TUBERCULOSE PULMONAIRE

I piKiuel (le cenligrammes, LouLes les 10 minul.es. 1 II faut évite !• le vomissement.

Nous ne mentionnerons que pour mémoire les I bons eflets attribués au sulfate de ([uinine et à la ilijj;itale.

Outre les symptômes pulmonaires que nous venons d énumérer, les phtisiques présentent souvent des symptômes extra-pulmonaires, locaux ou généraux.

Les plus importants sont les irovMes gastriques. L'estomac est la place forte des tuberculeux. Ceux I qui mangent et digèrent bien sont à moitié guéris. Au • contraire, un état dyspeptique continuel peut être I regardé comme une complication fâcheuse de la phtisie pulmonaire. Les phtisiques ont souvent de ! l'hyperchlorhydrie. Le bicarbonate de soude, à la I dose de 1 ou 2 grammes au début des paroxysmes I douloureux, suffit à calmer les douleurs ; un régime ; approprié, consistant surtout dans la suppression ' des aliments et des boissons excitantes, achève de ' calmer l'irritation gastrique, ordinairement légère.

L'hypochlorhydrie, l'atonie de l'estomac, la dys- I pepsie llalulente se substituent souvent à l'hyperchlorhydrie, à une période plus avancée et s'accom- ; pagnent souvent d'anortixie. Contre l'anorexie on peut essnyer les amers; contre la dyspepsie llatulerite, la noix vomique (teinture de noixvomifjue, V à X gouttes avant charfue repas) pour tonifier l'esloinac, et les poudres anligazeuscs, dont la plus eflicace nous a paru êire In suivante :

Pliospliato (le soude 0 gr. iiO

Acido salicylir[iie U j^r. 2;)

pour un pa((unt: à f)r(Midre dans une infusion tiède, api'ès ciuicun des priiu'ipaux l'epas.

loO DES MALADIES DE l'aPPAREIL RESPIBATOllŒ

Dans quelques cas où l'atonie de l'estomac sera très prononcée, ou s'il existe de la stase gastrique à jeun, les lavages d'estomac sont très utiles ; mais ils devront toujours être faits loin des repas et, de prélerence, à jeun.

Le régime alimentaire sera celui que se fait le malade ; il faut donner au dyspeptique tuberculeuxce qu'il désire, ce qu'il mange volontiers, et ne pas s'obstiner à lui imposer des menus soi disant hygiéniques. Si malgré tout, le malade mange insuffisamment, on sera autorisé à recourir à l'alimentation artificielle ou à la suralimentation par la sonde.

La diarrhée des tuberculeux sera sévèrement traitée. Dès son apparition, on supprimera tous les remèdes irritants.

Le flux intestinal sera combattu par les poudres inertes à hautes doses, combinées à une préparation opiacée.

Poudre de talc • * yrammes

l'oadrc de sous-niU-atc de Ijisnuilli. . . . 4 •> Poudre d'opiuin U yr. 05

à prendre en trois fois dans la journée.

On peut aussi ordonner le tannin (iO centigrammes par jour), l'acide lactique (4 à t) grammes) lorsque la diarrhée semble due à des ulcérations intestinales.

. Le traileraenl de la luberculosc judmonairo, tel que nous venons de renlreprendre, est essentiellement symptomalique. Nous renvoyons au chapitre consacré au traitement de la tuberculose, maladie générale, pour ne pas nous oxjioser à des redites inutiles, sur la prophylaxie et l'hygiène qui conviennent aux enfanls prédisposés ou atleinis de la tuberculose.

l'LEURÉSIE SÉRO-FIRRINEUSE

MALADIES DES PLÈVRES Pleurésie séro-librineiise.

La pleurésie séro-fibrineuse de l'enfant, d'aulanl plus rare que celui-ci est plus jeune, est remarquable par sa bénisnilé extrême, et la brièveté de son évolution, qui se fait en dix à vingt jours environ. Aussi, dans la plupart des cas, elle n exige qu'une médication des plus simples. Chez les enfants en bas âge, la diète lactée peut résumer tout le traitement. On pourra cependant faire la révulsion sur le thorax, à l'aide de cataplasmes smapises.

