L'ENFANT EST VIVANT
Il convient de distinguer dans ce chapitre de la thérapeutique des présentations persistantes du front lorsque l'enfant est vivant :
a) les cas où la tête fœtale est engagée,
b) les cas où elle est au-dessus du détroit supérieur.
Ces deux situations si différentes de la tête répondent en effet, si l'expulsion du produit de conception n’est pas spontanée, à des modes d'intervention absolument distincts. Mais avant d'étudier la ligne de conduite à suivre dans ces différents cas, nous ferons une remarque d’une importance capitale.
Il faut avant tout avoir la certitude absolue que l'engagement est réellement effectué et ne pas se fier aux apparences.
Nous savons qu'une bosse séro-sanguine volumineuse se développe, dans les présentations que nous étudions, sur la région frontale. Cette bosse quelquefois énorme peut remplir complètement l’excavation et apparaître même à la vulve alors
que la tête n’est nullement engagée. Le toucher digital permettra de se rendre compte que l'excavation est remplie par une partie fœtale volumineuse. On ne doit point trop se fier à ces renseignements fournis par le toucher ou même par la vue. Le palper abdominal peut être rendu difficile ou impossible par des contractions utérines subintrantes, et même, quand il est possible, une attitude particulière de la tête peut faire croire à un engagement qui n'existe pas. Nous en voyons la
preuve dans l'observation suivante.
Obs. 1. — 7'éte défléchie. — Présentation du front. — Période d'expulsion : douze heures. — Bassin légèrement vicié 40,9). — Symphyséotomie par M. Wallich. — Enfant vivant pesant 3.590 grammes (N° 295 de 1894).
Femme Jol..., 19 ans, blanchisseuse, primipare, entre à la Clinique Baudelocque le 2 janvier 1894, ayant eu ses dernières règles vers ie 40 mai. Cette femme ignore à quel âge elle a commencé à marcher,et ne signale dans ses antécédents qu'un rhumatisme articulaire aigu en 1889. On constate un léger souffle systolique à la pointe.
Le squelette paraît normal, mais le promontoire est accessible à 10.9. Le fœtus est vivant, non engagé, se présente par l’extrémité céphalique GT.
Elle perd de l'eau le 7 janvier dans la nuit. On constate par le toucher une masse remplissant la moitié droite du bassin.
Cette femme est conduite à la salle de travail le 20 février, vers 10 heures du matin, et la dilatation n’est complète que le 24 février à 4 heures du matin.
Au moment de la visite, la femme pousse énergiquement, et.chaque contraction paraît agir sur le périnée postérieur ; si l'on écarte les lèvres, on peut voir les cheveux. M. Pinard prescrit de faire une application de forceps.
A midi 30, la femme étant anesthésiée, je pratique le toucher
où —
manuel et je trouve une bosse séro-sanguine très développée; la tête très élevée, mal fléchie, l'oreille postérieure au-dessus du promontoire ; une. tentative de flexion de la tête n’est suivie d'aucun résultat.
L'attitude de la tête, dans un état intermédiaire à la flexion et à l'extension, explique le peu de saillie fourni par le front au palper, ce qui donne par ce moyen d’exploration une apparence d’engagement.
Au toucher, la bosse séro-sanguine remplit tellement le vagin, que M. Pinard, qui pratique à 4 h. 10 un nouvel examen digital, conseille à nouveau une application de forceps. La femme est de nouveau anesthésiée, et au toucher manuel la tête est trouvée tellement élevée que M. Pinard, instruit de cette circonstance, demande à M. Varnier de voir cette femme et de partager avec moi l'initiative de la conduite à tenir.
A 3 heures, par le toucher manuel, M. Varnier constate que l'oreille est à 5 centimètres au-dessus du promontoire, la suture sagittale à 76 millimètres du bord inférieur de la symphyse, le nez au niveau de l’entrée du bassin. Il s’agit d’une variété frontale persistante, en inclinaison de Nœgelé. La symphyséotomie est décidée.
Je commence la section de la symphyse à 3 h. 7; l’écartement est porté à 5 centimètres. À 3 h. 30 application de forceps en droite. Les tractions sont lentes et soutenues ; il y a une grande résistance des parties molles.
L’extraction n’est terminée qu’à 3 h. 48, soit 18 minutes après l'introduction des branches.
L'enfant, une fille de 3.590 grammes, est vivant et présente une tête avec les déformations caractéristiques de la présentation du front.
La prise, quoique solide, n’a pas été régulière ; l'extrémité des cuillers a porté en arrière des oreilles,
On pratique la délivrance artificielle et la suture de la plaie. L’opération est terminée à 4 h. 10.
