h. soir. Mêmes constatations. Membranes intactes

6 h. soir. — Examen de M. Mouchotte et de Mlle Roze.

Palper : mêmes constatations.

Toucher : Dilatation : 5 francs. Membranes intactes. La poche des eaux bombe fortement au moment des contractions qui sont peu fréquentes. :

7 h. soir Rupture spontanée de la poche des eaux. Pendant la nuit, contractions peu fréquentes.

292. —— 9 heures matin. Même situation de la tête; dilatation : 5 francs. On arrive sur la racine du nez, l'œil antérieur, la lèvre supérieure à droite et en arrière. On n’atteint pas le menton.

Injections vaginales à 50° toutes les deux heures. Grand bain d’une heure.

5 h. soir. — La dilatation a progressé ; elle égale une petite paume de main.

L'orifice utérin est aminci.

Mêmes constatations au palper et au toucher.

La portion accessible de la sphère céphalique semble vouloir descendre dans l'excavation.

La saillie n’est pas disproportionnée avec les dimensions de l'aire du détroit supérieur.

23,— 5 h.30 matin. Dilatation d'une grande paume de main. Tête engagée. La fontanelle antérieure est accessible. A droite et à bout de doigt, l'index reconnaît la racine du nez.

7 h. matin. Dilatation complète.

9 h. matin. La tête est bien descendue dans l’excavation. La fontanelle antérieure occupe le centre de la filière pelvienne masquée en partie par une bosse séro-sanguine ; à droite et en arrière on trouve

la racine du nez.

10h. matin. — Examen de M. Pinard qui confirme l'exactitude de ces constatations.

Midi. — La tête n’a pas progressé.

La bosse séro-sanguine s’accuse.

La tête reste orientée comme antérieurement, c’est-à-dire que la fontanelle antérieure est au centre de l'excavation ou plutôt un peu en avant et à gauche. La racine du nez en arrière et à droite.

Bruits du cœur bons.

M. Pinard dit de faire une application de forceps et recommande de ramener la face en avant.

42 h. 45. M. Mouchotte fait une application de forceps (chloroforme).

L'application est faite comme pour une O. I. D. P., c’est-à-dire que la main gauche guide introduite la première imprime à la tête en présentation du front un mouvement de rotation tel que la racine du nez qui regardait la symphyse sacro-iliaque regarde maintenant l'extrémité droite du diamètre transverse de l'excavation ; introduction de la cuiller droite ; puis la cuiller gauche est introduite par le mouvement de spire de Solayrès, contournant l’occiput. Décroisement.

L'axe des cuillers coïncide avec le diamètre occipito-frontal, la concavité des cuillers regardant la face du fœtus.

Tractions lentes et soutenues, d’abord par en bas ; mais on se heurte bientôt à une résistance invincible et on a l'impression que la descente ne pourra être effectuée qu'après rotation.

Le mouvement de rotation est alors imprimé par la main au forceps. La racine du nez est ramenée en avant ; cette rotation s'effectue facilement et en même temps qu’elle s'exécute se fait la descente de la tête qui franchit en partie la vulve.

Les tractions par en bas amènent le nez, puis la lèvre supérieure au-dessous du pubis. La bouche du fœtus mord le bord supérieur de la symphyse,puis l’occiput se dégage à la commissure postérieure et lorsqu'il est sorti du bassin mou, la face s’abaisse et le menton se dégage. Le fœtus vivant pèse 4.000 grammes. Délivrance par tractions et expression combinées 40 minutes après l'accouchement.

AV

Diamètres :

OMR LS RTS Die 226,86 OR 13.0 DELSA DES NE 1.8 RAC 4 roma dt à SMLRS MORE En (0) SOON HAE LE C1t49

Placenta ?

Sortie le 13° jour de la mère et de l'enfant en bon état.

La mortalité maternelle et fœtale n’est pas très élevée dans les cas d'application de forceps, nous voyons que dans les 6 observations où l'enfant fut extrait nous n'avons que deux cas de mort du fœtus et pas de mortalité maternelle.