Dans la deuxième enfance, le traitement devra être un peu plus énergi.iue. Au début, on appliquera soit des ventouses sèches, soit trois ou quatre ventouses scarifiées. Le vésicatoire a des elTets incertains et est mal toléré par les enfants. Pour favoriser la résorption de l'épanchement, on donnera un purgatil (calomel ou huile de ricin) et on provoquera la diurèse avec des tisanes chaudes (chiendent ou queues de cerises) additionnées de bicarbonate ou delactate de soude (2 grammes par jour). On ord.mnc souvent l'oxymol scillitiquo et le nitrate de potasse, .|UOique leur edicacité soit donteiis(!.

Eau flistillee

8h-op des cinq racines

Oxymcl sciliitique "

Nitrate d'J potasse ^ o ■ ■

Ollivier conseillait dr. provcxpier la sudation en enveloppant,- deux fois par jour et deux heures c\m\no. fois, le Ihorax avec ûr. la, ouate.

Si la liiîvre est vive et persistante, il est indiqué

lo2 DES MALADirCS DE l/ A l'I'A Ui:i L 1! ICSI'IHATOIl'.E

(le donner du salicylnte de soude, du suH'ale de quinine en supposiloire ou eu lavement (20 à 30 centigrammes).

L'épanchemenI ordinairement léger, ne tarde pas à se résorber et à disparaître entièrement. S'il est très abondant, s'il augmente, il convient, sans attendre l'apparition des pliénomèncs dyspnéiques, de pratiquer la tlioracentèse. Le manuel opératoire de celle intervention est trop connu pour (|ue nous le décrivions eu détail. Voici, cependant, quelques remarques qui nous paraissent utiles. Il faut user de la plus rigoureuse antisepsie, pour éviter la transl'ormation purulente de l'épanchemenl. Le maladi' sera ponctionné de préférence dans la position couchée. A moins d'indications spéciales (pleurésies enkystées), la thoracentèse sera praliquée dans le septième espace intercostal, à la partie externe, et en avant du bord du grand dorsal. L'aspiration sera faite lentement, et on se bornera h aspirer un demilitre de liquide, dùt-ou recommencer quelques jours après, si répanchement se reproduit ou ne se résorbe pas assez rapidement.

La convalescence doit être surveillée avec soin. L'alimentation sera tout d'abord modérée ; les enfanl.s devront être bien couverts et éviter les refroidissements; le séjour à la campagne hâtera laguéri.son déflnitive.Si l'on sou])çonne la tuberculose, on prescrira l'huile de foie de morue, l'arsenic, le siroi> iodo-tanni(|ue.

Des pleurésies purulontes.

Le Iraileiuent des ]iI(Mirésies purulentes est exclusivenuMit chinirgical. Dès (|n'nne ponction explora-

PLEURÉSIES rURULENTES

i trice, à l'aide d'une seringue de Pravaz, révèle la inalure purulente d'un épanchement, il faut se pré- 1 parer à intervenir sans retard. L'indication capitale 1 est, en effet, d'évacuer le pus au plus vite.

Nous allons décrire les différents procédés opéra- I loires usités; nous indiquerons ensuite la conduite >à tenir en face des différentes variétés cliniques, . qu'on est appelé à rencontrer.

