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d'urine et elle dut être opérée à l'hôpital Lariboisière, trois mois en: viron après son accouchement, par le D' Hartmann.
Suites normales sauf deux élévations à 38° le soir du troisième Jour et le matin du quatrième, avec 120 et 116 au pouls, 38 le matin du cinquième jour et 412 au pouls.
… Le 7 février,on enlève les fils. Le 16 la femme se lève et sort le 21.
L'enfant présente un enfoncement du pariétal gauche et une bosse séro-sanguine sur la région frontale. Il meart le 2 février à 5 heures du matin.
Son poids était de 3.220 grammes, sa longueur de 49 centimètres.
OM nn BED: 4e out CR nc 4 At :7 BITUME LP ARE SU UT RE L SMBA eh ALES RE 0. N. 41.3 CAR rues
Placenta, 460. Membranes, 31/2 complètes.
Obs. 23 (1959 de 1901). — Bassin rétréci. — Diamètre promontosous-pubien 10.2. — Présentation du front. -— Symphyséotomie par M. Wallich. — Enfant vivant de 2.950 grammes.
La nommée G..., âgée de 37 ans, ménagère, [pare, entre à la Clinique Baudelocque le 5 novembre 1901 à 9 heures du matin. Cette femme a marché à 1 an, puis a cessé de marcher jusqu’à 4 ans. Fièvre typhoïde dans l'enfance.
Premier accouchement le 20 juillet 1899, à terme, à la Clinique Baudelocque. Sommet spontané, fille, nourrie au sein maternel, morte à vingt-deux mois de rougeole (obs. 1395 de 1899). Ses dernières règles ont eu lieu au mois de février ; la hauteur de l’utérus est de 35 centimètres.
Cette femme est petite, elle mesure 1 m. 40. Le bassin est rétréci et mesure 10.2 dans le diamètre promonto-sous-pubien.
Elle arrive à la salle de travail le 6 novembre à 11 h. 15 du soir, avec une dilatation comme 1 franc.
Pendant toute la journée du 7, quatre ou cinq contractions de
8 heures du matin à 8 heures du soir. À ce moment, dilatation de Chevalier 5
9 francs. Poche des eaux volumineuse ; enfant vivant, se présentant par l'extrémité céphalique en DT. |
Dans la nuit du 7 au 8 novembre, contractions toutes les demiheures, dilatation entre 2 et 5 francs. Orifice épais.
Le 8 novembre. — À 7 heures du matin, contractions tous les quarts d'heure, orifice épais. Bruits du cœur normaux. Pouls 76, température 37°2.
À 2 heures du soir, rupture spontanée de la poche des eaux, dilatation stationnaire, les contractions deviennent assez énergiques. À 6 heures du soir, Mile Roze constate que la dilatation est presque complète ; la tête, élevée et défléchie, présente un chevauchement considérable.
A 8h 1/4 du soir, les contractions sont assez fréquentes et énergiques, la femme est fatiguée.
Au palper, on constate que le fœtus est en présentation de l'extrémité céphalique et les doigts explorant la tête sont arrêtés par une saillie occipitale très nette à droite, mais moins accentuée que la saillie située à gauche. Le dos est à droite, séparé de l’occiput par une dépression. La tête ne surplombe pas du tout le pubis.
On entend les bruits du cœur à droite, ils ont leur rythme normal.
Au toucher, on trouve le col dilaté comme une petite paume de main ; les lèvres, amincies au niveau de l’orifice, présentent à la périphérie une certaine épaisseur mais sont parfaitement souples et permettent d'espérer une facile dilatation.
Les membranes sont rompues, et l’on arrive directement sur la tête.
Celle-ci présente une bosse séro-sanguine très accentuée, mais qui permet malgré cela d'arriver sur la suture sagittale transversalement dirigée, et assez rapprochée du pubis ; la tête est donc inclinée sur son pariétal postérieur, Cette sulure sagittale ne présente aucun chevauchement des pariélaux. Elle est sentie très nettement à droite avant d’être recouverte par la bosse séro-sanguine.
Au niveau de cette bosse on sent, à travers les tissus infiltrés, la fontanelle antérieure, et l’on délimite très nettement le losange qui marque ses limites et qui forme en somme le centre de la présenta -
tion. La suture qui sépare les frontaux se continue à gauche dans la profondeur.
La suture fronto-pariétale, accessible en arrière au niveau et en dehors de la bosse séro-sanguine, présente au contraire un chevauchement très accentué. La tête non engagée est solidement fixée dans l'attitude sus-indiquée, obturant suffisamment l'utérus pour avoir permis au liquide d'y être encore contenu en quantité très notable, malgré la rupture des membranes qui s'était produite spontanément à 2 heures du soir.
