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ques de sphacèle qui le font mourir peu de jours après sa naissance {V. obs. 21 et 22).

Dans les observations que nous rapportons nous voyons en effet que dans tous les cas la mort de l'enfant survenue pendant le travail ou après la naissance survient parce que l'intervention opératoire n’a pu être assez rapidement pratiquée.

D'autres accidents moins graves peuvent survenir, provenant des lésions des parties molles pendant l’écartement ou l'extraction de l’enfant. Les primipares dont les parties molles naturellement étroites n’ont pu bénéficier du relâchement que cause toujours un accouchement antérieur ; et comme l'a dit le professeur Pinard à la séance de juin 1908 de la Société d'obstétrique, de gynécologie et de pædiatrie : « Dans le cours de l'extraction de la tête dans la symphyséotomie, il y a à exécuter un mouvement de rotation qui est difficile, c'est à ce moment que peut se produire la déchirure de la paroi antérieure du vagin et même de la vessie. »

Dans une de nos observations est relatée une déchirure intéressant le sphincter uréthral ; la femme présentant de l'incontinence d'urine fut opérée 3 mois après son accouchement par M. Hartmann à Lariboisière.

Certes l'apparition de la symphyséotomie a fait réaliser un grand progrès à la thérapeutique des présentations du front, mais elle n'est pas dans tous les cas l'opération idéale. Une intervention pouvant être pratiquée extemporanément, quel que soit le degré de la dilatation, au premier signe de souffrance du fœtus, permettra à l’accoucheur de sauver la vie de l'enfant sans peut-être faire courir de plus grands risques à la mère. L'opération césarienne remplit ces indications, et trois fois déjà dans l’année 1908 cette intervention fut pratiquée sur

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les indications du professeur Pinard dans trois cas de présentation du front. Les indications opératoires furent basées par notre maitre sur les constatations de la tendance à l’enclavement de la tête, de l’æœdème de l'orifice remontant sur le segment inférieur, de l’étroitesse du bassin et la dilatation incomplète.

Dans les trois cas les trois enfants sont sortis vivants de la Clinique.

Les trois femmes ont échappé à la rupture utérine que pouvait faire craindre l’æœdème du segment inférieur, et les enfants à une mort certaine. Une des femmes succomba à l’infection. Cette femme était arrivée à la Clinique en plein travail sans soins préalables. Les conditions dans lesquelles la césarienne doit être conservatrice ou mulilatrice sont encore mal déterminées. L'avenir imposera peut-être dans les circonstances semblables l'opération moins grave imaginée par Porro.

La thérapeutique des présentations persistantes du front a donc évolué depuis l'apparition de la symphyséotomie et nous sommes loin déjà des idées de Gravier qui propose dans sa thèse de 1892 de pratiquer la symphyséotomie d'emblée comme intervention de choix dans les présentations définitives du front.

En résumé, nous pensons que dans les présentations du front quand la tête n’est pas engagée, l'accoucheur, si le toucher n’a pas indiqué un rétrécissement accusé du bassin et si le palper mensurateur ne montre pas une disproportion marquée entre le volume de la tête fœtale et l’aire du détroit supérieur, doit s'abstenir au début du travail de toute intervention pour que la femme puisse bénéficier d'un accouche-

ment spontané.

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Si la tête ne s'engage pas et si aucune complication ne survient pendant la période de dilatation, l'intervention de choix sera la symphyséotomie maternelle ou fœtale chez une multi- ‘pare.

Siles mêmes conditions de non-engagement et du défaut de progression de la tête fœtale existent, l'opération césarienne sera substituée à la symphyséotomie:

1° Chez une primipare, pour éviter les lésions des parties molles pendant l'écartement du pubis ou la rotation de la tête extraite au forceps ; |

20 Chez toute femme qui présentera au cours du travail de l’ædème des bords de l’orifice utérin et du segment inférieur, comme traitement prophylactique de la rupture utérine.

Enfin la césarienne sera pratiquée chez toute femme, primipare ou multipare, chaque fois qu’au cours de « l'angoissante période de dilatation » la vie du fœtus sera menacée (souffrance ; procidence du cordon).

Nous ne pouvons que suivre notre maitre, le Professeur Pinard,dans la voie nouvelle qu’il vient de nous tracer, en disant : «M. Wallich nous a montré qu'en pratiquant la symphyséotomie la mortalité fœtale était encore de 28 0/0. J'espère faire mieux, et pour cela je pratique sans hésitation l'opération césarienne » et « Excepté chez une multipare je donne la préférence à l'opération césarienne ». De plus en plus je substitue l'opération césarienne à la symphyséotomie (Communication orale à la Société d'obstétrique, gynécologie et pædiatrie, séance du 15 juin 1908).