La thoracentèse est une opération qui s'impose I tout d'abord lorsqu'on se trouve en face d'une pleu- 1 résie purulente. Le manuel opératoire en a été exposé plus haut. On la pratiquera à l'aide de l'appareil Po- I tain ou de l'appareil Debove, en s'entourant de toutes les précautions antiseptiques voulues. La plèvre sera vidée aussi complètement que possible M. Fernet fait suivx'e la ponction de lavages antiseptiques. Cet . auteur, après avoir évacué le pus, introduit dans la I cavité pleurale loO grammes environ d'eau naplitoléc saturée; il laisse séjourner ce liquide pendant ■ cinq à dix minutes, puis le retire à l'aide de l'aspirateur. Ce lavage effectué, il injecte à nouveau dans la plèvre 150 gramines d'eau naplitolée sursaturée l'iO grammes pour 101)0). Ce liquide est abandonné "dans la cavité pleurale. Ce procédé ne parait pas (liinncr des résultats bien supérieurs à ccaix de la l)()ncti(Ui simple.

La thoracentèse est souvent insullisaute dans le traitement de la pleurésie purulente, notamment de la pleurésie streptococcique. Il in ut alors recourir à l'opération dn l'empifemi' nu /i/euro/ontie. Voici, rapidc- UH'nt décrit, le manuel o])ératoire, tel qu'il est pres- <iue universellemcul adopté. L'enfant, couché sur le côté opposé au cAlé malade, est endormi, soit h l'aide du clihu'orormc, soit a l'aide du hromurt; d'é-

IM DliS MALADIKS DE l'aI'PAREIL liESlMKATOIHE

Ihyle, car l'opération est très rapidement faite. L'endroit, où doit avoir lieu l'incision, ayant été soigneusement déterminé d'après les indications fournies par la percussion et la ponction exploratrice, la peau est lavée minutieusement, sur un large espace, d'abord à l'eau de savon, puis, avec une solution de sublimé, avec de l'alcool et enfin avec de l'éther.On appliquera, sur la région à opérer, une compresse retirée de l'eau bouillie, et on la laissera eu place jusqu'au moment précis de l'opération.

L'incision doit être faite à l'aide d'un bistouri très soigneusement stérilisé. Quel que soit l'espace intercostal choisi (c'est le plus souvent le cinquième ou le sixième, au niveau ou un peu en arrière de la ligne axillaire), on y pénètre en rasant le bord supérieur de la côte inférieure. L'incision, de 3 à 5 centimètres de longueur, sera faite couche par couche, c'est-à-dire qu'on sectionnera successivement la peau, le muscle intercostal externe, le muscle intercostal interne, puis laplèvre. Aussitôt que la section de la séreuse est opérée, un Ilot de pus sort de la cavité. On facilite l'évacuation du liquide en inclinant le tronc du malade, de telle façon que l'incision se trouve tout à fait au point le plus déclive de la cavité thoracique.

Lorsque tout le liquide est évacué, on peut pratiquer un lavage pleural à l'eau bouillie ou boriquée, dans le l)uL de nelloyer complèlement la cavité et d'enli-aîner les fausses membranes qui s'y Irouvent souveal. Cette opération terminée, on introduit un gros drain de large calibre et long de 5 à (5 centimètres ; et, pour éviter sa chute dans la plèvre, on fixe son extrémité avec une épingle de sArelé, attachée elle-même ]inr des lils à la ])aroi thoracique. ('e

PLliLUtÉSlES PURULENTES 1S5

lavage pleural n'est pas indispensable. Certains chirurgiens, comme Broca, le déconseillent, àmoins qu'on n'observe de la fièvre. Un pansement antiseptique, très large et très épais, est appliqué enfin sur la plaie.

A la suite de la pleurotomie, il peut être utile, malgré l'opinion contraire de quelques auteurs, de faire des lavages de la plèvre. Naturellement, ces lavages seront effectués avec toutes les précautions antiseptiques. Us ne seront pas trop tréquents, et l'on devra se guider, pour juger de leur opportunité, sur la courbe de température. On a vanté tour a tour les solutions les plus variées. Nous nous sommes bien trouvé de l'eau bouillie, de l'eau boriquee a •à 0/0, de f eau salicylée à 1 0/0. ^

Ces solutions devront être employées tiedes ii ou 39" Après chaque pansement, le drain sera desinfecté, raccourci et fixé à la peau. On enlève le drain définitivement, dès que la sécrétion pleurale est tarie. La guérison de la pleurésie purulente, après l'cmpyème, est plus rapide chez l'enfant que chez fadulte. L'écoulement purulent tant, et la plaie se cicatrise au bout d'un mois à six semaines. Les fistules thoraciques sont rares à la suite de 1 empvèrae. Le poumon reprend vite ses fonctions. Ln un mot, on observe, dansbi grande majorité des cas, la restitulio ad interjrum, lorsque la pleurotomie a ete faite en temps utile.