L'examen du bassin permet de constater que la face antérieure du sacrum est accessible ainsi que le promontoire. La tête et la bosse séro-sanguine gênent pour faire une mensuration à ce moment.
Il s’agit donc d’une tête enclavée en présentation du front au niveau du détroit supérieur dans un bassin rétréci (P. s. p., 10, 2). Je décide la symphyséotomie.
La femme est anesthésiée et l'opération commencée à 9 heures'ne présente aucune particularité.
L'écartement est porté à 58 millimètres. À 9 h. 10, application de forceps en D. T. À 9 h. 15, extraction d’un enfant vivant qui se met bientôt à crier. Délivrance artificielle. Deux points de sutures profondes au fil d'argent comprenant la peau et tous les tissus présymphysiens. Sutures superficielles. Drainage à la partie inférieure de la plaie avec une mèche de gaze stérilisée.
L'application de forceps a été pratiquée dans l'excavation où la tête a pénétré par suite de l'agrandissement du bassin: la branche droite en arrière, la branche gauche en avant, sur les régions pariétomalaires, la courbure pelvienne dirigée à droite.
La rotation s'est faite avec la plus grande facilité. A partir de ce moment, des aides ont appuyé solidement sur les trochanters, suivant la pratique indiquée par Varnier, pendant l'extraction à travers le bassin mou et la vulve. Le front apparaît le premier et le dégagement s’opère ayant un point sous-nasal comme centre.
Suites de couches physiologiques. Un seul incident à noter: eschare au sacrum. On retire les fils le 148 novembre, La femme se lève le 29 novembre.
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L'enfant, un garçon, pèse 2.950 grammes et mesure 44 centimètres. Le placenta est de 420 grammes ; les membranes sont déchirées, mais paraissent complètes.
Mesures prises immédiatement (les chiffres en italiques indiquent les mesures prises le lendemain) le 9 novembre à 10 heures du ma-
tin.
OM PME ,2) 12 BIPH4 5 ob: me82e OPEN OL 0/22 BlEmésss ere Ala7 27 SOD MU ON 1153 SMB ae: te 10. Tags SORA LS M1 155 Cire Ru A3 420
L'enfant pèse 3,750 grammes le 10 décembre.
Premier accouchement en 1899. Entrée le 20 juillet à 3 heures du soir.
Dilatation de 1 franc. Dilatation complète à 4 h. 45 du soir. Rupture précoce spontanée des membranes à 2 h. 1/2. Expulsion à 5 h. 5, OP. Délivrance naturelle. Enfant, fille, 3.230 grammes.Longueur 50. Diamètres de la tête.
OMAN UE 412.5 Bilal DM Tr LA 27 BILe SO enr SOB mt ro 10 SMB. ei M ee SO MPUteEà U0,6
Obs. 24 (420 de 1906). — Présentation du front. Symphyséotomie par M. Sauvage.
G. E..., 28 ans. Ilpare.
4 accouchement. Sommet spontané à terme. Durée du travail, 19 heures. Enfant vivant, 3.650 grammes.
Grossesse actuelle. Dernières règles, 24-28 mai.
Début du travail, 6 mars à minuit. Entrée à la salle de travail, 6 mars à 2 heures matin.
Examen à l’entrée : Hauteur de l'utérus : 36 centimètres. Présentation de l'extrémité céphalique, tête mobile, dos à gauche, orifice dilaté comme 5 francs, membranes intactes. Promontoire accessible.
Bruits du cœur bons.
(ff)
2h. 15 matin. Rupture précoce spontanée des membranes. Liquide amniotique verdâtre. Bruits du cœur réguliers à 130.
8 heures matin. Orifice dilaté comme une petite paume de main.
10 heures matin. M. Pinard pratique le palper mensurateur, la tête passera peut-être mais à frottement.
Pendant l'après-midi les contractions utérines sont énergiques.
2h. 30 soir. — La tête reste élevée et est mal fléchie.
6 h. 30. La tête est toujours aussi élevée malgré l'énergie des contractions. L’orifice est dilaté comme une grande paume de main.
9 heures soir. M. Sauvage constate par le palper que la partie la plus saillante de la tête se trouve du même côté que le dos, et en est séparée par un coup de hache. Toucher : bosse séro-sanguine volumineuse, on compte quatre sutures qui semblent se couper à angle droit. Pas de fontanelle accessible. M. Sauvage pratique le toucher manuel afin de se mieux rendre compte des rapports de la tête avec le bassin. Il s’agit bien d’une présentation du front. La tête est difficilement mobilisable et non engagée.
