CHAPITRE II

Traitement des affections rénales clans le diabète. — De l'albuminurie cliez les diabétiques.

De loules les manifestations accidentelles du diabète sucré, l'albuminurie est peut-être la plus fréquente si l'on fait entrer en ligne de compte les cas où elle n'existe qu'à l'élat rudimentaire. Sur cent diabétiques, Garrod l'a observée dix, Smoler dix-sept, Van Dusch vingt-huit et Bouchard quarante-trois fois.

Souvent, le plus souvent même, l'albumine est en quantité impondérable; il est rare qu'elle dépasse le taux de 1 ou 1 gr. 50; cependant elle peut, à titre exceptionnel, atteindre des chiffres aussi élevés que dans les néphrites les plus franches.

Parfois transitoire ou intermittente au début, l'albuminurie finit d'ordinaire par devenir permanente; mais il n'y a aucun parallélisme entre la quantité du sucre et celle de l'albumine. A la période ultime, il est assez fréquent de voir la glycosurie diminuer pendant que l'albuminurie augmente.

On a émis au sujet de la pathogénie de l'albuminurie diabétique les idées les plus contradictoires ; mais deux seulement de ces théories méritent d'être retenues. On peut, avec Lecorché et Talamon, admettre qu'elle est toujours liée à une lésion rénale, superficielle ou profonde, ou, avec Bouchard, mettre

PATllOGÉNIE DE l' ALBUMINURIE

en cause la dyslrophie qui, portant sur les matières albuminoïdes, leur donnerait un état moléculaire spécial qui faciliterait leur fîltration à travers les reins.

Nous ne saurions aborder ici cette question qui nous entraînerait à discuter la pathogénie de l'albuminurie en général. En tout cas, il est certain que, si parfois l'albuminurie diabétique s'accompagne d'un ensemble de symptômes qui rappellent le mal de Bright vulgaire sous forme parenchymateuse ou interstitielle, le plus souvent, au contraire, toute manifestation de ce genre fait défaut. D'ailleurs, ne pourrait-on pas fréquemment, comme pour l'azoturie, incriminer ici la diathèse arthritique plutôt que la dystrophie diabétique? C'est en effet chez les diabétiques arthritiques que nous avons rencontré le plus souvent l'albuminurie. Ainsi s'explique que Bouchard l'ait surtout observée dans ce qu'il appelle les cas légers (ceux où les urines ne renferment pas plus de 50 grammes de sucre). Sur cent cas de diabète léger, elle s'observerait, dit-il, soixante fois; sur cent cas de diabète sérieux, vingt-cinq fois seulement.

On ne s'accorde pas davantage sur la valeur pronostique de l'albuminurie chez le diabétique. Pour Bouchard, bien qu'elle se voie surtout dans le diabète gras, elle indique toujours un vice plus profond de la nutrition, et, par suite, ajoute un élément de gravité à la maladie. Il prétend, en outre, que la phlliisie pulmonaire se rencontre presque exclusivement chez les diabétiques albuminuriques. Prout, Rayer, Marchai de Calvi assignèrent à l'albuminurie dans le diabète une signification pronostique encore plus grave.

186 VALKUR PRONOSTIQUE DE l'aLBUMINURIE

Par contre, Gubler considérait l'albuminurie (( comme un bon indice puisqu'elle dénote un ralentissement de cette activité du foie parla formation de la glycose aux dépens de la substance protéique qu'il laisse enfin passer sans modification au travers de son tissu. L'albuminurie surajoutée au diabète esl donc un signe favorable, mais elle n'est pas la cause de l'amélioration qui se produit concurremment».

Entre ces deux thèses contraires, la note juste est, ce semble, celle qu'ont donnée Lecorché et Talamon qui distinguent deux variétés de diabétiques albuminuriques, les uns, diabétiques simplement albuminuriques, les autres, diabétiques brightiques. Dans le premier cas, la maladie originelle n'est guère modifiée ni aggravée; dans le second, au contraire, la situation est très assombrie du fait de l'albuminurie, alors surtout qu'elle se substitue à la glycosurie. La disparition du sucre, coïncidant avec l'apparition de phénomènes brightiques, a la plus fâcheuse signification, et l'on peut dire que, « si le diabète est guéri, le diabétique est perdu ».

Le mal de Bright vrai, sous ses deux types dont la néphrite parenchymateuse est de beaucoup le plus fréquent, doit du reste être considéré comme assez rare; Seegen, par exemple, l'a rencontré neuf fois seulement sur cent quarante cas. On s'accordait d aUleurs, jusqu'ici à admettre qu'il reconnaît d'ordinaire pour cause moins le diabète que des états constitutionnels ou infectieux, antérieurs ou concomitants. Mais tout récemment Bussière a prétendu qu il exis c une néphrite parenchymateuse dépendant de a dyscrasie diabétique elle-même, néphrite a laquelle il assigne une physionomie clinique propre : l albuminurie y serait peu abondante, apparaîtrait a une

VALEUll l'RONOSTIQUE DE l'aMUMINUEIE 1»'

période avancée de la maladie ; la quanLité des urines se maintiendrait à un taux relativement élevé, l'hématurie y serait exceptionnelle. Quoi qu'il en soit, Bussière admet avec tous les auteurs que la néphrite parenchymateuse diabétique aggrave toujours le pronostic de la maladie causale, à la suite soit de complications viscérales, soit d'accidents causés par l'élimination insuffisante des matériaux toxiques de l'urine.