Si l'opération a, été praliciuée tro|. lardivemcat, ou s'il s'est produit spontanément une listulc pl.Mirocutanéc, rempyèmc, siin|)lc, tel <|iie nous l'avons décrit est insiinisanl. Il faut alors avoir re(H)urs à une intervention nouvelle, et praliquer l'opération (fEsllander : rés(!ctioii c,ostal(', grallage et raclage du

156 DES MALADIES DE l'aPPAREIL RESPIRATOIHE

loyer purulent, incision ou excision de la plèvre pariéLale. Oaconçoil qu'il sérail ici hors de propos de décrire cette opération en détail. Nous devons nous borner à en faire mention. Nous ajouterons que cette résection costale se pratique couramment, toutes les fois que le chirurgien intervient pour traiter une pleurésie purulente chez l'enfant.

Nous avons dit que la conduite à tenir n'est pas la même dans toutes les variétés cliniques de la pleurésie purulente. En eflbt, il existe des indications spéciales tirées, d'une part de la nature de la pleurésie purulente, de sa variété bactériologique, d'autre part de sa variété anatomique.

Indications dépendant de la mrièté bactérioloffiqiic. Les travaux de Nctter ont montré que les deux tiers, au moins, des pleurésies infantiles, sont dus au pneumocoque. Parmi celles-ci, les unes sont consécutives à une pneumonie (niétapneumonique-s , les autres sont primitives.

Le streptocoque est, après le pneumocoque, le microbe le plus souvent eu cause. Le slapliylocoque se rencontre rarement. Pour Netler, sa présence dans un épanchemeni purulent doit éveiller l'idée d'une pleurésie tuberculeuse, et il. est bon d'en rechercher la preuve en inoculanl le pus à un cobaye. La pleurésie tuberculeuse est elle-même assez rare chez les eiifauls. Mentionnons pour mémoire les pleurésies putrides qui sont tout ù fait exceplionnelles.

La pleurésie purulente à pneumocoque guéril Irès lacilciuenl, ([uelquefois spontanément chez l'enfanl. Mais il est inq^rudent de conqjK-r sur celle heureuse termiuaisou. Il faut pratiquer une ponction é^'acua.li'ice, suivi(> ou iu)n de lavages auliseplicjues. Celte 'idervculion peut être suflisanle pour amener un

l'LliL'UKSlKS IM IU LEMES

amendement des phénomènes généi'aux el obtenir la guérison. Lorsqu'il n'en est pas ainsi, il importe de recourir à une deuxième ponction, ou mieux de pratiquer l'opération de l'empyème qui conduit à une guèrison très rapide (quinze jours à un mois). La pleurésie purulente à streptocoque ne guérit pas par la simple ponction. Il faut la traiter immédiatement par la pleurotomie, suivie ou non de lavages antiseptiques.

La pleurésie à staphylocoque, sans association de bacilles tuberculeux, sera traitée selon les mêmes règles d'intervention liàtive. La pleurésie tuberculeuse, c'est-à-dire la pleurésie causée directement par le bacille de Koeh, et non celle que peut causer, chez un tuberculeux comme chez tout autre malade, un des microbes que nous avons décrits plus haut, cette pleurésie tuberculeuse, dis-jc, doit être traitée de préférence par les ponctions répétées; ici, la pleurotomie est sovivent suivie d'une fistule définitive : la sécrétion du pus n'a aucune tendance à se tarir; enfin, la pleurésie tuberculense devient très facilement putride, elle malade se trouve d'autanl plus exposé à cette complicationqu'il a subi la iileurotomie. Quantà l'opération d'Estlander, proposée par (juelques auteurs, elle n'a pas donné daus ces cas les résultats qu'on était en droit d'espérer. Enfin les pleurésies putrides exigent une intervention précoce : la pleurotomie suivie d'injections antiseptiques.