Obs. 235 (324 de 1908). — Présentation du front avec tendance à l'enclavement, chez une primipare ayant le promontoire accessible. — Opération césarienne conservatrice par M. Mouchotte, — Mère et enfants vivants.

La femme L..., primipare de 25 ans, vient le 7 février 4908 à la consultation des femmes enceintes de la Clinique Baudelocque.

On constate chez elle qu’il n’y a pas d’accommodation pelvienne et que le bassin est étroit (promontoire accessible). Pour ce double motif, elle est admise le même jour au dortoir de la Clinique.

Ses parents, encore vivants, ont eu 13 enfants dont 7 sont morts en bas-âge et 6 sont vivants. Elle-même, élevée au biberon par une nourrice inconnue, a marché à 18 mois. Elle a été réglée à 13 ans, régulièrement, avee une durée de 4 jours. Elle s’est toujours bien portée.

Ses dernières règles datent du 20 au 25 mai 1907. Elle est donc dans son 9° mois, à son entrée dans le service. L'examen du D” Lacasse, chef de clinique adjoint, montre qu'il s'agit d’une présentation de l'extrémité céphalique, dos à gauche et que l'obstacle à l’engagement est l’étroitesse du bassin. Au palper mensurateur, il constate que la tête ne déborde pas au-dessus de l'aire du détroit supérieur.

L'examen général ne révèle rien de particulier. Les urines ne contiennent pas d’albumine.

Le travail commence le 20 février 1908 à 1 heure du soir. L’extrémité céphalique est toujours mobile au-dessus du détroit supérieur ; l'enfant est vivant. Les contractions utérines, douloureuses, sont peu fréquentes et restent espacées pendant toute la nuit du 20 au 21.

Le 21 février, à 8 heures du matin, les contractions devieunent régulières, rapprochées et énergiques. La dilatation est alors de 5 francs et la sage-femme de garde croit trouver, dans la poche des eaux, à côté de la tête, en avant et à droite,une inain en procubitus. Mile Roze, sage-femme en chef, est prévenue, et pratique Pexploration manuelle, la femme étant placée dans la position obstétricale.

La partie accessible de la présentation, haut située et explorée à

travers la poche des eaux, lui permet de reconnaître qu'il n’y a pas de procubitus de la main, que la tête est en voie de déflexion et paraît devoir se présenter par la face, ainsi qu'il résulte de l'exploration successive : des narines orientées à droite et en arrière, des globes oculaires et du front.

À 9 h. 30, le D° Mouchotte constate par le palper, à gauche et en avant, un pôle fœtal dur et résistant, saillant et situé du même côté que le plan résistant dont il est séparé par un sillon. Les bruits du cœur sont entendus faiblement à gauche, avec intensité à droite et très en arrière, au niveau de l’ombilic.

Au toucher, l’orifice est dilaté comme 5 francs ; ses bords sont très minces. La poche est continuellement tendue, car les contractions utérines sont subintrantes. Pour la respecter, on se dispense d'explorer, au toucher, la présentation.

À 10 heures du matin, M. Pinard fait les mêmes constatations. Le palper mensurateur lui montre qu'il n’y a pas disproportion notable entre le volume de la tête et les dimensions du bassin.

Au toucher : promontoire et face antérieure du sacrum accessibles. L’attitude de la tête, l’étroitesse du bassin font faire des réserves à M. Pinard sur le mode de terminaison de l'accouchement. Mais, comme la femme est primipare, qu'il n'y a pas de disproportion accusée entre le volume de la tête et les dimensions du bassin, que les contractions sont bonnes, que l'enfant ne souffre pas, il conseille d’attendre.

De 10 heures du matin à 2 h. 15 du soir, même état. Les contractions utérines sont énergiques, répétées. mais la dilatation reste stationnaire (5 fr.). L'orifice commence à s’œdématier en avant. La tête est toujours au niveau du détroit supérieur,dans une situation intermédiaire à la flexion et à la déflexion. M. Pinard qui fait ces constatations, à 2 h. 15, conseille de rompre la poche des eaux, dans deux heures si la dilatation n’a pas progressé. Puis, si un incident se produisait avant la dilatation complète, ou si le rythme des pulsations fœtales se modifiait,on interviendrait par la voie haute.

À 4 h. 45 : même dilatation, même situation de la tête. La poche des eaux est rompue artificiellement : 11 s'écoule du liquide amnioti-

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que opalescent.Les contractions demeurent énergiques et régulières.

À T heures du soir, Mille Roze et le D' Mouchotte examinent la femme: l’orifice utérin est revenu sur lui-même ; il est dilaté comme 2 francs ; il est ædématié et l'ædème remonte déjà sur le segment inférieur.

