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Obs. 45 (Résumée in communication WALLICH, Soc. 0.GP> séance du 46 janvier 1902).

Alvas.…, Ipare, Diamètre P.S.P. de 10.5. Présentation du front. Procidence du cordon et d'un bras. Version pelvienne par M. Potocki. Enfant vivant du poids de 3.980 grammes. Durée du travail 9 heures. Mère et enfant sortis en bon état.

Obs. 16 (Résumée in communication WaALLIc).

Lev... Illpare, deux premiers accouchements normaux. Présentation du front. Bassin non mesuré. Tentatives manuelles de flexion. Procidence d’un bras et du cordon. Version pelvienne et extraction

d'un enfant pesant 2.800 grammes. Mort quelques instants après sa naissance.

Mère sortie vivante.

Obs. 17 (865 de 1895). — Présentation du front. — Tentatives infructueuses de déflexion de la tête. — Version pelvienne par

M.Wallich.— Rupture incomplète du segment inférieur.— Mort.

H. P..., IVpare, 27 ans. Trois premiers accouchements à terme, normaux. Dernières règles, 16 août. La femme ayant ressenti les premières contractions utérines douloureuses le 26 mai à 8 heures du soir, entre à la salle de travail le même jour à 44 h. 55.

La hauteur utérine est de 38 centimètres, la tête est élevée audessus du détroit supérieur, la dilatation est de 50 centimes, les membranes intactes. Bruits du cœur bons.

27 mai. — 5 h. 10 matin. La dilatation est complète, les membranes sont rompues artificiellement, mais la tête mal fléchie reste élevée, les bords de l'orifice reviennent sur eux-mêmes.

10 heures matin. Même état. On constate au toucher que le front occupe le centre de l’excavation. A droite on atteint le nez et les yeux. La tête ne descend pas.

4 h. 30 soir. La tête restant dans la même situation, M. Pinard

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conseille de tenter la flexion manuelle de la tête, et si on ne réussit pas, de pratiquer la version interne.

5 heures. M. Wallich tente de fléchir la tète sans pouvoir y réussir. Après avoir essayé de pratiquer la version, il constate que la tête est moins défléchie. Les bruits du cœur fœtal sont bons, il décide d'attendre.

6 h. 30. La tête a repris sa position primitive, M. Wallich fait une nouvelle tentative de version. Le pied droit est amené à la vulve, mais comme la première fois l’évolution du fœtus ne peut se faire. On pose un lac sur le pied qui est maintenu, pendant qu’on essaye de refouler avec la main introduite dans les parties génitales la tête fœtale. Grande résistance qui est brusquement vaincue, le fœtus évolue facilement et l'extraction se fait sans difficulté. L'enfant né en état de mort apparente est ranimé après désobstruction des voies respiratoires ; il pèse 3.900 grammes et présente les diamètres céphaliques suivants.

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Délivrance artificielle. Les membrane mesurent 32/19.

Le pouls de la femme est élevé, oscillant de 120-130. Au toucher on constate une solution de continuité entre les attaches antérieures du vagin à l’utérus. La femme meurt le huitième jour.

Nous avons vu que dans le chapitre précédent le non-engagement de la tête devait être considéré comme une contre-indication formelle à l'emploi du forceps. Nous avons vu qu'une pareille intervention ne doit jamais être tentée dans de semblables circonstances.

Les tentatives répétées d'application de forceps finissent par tuer le fœtus, La mortalité fœtale est considérable. On s’en rendra compte au chapitre Basiotripsie,

En résumé toutes ces interventions ne donnent pas de résultat appréciable (tentatives de flexion ou de déflexion) ou entrainent une mortalité fœtale ou maternelle considérable (version forceps).

La symphyséotomie préconisée par notre maitre dans les présentations définitives du front a rendu beaucoup moins sombre le pronostic des présentations du front, surtout au point de vue de la mortalité fœtale.

Tandis qu'en effet la réduction de la tête fœtale était nécessaire pour l'extraction de l'enfant soit par une version podalique soit à l'aide du forceps, la symphyséotomie permet de réaliser un agrandissement assez considérable pour permettre à la tête de descendre dans l’excavation sans avoir à lutter contre le détroit supérieur.

Nous savons, en effet, non seulement que chaque centimètre d’écartement du pubis correspond à un égal agrandissement du diamètre transversal du bassin, mais que le diamètre antéro-postérieur bénéficie d’une augmentation dans la proportion d'environ 2 millimètres par centimètre d’écartement. De plus, la tête fœtale peut utiliser l’espace libre béant entre les deux extrémités des branches pubiennes pour descendre dans l’excavation. L'observation 19 nous permet de voir que cet espace libre inter-pubien ne doit pas être considéré comme négligeable. Dans cette observation en effet, il s'était développé à ce niveau des adhérences cicatricielles après une première symphyséotomie qui limitèrent à # cent. 1/2 l’écartement du pubis. La tête fœtale ne put être engagée avec le forceps, ne put être extraite après une version podalique qu’en employant des manœuvres de force.

Le diamètre antéro-postérieur n’était pas suffisant et si

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l’espace libre n'avait pas été comblé par du tissu cicatriciel, nous pensons que la tête fœtale se fût engagée d'elle-même ou püt facilement être extraite par une application de forceps.

Cette opération présentant de si grands avantages semble être l'intervention de choix dans les présentations du front non engagées, puisque nous avons vu que le défaut d'engagement reconnait pour cause dans presque tous les cas un léger rétrécissement du bassin. Un écartement peu considérable des branches pubiennes permettra facilement la descente de la tête.

Nous voyons en effet que cette intervention fut pratiquée un grand nombre de fois dans ces conditions, 8 fois sur 35 cas observés à la Clinique Baudelocque.

Dans tous ces cas l'agrandissement du bassin fut suffisant pour permettre à la tête de s'engager spontanément, deux fois.

Ou d'être facilement extraite par une application de forceps, cinq fois.

Dans un seul cas, nous venons de le citer, après une tentative d'application de forceps, une version podalique et la manœuvre de Champetier de Ribes furent nécessaires pour extraire l'enfant.

Les résultats de l'apparition de cette intervention se traduisent clairement par une diminution assez considérable du taux de la mortalité maternelle et surtout de la mortalité fœtale.

Avant 1894, nous voyons dans 10 cas de présentation du front les résultats suivants :

Pour les mères, 1 mort, soit 10 0/0.

Pour les enfants, 6 morts, soit 60 0/0, et une fois l’accou-

chement fut spontané.