C-i MALADIES CKNl'îRALliS [NK ICCTIlîUSKS

lavages. Toutes les doux heures, plus souvenlinème, si les niucosUés sont abondantes, on chauffera la canule interne. La nouvelle canule devra avoir séjourné dix minutes dans l'eau bouillanle. Toutes les "vingt-quatre heures, on enlève la canule extérieure ; on procède au lavage de la plaie avec une solution liède d'acide borique, et on change la canule. Dès le premier pansement, la plaie se maintient béante; néanmoins, il est prudent d'avoir à sa disposition un dilatateur : la sécurité ne sera complète que si l'enfant est porté sur la table d'opération, comme la veille.

L'alimentation de l'enfant ne sera pas négligée, car elle constitue la meilleure résistance à opposer à la nu^ladie ; elle reste subordonnée à l'âge du petit opéré : un enfant qui mange bien doit guérir.

L'anorexie, après la trachéotomie, est quelquefois désespérante: il est indispensable delà combattre. Si l'intimidation, qui a été préconisée par Trousseau, qui a réussi parfois à Lannelongue, demeure impuissante, il ne faut pas hésiter à recourir au gavage (de Saint-Germain), aux lavements nutritifs ordinaires (Ârchambault) ou peptonisés (Cadet de Gassicourt;. Dans la pluralité des cas, il faudra recourir à la sonde œsophagienne. L'entourage s'ingéniera à relever le moral du petit malade, se gardera bien de le fatiguer par des démonstrations d'inquiétude ou de tendresse inopportunes. Le médecin prescrira une potion tonique, à prendre par cuillerées à dessert toutes les deux heures :

Acétate d'animoniaqiic ( ~ ^

TUAClIKOTii.MlE

La lini\ ([iii favorise rcxporloralioii sera respectée. Les eraeliats, sanguinoloiiLs le premier Jour, (levienneiU miuiiieux, puis inuco-purulents. La canule interne doit être enlevée et noLloyée, tnulesles Fois ([ue sa cavité est obstruée par des mucosités ou par des fausses mendjranes; il est utile de surveiller le jetage, dont le caractère muqueuK est un bon élément de pronostic.

Quand l'évolution est favorable, l'ablation de la canule devra être tentée aussitôt que possible ; plus elle sera précoce et plus on diminuera les chances de 1 infection broncho-pulmonaire. On liabitue l'enlant à respirer peu à peu avec; son larynx; on le prive de sa canule d'abord pendant quelques heures, puis pendant le jour. Avec le sérum, on peut parfois enlever définitivement la canule au Ixnit d'un temps très court. Un séjour de 36 à 48 heures peut suffire; souvent, il faut attendre trois jours ou quatre au plus.

La plaie, lavée comme d'habitude à l'eau boriquée tiède, sera recouverte d'un morceau de gaze iodoformée, bien chifïonnée, doublée d'une légère couche d'ouate hydrophile. Avec la sérothérapie, la guérison définitive de la plaie trachéale s'opèi-e en 2, 3 ou 4 jours api'ès l'ablation délinitive de la canule; on évite ainsi les plaies irrégulières, les végétations intratracliéales et les rétrécissements consécutifs de la trachée.

Pourtant, au moindre accès d'éloulfement, le médecin interviendra; et, dnl-il faire une nouvelle incision ou plutôt un débridem(>nt, il se hâtera de remettre la canidi; eu place. Avec le lidjage, cette opération |)ourrait, en ce. cas, avoir son indication, lui tant ainsi contre la. sténose laryugée, et p(;rmettaid tout à la fois la guéi-ison de la plaie extérieure.

(»4 MALADIES Gl'iNICKALliS INKECTIKUSE.-i

Dans les cas lieureux, le pelil malade se rélablil rapidement. 11 n'en est pas toujours ainsi, et nous avons à escompter les complications.

Complications immédiates. — D'Espine et Picot ont observé des syncopes mortelles au cours de la trachéotomie. Le plus souvent, on observe l'apnée ou syncope respiratoire, soit que l'opération ait été trop tardive, soit qu'elle ait duré trop longtemps. Le médecin combat l'asphyxie en plaçant la tête sur un plan inférieur à celui du tronc, en chatouillant la trachée avec une plume, en pratiquant des injections souscutanées d'éther, en recourant à la respiration artificielle et aux tractions rythmées de la langue, suivant le procédé si ingénieux de Laborde.