Après avoir vérifié que le rythme des bruits du cœur n’est pas troublé, M. Sauvage prévient M. Pinard qui décide de pratiquer la symphyséotomie. Pendant les préparatifs le ventre prend l'aspect dit à deux étages malgré l’état de vacuité de la vessie.
Minuit 15. — M. Sauvage aidé de M. Mouchotte pratique la symphyséotomie. L'écartement des pubis est porté à 6 centimètres. Extraction par le forceps d’un enfant de 3.300 grammes.
Diamètres : OM : 12. 7 ; OF : 41. 3 ; SOB : 10; SOF : 11; BIP:93; BIT : 8. 4; SMB: 11. 1.
De la racine du nez au bregma: 7 centimètres, Circonférences : 32/34.
Délivrance artificielle. Membranes déchirées, mensuration impossible. Poids du placenta : 530 grammes.
Suites de couches : Les 7 premiers jours la température oscille entre 37° et 39°4. Le pouls varie entre 104 et 128. Puis température normale.
La mère et l’enfant sortent en bon état le 14 avril.
En 1908, le 23 mai, la femme vient expulser spontanément un
2e ANT ue
enfant qui s'est présenté par le sommet, au 9° mois, et qui pèse 2.830 grammes avec un BIP de8. 2 et OM. de 12.5, vivant. Résultat post-opératoire: Etat parfait: aucun trouble de la marche, aucun trouble urinaire.
Actuellement il existe un écartement permanent d'environ Î centimètre entre les deux pubis.
Les résultats obtenus démontrent clairement que les enfants surtout ont bénéficié de la sÿmphyséotomie. Avant son apparition l’accouchement se produisait aux dépens du fœtus, l’accoucheur réservait 26 chances sur 100 de vie à l’enfant pour sauver la vie de la mère, encore n’y arrivait-il pas toujours (mortalité maternelle, 11 0/0).
La symphyséotomie a heureusement modifié cet état de choses sans augmenter la mortalité maternelle (observ. des symphyséotomies). Mais 18 0/0 des enfants succombaient encore pendant le travail ou quelques jours après leur naissance et la cause de leur décès est presque toujours la même.
La symphyséotomie permet d'agrandir le bassin ; mais que consécutivement à la symphyséotomie l'accouchement soit spontané ou qu’une application de forceps soit nécessaire, l'enfant sortira par les voies génitales et nous savons que la première des conditions dans ce cas est que la dilatation soit complète. On ne s'exposera jamais en eflet à produire des lésions de l’orifice où même une rupture utérine par une application prématurée de forceps. Mais que d’aléa dans l'attente de cette dilatation complète !
Dans les présentations du front le travail est toujours très long. La dilatation de l'orifice ne peut se faire rapidement que quand la poche des eaux est intacte. Nous avons vu que dans
le plus grand nombre des cas, le placenta est inséré sur le
LPS.
segment inférieur, et dans de telles conditions la rupture prématurée ou précoce des membranes est toujours à craindre. Celles-ci rompues, c’est la tête fœtale elle-même ou plutôt une bosse séro-sanguine volumineuse développée à {son point le plus déclive qui complétera la dilatation, et nous savons avec quelle lenteur.
On a bien essayé de pratiquer la section du pubis avant la dilatation complète pour permettre à la tête de descendre dans l’excavation afin que son action soit plus rapide, cette manière de procéder a été abandonnée. Sait-on jamais en effet au bout de combien de temps la dilatation sera complète ! Les contractions utérines peuvent s'espacer et la femme court les dangers d'une infection de la plaie symphysienne.
Les procédés de dilatation instrumentale ou digitale de l’orifice utérin exposent, notre maître nous l’a souvent répété, à des lésions de l’orifice utérin, surtout dans les cas où se produisent des phénomènes d'infiltration qui enlèvent à ce dernier toute son élasticité et toute sa souplesse.
L'introduction d’un ballon de Champetier dans les cas où elle serait possible, si la tête n'est pas enclavée, ferait courir à la femme les risques d’une rupture utérine, l'utérus étant vide de liquide amniotique ou déjà infiltré dans son segment inférieur.
Pendant toute cette période si angoissante de dilatation, l’accoucheur désarmé peut s'attendre à voir succomber l'enfant, la mère elle-même peut être victime d'une rupture utérine. Et quand enfin la dilatation étant complète, l'opération peut être pratiquée, l'enfant encore vivant présente souvent des
traumatismes crâniens, enfoncement des os du crâne ou pla-