Toute»! (fue nous venons dédire a Irait anx ('panchemenls occnpaDt tonlc la cavité pleni'ale. Les phiurcsies localisé(!S, l(!s ])leurésies enkystées ne peuvent être soumises aux mêmes règles. La ])leurotomin est impratieabh^ (Nuis cv.h cas. [^a ponclion au f;oatrair(!, est niu! op(''ration l'aeil»;; elle peid, être

158 DES MALADIES DE l'aPPAHEIL RESPIRATOIRE

suivie d'injections anlisepLiques ; souvent enfin, elle sulTit pour conduire k la guérison.

Dans la pleurésie purulente infantile, noils l'avons déjà dit, les suites de l'opération sont souvent simples, et la restitution ad integrum est la règle. Mais dans un certain nombre de cas, il n'en est pas ainsi. On observe un affaissement de la paroi costale, dû à la symphyse pleurale et entraînant une incurvation du rachis ou bien une atrophie des muscles thoraciques. Il en résulte une diminution de la capacité respiratoire, de la fatigue, delà dyspnée; ces modifications dans le développement du thorax influent gravement sur la santé générale.

Le travail de cicatrisation pleurale peut s'arrêter; il en résulte une cavité plus ou moins considérable, sécrétant un pus abondant et dont l'élimination s'effectue par une fistule intarrissable.

Dans le premier cas, on prescrira le massage du thorax, la faradisation, une gymnastique respiratoire appropriée, des inhalations d'oxygène ou d'air comprimé.

Les accidents de la seconde catégorie nécessitent une intervention chirurgicale nouvelle, l'opération d'Estlander, qui est toujours une opération grave et dont les résultats sont souvent bien inconq)lels. Mais encore une fois, tous ces accidents, conséculifsà la [tleurolomie, sont jtlus i'réquenis chez les adultes que chez les enfants; car, chez ces derniers, la résection costale les prévient le iilus souveul.

I*i>eitmoHt«>i-«x.

Les enfanis sont exceptionuellemenl atleints de pneuniotliiirax.

PiN'RUMOTUOUAX

Comme chez racliiUe, la cause la plus fréquente du pneuuiolhoi'ax est la tuberculose. Toutefois, on peut l'observer, chez les jeunes enfants, dans le cours de la broncho-pneumonie, à la suite de la rupture d'une vésicule d'emphysème vicariant ou d'un abcès lobulaire, dans le cours de la coqueluche ou à la suite de la trachéotomie, ou encore pendant l'asphyxie déterminée par les corps étrangers des voies aériennes. Dans toutes ces alïections, sauf dans la tuberculose, le pneumothorax s'accompagne presque toujours d'emphysème sous-cutané.

Le pronostic est très grave, le plus souvent désespéré.

Le traitement doit être envisagé à deux points de vue différents. Que faut -il faire au moment où le pneumothorax se produit? Que faut-il faire ultérieurement ?

Le traitement d'urgence consiste à combattre la dyspnée et l'asphyxie; A cet effet, il faut employer la révulsion sous toutes ses formes et particulièrement les ventouses sèclies. Les inhalations d'oxygène, les injections d'éther et de cal'éine peuvent également être utiles. Enlin, si la dyspnée s'accroît, si les organes du médiastin sont déplacés et refoulés, on pourra songer à pratiquer la thoracenthèse à l'aide d'un Irocart simple ou à l'aide de l'appareil Potain, coiiune chez ra<luH(!.