En outre, la tête, fixée dans l’aire du détroit supérieur, présente les particularités suivantes : à droite et en arrière,on trouve la lèvre supérieure et le nez ; le menton n’est pas accessible. Au milieu du bassin, on trouve les arcades sourcilières (surtout la postérieure, c'est-à-dire la gauche), et les globes oculaires (surtout le gauche). A gauche et en avant on trouve le front qui a pénétré dans la partie antérieure et gauche du bassin, mais seulement dans la por. tion haute de l’excavation, jusqu’au niveau de la partie inférieure de la fontanelle antérieure. On ne sent de cette fontanelle qu'une petite étendue. Il ne peut s'agir d'une présentation de la face ; d’autre part, ce n’est pas une présentation nette du front,

À 7 h. 30 du soir, M. Pinard est mis au courant de la situation. Etant donné la tendance à l’enclavement de la tête, le retrait de l'orifice œdématié, l’étroitesse du bassin, M. Pinard donne l'ordre de pratiquer une opération césarienne conservatrice.

Opération césarienne conservatrice. — L'opération est pratiquée le 21 février 4908, à 9 heures du soir, par le D' Mouchotte assisté du D' Cazeaux. En voici les temps principaux : laparotomie, extériorisation et incision habituelle de l'utérus, Le placenta incisé en avant est décollé avec le doigt.

Extraction du fœtus au-dessus du placenta, puis du placenta et des membranes. Une mèche de gaze stérilisée est introduite par l'utérus dans le vagin.

Après injection, sous la peau du bras, d’un demi-centimètre cube d'ergotine, suture en masse de la paroi utérine à l’aide de 8 catguts n° 2 ; puis surjet au catgut n° À du plan musculo-séreux. Le péritoine du segment inférieur est légèrement soulevé par l’ædème. Mise en place d'un drain abdominal n° 40 et suture de la paroi en deux plans.

Immédiatement après l'opération, dont la durée a été de 32 minu-

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tes, on retire parle vagin la mèche utérine et vaginale eton fait une petite injection avec de l’eau bouillie.

L'enfant extrait est une fille pesant 3 kilogrammes, présentant les déformations caractéristiques suivantes : sur le front, dans la région intersourcilière surtout, une bosse d'œdème qui disparaît, à vue d'œil, dans les instants qui suivent l'extraction ; au-dessus des frontaux, au niveau de la fontanelle antérieure, un sillon très accusé déterminé par l’enclavement dans l’aire du détroit supérieur et limité au-dessus par la saillie très prononcée des pariétaux.

Voici les diamètres de la tête :

CNP RENE PRES BTP RER OR SUP AROUND BIFS 5440 SUOMI SOBMELAAEEL IN, OS SMBGTSIAIL AN OIMAS SORA UE 40.6 Circonfiu: 2lisge140t81/34

Le placenta, de forme irrégulière et présentant un cotylédon supplé: mentaire pèse 480 grammes. Les membranes sont déchirées et paraissent complètes, mais la mensuration est impossible.

Suites. Ges suites ont été tout à fait bounes. Pendant 48 heures la température oscille entre 375 et 37°6, pour tomber ensuite définitivement à 37° et au-dessous ; le pouls, d'abord oscillant entre 104 et 120, descend pour se maintenir aux environs de 80. Selles et mictions normales. Le drain abdominal n° 40 est remplacé le 93 février par un drain n° 30 etle 24 par un drain n° 25. Suppression du drain le 26. Ablation des fils profonds le 29 février et des fils superficiels le 2 mars. La femme se lève le 13 mars et sort sur sa demande, en bon état, le 19 mars.

À part un ictère, survenu les premiers jours après la naissance, l’enfant élevé au sein maternel s’est développé d'une façon régulière, A la sortie son poids était de 3 k, 250.

Obs. 26 (1309 de 1908). — Présentation persistante du front avec tendance à l’enclavement. — Opération césarienne conservatrice par M. Mouchotte.

M. E..., 25 ans, infirmière, secondipare, entre au dortoir de la Clinique Baudelocque le 2 juin 1908.

Nourrie au sein et au lait cru, ayant marché, dit elle, à 10 mois, réglée à 13 ans et toujours régulièrement, de santé bonne, M. E.…. devient enceinte une première fois en 1906 et accouche en avril 1907 d'un garçon qui, extrait par le forceps, meurt trois jours après la naissance.

Cinq mois après cet accouchement M. E... commence une 2 gros-

sesse, la grossesse actuelle. Elle à ses dernières règles du 17 au 21 septembre.

A l'entrée au dortoir elle est examinée par le D' Lacasse qui constate quelques stigmates de rachitisme (parenthèse fémorale ; incurvation des tibias ; chapelet costal), diagnostique une présentation de l'extrémité céphalique et atteint le promontoire au toucher. Deux jours après, le fœtus mobile s'est déplacé et se présente par le siège.