Mais nous verrons qu'un grand nombre d'observations, dans lesquelles l'accouchement se termina par une basiotripsie, relatent des applications de forceps aussi multiples qu'infructueuses. Nous en trouvons exactement 8. Et si nous les examinons nous nous rendons facilement compte que dans tous les cas l’application de forceps détermina la mort de l'enfant.

Quelle peut être la cause de cette mortalité fœtale considérable ? Elle est facile à mettre en lumière. Tous ces cas sont antérieurs à l’année 1892 ; on n’a alors qu’un moyen d’essayer de sauver un enfant qui souffre : tenter une application de forceps, quelle que soit la situation de la tête. Nous croyons pouvoir affirmer que dans aucun de ces cas l'engagement n’était effectué.

Rien d'étonnant alors que le forceps dérape et que l’accoucheur après de multiples et infructueuses tentatives ne constate la mort de l’enfant et soit obligé de terminer par une basiotripsie.

Faire une application de forceps sur une tête qui lutte contre

eue

le bassin osseux c’est, notré maître le professeur Pinard nous l’a souvent enseigné, courir au-devant d’un désastre. Depuis l'apparition de la symphyséotomie, jamais à la Clinique Baudelocque on n’a tenté d'appliquer le forceps sur une tête fœtale au-dessus du détroit supérieur.

Désormais, la symphyséotomie d’abord, l'opération césarienne ensuite permettent d'intervenir d'une façon plus efficace et moins meurtrière, dans ces cas de présentation définitive du front avec non-engagement de la tête, les seuls vraiment dystociques. Nous allons le voir dans le chapitre suivant.

$ 2. — La tête fœtale n'est pas éngagée.

Nous venons de voir la conduite à tenir dans les présentations du front lorsque la tête est engagée, et c’est la grande minorité des cas. Nous allons voir maintenant ce qu’il y a lieu de faire quand dans les mêmes présentations la tête est retenue au-dessus du détroit supérieur.

Cette tête peut occuper deux situations : être encore facilement mobilisable ou, ayant déjà subi un commencement d’engagement et des déformations plastiques déjà accentuées, être solidement fixée, enclavée dans le bassin osseux.

Que doit-on faire dans le premier cas? Si le rétrécissement du bassin n’est pas très accusé, si la tête fœtale ne déborde pas ou très peu l’aire du détroit supérieur, si tout par ailleurs est normal, 27 faut encore attendre. On ne doit pas enlever à la femme la moindre chance d'un accouchement spontané, si improbable soit-il; l'obstétrique nous réserve parfois des surprises heureuses.

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Si la tète reste élevée, si son mouvement de descente dans l'excavation se termine par l’enclavement, l’accoucheur aura le choix entre les deux interventions déjà citées, la symphyséotomie et l'opération césarienne.

Mais avant de discuter les indications respectives de ces deux interventions, nous voulons exposer en peu de mots la thérapeutique en usage avant 1894. |

Quand [a tête fœtale était mobile au-dessus du détroit supérieur, on tentait de transformer la présentation du front en face ou en sommet en essayant de défléchir ou de fléchir la tête. Nous pensons que s’il est possible d'effectuer ces mouvements de bascule, il est bien plus difficile de maintenir la nouvelle présentation. Le placenta que nous rencontrons sur le segment inférieur et le rétrécissement plus ou moins accusé du bassin empêchent l’engagement rapide et forcent la tête à reprendre sa position primitive. Notre maitre, M. Pinard, dans sa leçon clinique du 28 novembre 1908, nous dit qu'il a décrit naguère une manœuvre destinée à transformer la présentation de la face en une autre présentation plus eutocique et il ajoute : « Aujourd’hui n’y ayez jamais recours. »

La version podalique permet de modifier d’une façon certaine la présentation, mais en faisant courir aux parturientes de grands risques de rupture utérine, avec une mortalité fœtale très élevée.

Les 3 observations qui suivent nous donnent comme résultat :

Mortalité fœtale, 1.

Mortalité maternelle, {, par rupture utérine.

Chevalier