Les dangers de la preinièi'c heure disparus, que convient-il (hii'aii-c? Il y a, plusieurs problèmes à envisager. En cas de; pn(!um()lhoi'ax simple, imrement gazeux, il n'y a |)as li(Mi d'intervenir chirurgicalenieul . La résorption des gaz s(i fait d'el le-mème. S'il y a liydropncuinolliorax, il faudra fair(! la thoraciuitèse. On s'ell'orcera de reli'ver IV'Iat général, et de

160 DES MALADIES DE l'aI'I'AIîEIL HESl'lHATOl HE

rétablir les fonctions pulmonaires par un traitement méthodique, que nous avons déjà exposé à propos de la pleurésie purulente.

MALADIES DU MÉDIASTIN

A.(léiiopatliie tracliéo-br-oncBiîque.

Cette afTection atteint son maximum de fréquence dans le jeune âge. Elle dépend le plus souvent de la tuberculose (phtisie bronchique) ; mais toutes les inflammations des organes, dont les lymphatiques aboutissent aux ganglions trachéo-bronchiques, peuvent l'engendrer également. Parmi les plus fréquentes, nous mentionnerons les bronchites de la coqueluche et de la rougeole.

Les différents troubles occasionnés par l'hypertrophie des ganglions trachéo-bronchiques, ne sont guère susceptibles d'être améliorés par une médication purement symptomatique.

Contre la toux, hi dyspnée, les accès de sulTocation, on peut essayer la teinture de belladone (V à XV gouttes), la teinture d'aconit aux mêmes doses, le bromure de potassium; on a préconisé Texlrait de ciguë à la dose de l à .0 centigrammes. On jiourra aussi pratiquer, contre les troubles respiratoires, les inhalalions de pyridine, d'iodure d'éihyle.

Le trailenieiit doit surtoul être causal ; tous les auteurs ont préconisé la révulsion locale, les badigeonnages de leinlure d'iode entre les deux épaules, les vésicatoire volants, elc. On jiourra faire des onclinns avec um> pommade résolutive.

Iiiilurc de |K)la.ssium o iri-anmics

I^.Ktrait do cii;ui' o " „

Axongc Ijenzoïiu'c :îO »

ADl^iNOl'ATIllE TRACIIICO-lilîONCllIQUIO

.V l'intérieur, on donnera h^s préparations iodées et arséniL-alos, qui ont une aelion résolutive manil'esle.

lodure de ]iotassiuni 2 grammes

iîiroii de fleurs d'oraniier 100 "

: une cuillerée à dessei-L mai in el soir.

On peut aussi donner tie la IcinLure d'iodo (V ;'i X ,«,'outtes par jour) dans un excipient quelconque, du sirop d'iodure de l'er. L'arsenic sera donné sous l'orme de liqueur de Fowler, I à IV gouttes par jour, ou bien on donnera la [)otion suivante :

Arséniate de soude n gr. 02

Sirop de fleurs d'oranger lîO granimes

Eau distillée 70 »

: deux cuillerées à café par jour.

M. Grancher préconise l'huile de foie de morue à doses graduellement croissantes, jusqu'à G ouScuilerées par jour.

Si l'adénopatliie est tuberculeuse, le traitement médicamenteux sera celui ([ue nous venons de décrire ; mais on y adjoindra la créosole en potion ou mieux en lavement dans du lait : Y à XX gouttes dans oO à 100 grammes de lait.

Cette médication donne de bons eflt'ets, à la condition de la poursuivre longicmps. 11 est indispensable déplacer l'enfanl dansles meilhnircs condilionsd'hygiène. L'alimentation sera l'ortilianle ; les ])elits malades seront élevés au grand air. On les enverra, si possil)le, au bord de In mer, ou dans une station (rallilud(î. IjCs eaux cliloi'ui'éc^s sotliques et arsenicales de l;i, iJoni-iiouh^ ci du Monl -Dore soni pnrticulièr(!ment indiquées, (iuéneau de Mussy conseille de les alterner avec des eaux sulfureuses : eaux do Clialles, Iauw Bouiuîs, Cauterets, la liassère, litc.