Par contre, comme l'ont fait très judicieusement remarquer Stokvis et Frerichs, nombreux sont les diabétiques chez qui, pendant des années, on constate des traces ou même une quantité pondérable d'albumine dans les urines, sans qu'aucune complication n'apparaisse de ce chef, sans que leur éUX général périclite, alors même qu'on ne s'en préoccupe en aucune façon au point de vue thérapeutique. Cependant il résulte des observations de Leroux que dans l'enfance l'albuminurie comporte un pronostic loujours sévère.

C'est au point de vue de Lecorché et Talamon qii'û faut se placer pour établir, au moins chez l'adulte, les indications thérapeutiques dans l'albuminurie diabétique. Au premier abord on pourrait craindre d'être enfermé dans ce dilemme d'augmenter l'albuminurie en maintenant le régime antidiabétique et particulièrement l'alimentation azotée, ou de donner nn essor à la glycosurie en instituant à l'intention de l'albuminurie la diète lactée ; mais, en fait, la solution du problème est facile à trouver chez la plupart des malades.

Dans les cas — et ce sont de beaucoup les plus nombreux — où l'urine ne renferme qu'une très faible quantité d'albumine et où il n'existe aucun phéno-

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mène de brightisme, l'albuminui-ie esl presque une quantité négligeable. Cependant on restreindra quelque peu la proportion d'éléments azotés dans l'alimentation en insistant sur les graisses et en se montrant plus tolérant à l'égard des féculents. 11 peut même arriver que les progrès de l'albuminurie forcent à réduire de plus en plus la nourriture azotée ; dans ce cas l'usage du lait, mais à dose modérée, est utile.

Quant à l'intervention médicamenteuse, elle doit subir quelques modifications du fait de l'albuminurie. Les alcalins, les arsenicaux, les sels de quinine, le bromure de potassium, peuvent être employés sans hésitation ; mais on emploiera avec circonspection les médicaments qui influencent particulièrement la polyurie. C'est le cas pour les opiacés qui sont en général contre-indiqués chez les albuminuriques, pour la valériane et surtout pour l'antipyrine que l'on a accusée, comme nous l'avons vu, d'occasionner à la longue de l'albuminurie. Lecorché pense que le laclatede strontium pourrait ici rendre des services; mais l'action sur l'albuminurie, si vantée dans ces derniers temps, des sels de strontium, comme celle de l'acide lactique sur le diabète, nous semble bien problématique.

En ce qui concerne le traitement hydrologique, l'albuminurie légère ne doit guère modifier notre ligne de conduite, et par exemple nous n'hésitons pas à recommander les eaux alcalines fortes, telles que Vichy et Carlsbad, celle-ci surtout, lorsqu'à tous les autres points de vue elles nous paraissent indiquées. Néanmoins, en cas de doute, il est prudent de s'adresser à des eaux plus faiblement minéralisées, comme Ems, Royat, Fougues et même Evian. Mais,

TRAITEMENT DE l' ALBUMINURIE BIUGIITIQUE 189

pour en finir avec cette question, quand l'albuminurie est plus accusée (un à deux grammes par jour) et surtout quand il existe des symptômes de nature à faire craindre un début de néphrite interstitielle comme de la céphalée ou des œdèmes fugaces, les cures thermales énergiques ne sont guère à recommander. Enfin, lorsqu'on est en présence d'un mal de Bright confirmé, quelque peu accentuées que soient ses manifestations, il faut renoncer à tout traitement hydrominéral.

Dans les cas de brightisrae douteux ou d'albuminurie à marche progressive, on ne saurait à l'avance se fixer une ligne de conduite immuable. Lorsqu'il s'agit de diabétiques qui jusqu'à ce jour ont bien supporté leur mal, on peut substituer la diète lactée partielle ou même complète au régime antidiabélique, quitte à reprendre celui-ci dès que l'analyse des urines révèle une augmentation notable de la glycosurie. Quelquefois on constate, non sans surprise, que le diabète ne se trouve pas sérieusement influencé par l'usage du lait; chez d'autres malades, au contraire, la recrudescence de la glycosurie contraint vite le médecin à revenir à ses anciens errements. C'est donc en tâtonnant, en louvoyant que l'on arrive à établir un modus vivendi qui ne compromette pas ces intérêts contradictoires. L'intervention pharmaceutique doit être alors réduite au minimum, à l'emploi soit des alcalins et des arsenicaux à très faible dose, soit des préparations de quinquina.

Qu'enfin la note brightique se prononce, que l'on constate de l'œdème, de la céphalée, de la dyspnée, que surtout l'albuminurie augmente pendant que la glycosurie s'atténue ou même disparaît, c'est contre l'ennemi nouveau qu'il faut porter toutes ses forces.

190 TRAITEMENT DE l'aLBUMINURIE BRIGIIÏIQUE

Le diabète s'efface devant le mal de Bright, et le danger est d'autant plus pressant que l'on est menacé d'accidents d'auto-intoxication oùl'urémie etl'acétonémie jouent à la fois un rôle. Il n'y a plus dès lors d'autre régime possible que le régime lacté aussi sévère que le malade pourra le tolérer, d'autre traitement qu'une médication purement symptomatique, variable par conséquent suivant chaque cas particulier.