Suites de couches sans incidents sérieux ; le 28 février, lymphangite du sein gauche, la femme sort guérie le 4 avril.
L'enfant pèse 3.590 grammes et mesure 58 centimètres.
OMR TANIA MUST ;S BI PSP INT MATRA EEO Orne ar i2 BIT SIMS ARS 18 SODAL be 10 2 SMB TE oi SORA NA Na oral. 0
Placenta : 460 grammes ; membranes complètes, 35/1.
Il y a un chevauchement très marqué au niveau de toutes les sutures. Les deux pariétaux chevauchent à gauche sur le droit l’occipital chevauche sur le bord postérieur des pariétaux.
Au niveau de la fontanelle postérieure, les os sont superposés dans l'ordre suivant : occipital, pariétal gauche, pariétal droit.
En avant et à gauche, le bord antérieur du pariétal chevauche sur le bord postérieur du frontal; à droite, chevauchement peu marqué du frontal sur le pariétal. La fontanelle antérieure est très petite. Le frontal gauche chevauche sur le frontal droit.
L'enfant boit du lait stérilisé depuis le dix-huitième jour. Dès la naissance il a présenté sur la cloison du nez une petite ulcération jaunûire.
A la troisième semaine, on constate au niveau du sacrum une ulcération discoïde à bords jaunâtres ; une autre ulcération de même forme, à teinte jambonnée, fait son apparition sur chaque talon. Bientôt apparaît une éruption généralisée scarlatiniforme, et l'enfant, qui a été soumis au traitement mercuriel succombe le 17 mars.
Poids : 3.470 3.330 3.400 3.410 3.495 3.470 3.350
Nous voyons donc que lorsque le doute subsiste, il faut, quand il s’agit surtout de pratiquer une intervention, ne pas hésiter à recourir à l'anesthésie et à pratiquer le toucher manuel qui seul peut indiquer exactement la position de la tête fœtale par rapport au détroit supérieur.
Mais supposons le diagnostic de l'engagement bien étayé. L'engagement de la tête est certain.
RER 7 Ve $ 4. — La tète fœtale est engagée.
Tout est normal. Les bruits du cœur fœtal sont bons, la femme a des contractions régulières, la tête en présentation du front progresse, il! faut savoir ne rien faire; c'est-à-dire, comme dans une présentation du sommet arrenDre l'expulsion spontanée du fœtus. Nous avons vu quel était le mécanisme de cet accouchement spontané ; nous savons qu'il est possible. En voici d’ailleurs des exemples.
Obs. 2 (Résumée in communication Wazcicu, Soc. O.G.P., janvier 1902).
Rich..., Ilpare.Bassin mesurant 8 centimètres de diamètre Pr.S.P. Présentation du front. Tentatives infructueuses de réduction manuelle. Accouchement spontané d’une fille vivante pesant 2.900 grammes, après une période d'expulsion de deux heures et 42 h. 30 de travail. Mère et enfant sorties vivantes.
Obs. 3 (317 de 1893). — Hydramnios. — Présentation du front. Accouchement spontané.
L. E..., 32 ans, IVpare. Trois premiers accouchements normaux. Enfants nés vivants. Les dernières règles de cette femme datent du 19 au 21 mai.
Le 6 mars, 1 h. 30 du soir, les premières contractions utérines douloureuses font leur apparition et à 10 h. 15 du soir la femme entre à la Clinique Baudelocque.
On constate que le fond de l’utérus remonte à 38 centimètres audessus du pubis. Présentation de l'extrémité céphalique dos à gauche. L'enfant est vivant. La dilatation est de cinq francs, membranes intactes.
Jusqu'à 3 heures du matin la dilatation progresse peu et la tête ne descend que très lentement dans l’excavation.
= SpA
3 h. 10, les membranes sont rompues artificiellement, il s'écoule une grande quantité de liquide amniotique opalescent. La tête vient appuyer sur les bords de l'orifice utérin, la dilatation est complète à 3h. 20età 3h. 25 la femme expulse un enfant vivant pesant 3.500 grammes. Le mode de dégagement est celui des présentations du front :
Diamètres de la tête fœtale :
COMPARER 1607 DIDEREMNE :
ODA 11127 DID CEE SO ee een MU SM" 20 SOF . M
Délivrance normale. Les membranes mesurent 33/7. La mère et l'enfant sortent de la clinique en bon état.
Obs. 4 (74 de 1904). — Présentalion du front. Accouchement spontané.