L'hémorragie primitive, peu abondante, cesse d'elle-même avec l'inlroduction de la canule. Pendant l'opération, si un gros tronc veineux se présente sous le bistouri, il est toujours facile de l'éviter, ou de le lier, ou de le couper entre deux pinces. Le suintement profond est rare, si l'incision est bien médiane; mais il faut toujours compter avec les anomalies vasculaires. Dans cette alternative, il faut se hâter de mettre en place une grosse canule ; et, si le sang continue à suinter, ne pas hésiter à recourir encore à une canule d'un calibre supérieur. La douille de cette canule devra traverser une couche épaisse d'ouate hydrophile, tamponnant ainsi les lèvres de l'incision, grâce surtout aux cordons qui prennent attache sur son pavillon. L'emphysème sous-cutané disparaît spontanément au bout de quelques jours. Tout retard dans l'introduction de la canule expose à cet accident. La canule, en pénétrant dans la trachée, peut refouler une fausse membrane qui. s'appliquant sut- rorifice inférieur, em-

THAClIKOTOMlK

pècIiL! le passage de l'air et nécessite l'emploi d'un dilalaleiir. La persistance de l'asphyxie, que révèle (;elte complication, peut reconnaître une autre cause signalée par Moizard. L'incision a porté sur la tunique tibro-cartilagineuse de la trachée, et la mu- ([ueuse a été entièrement ou presque entièrement respectée : la canule va alors se loger dans le feuillet celluleux qui sépare ces deux tuniques. Il est indispensable de recommencer l'opération et de se munir d'un dilatateur.

ConipUcutions consécutives. — La broncho-pneumonie était autrefois une complication très fréquente de la trachéotomie. Elle se déclare, en général, le lendemain de l'intervention, chez les enfants dont la diphtérie a été précédée de rougeole, de scarlatine, de coqueluche ou a afi'ecté d'emblée une forme toxique ou scepticémique intense. Autrefois, elle était presque fatalement mortelle ; seules, les lésions broncho-pulmonaires, qui apparaissaient du cinquième au huitième jour après la trachéotomie, se montraient, d'après M. Cadet de (iassicourt, susceptibles de guérir. A l'heure actuelle, cette complication représente encore la cause de mort la plus fréquente des croups opérés. Pourtant il semble que le sérum permette aux enfants de lutter avec avantage contre d(!s infections auxquelles ils auraient certainement •succombé avant la pratique de la sérothérapie. MM. Sevestre et Meslay citent queh^ues cas de guérison de broncho-pneumonie, après une lutte de plusieurs jours. Malgré tout, la gravité pronostique de cette; complication proclame l'imporlance desmoyens destinés à la prévenir : asepsie dans l'acte opératoire, lavages de la bouche et du nez, soins antisepticpies de la plaie, isol('n)(Mit des opérés, d('sinrcc-

0(5 MALADIES GÉNÉRALES LNrECTIElJSES

tion des salles el réclusion, dans des chambres spéciales, des broncho-pneumonies, dès l'apparition des premiers symptômes, si on ne veut pas s'exposer à multiplier les cas de contagion. Les mesures prophylactiques out-elles été impuissantes à prévenir le mal? Il faut instituer le traitement de la bronchopneumonie diphtérique, que nous étudierons au chapitre de la broncho-pneumonie.

Les complications, survenant du côté de la plaie, sont exceptionnelles; citons pour mémoire la lymphangite, l'érysipèle qui réclament des soins antiseptiques ordinaires. La diphtérisation de la plaie ne se voit plus avec le sérum, et la gangrène est un accident rare, d'une gravité exceptionnelle, qui déjoue nos ressources thérapeutiques. Des hémorragies redoutables peuvent survenir à partir de la deuxième semaine; on en a observé le dix-neuvième jour.

Elles reconnaissaient le plus souvent, pour cause une perforation secondaire d'un gros vaisseau (troncs brachio-céphaliques artériel et veineux, carotide droite, jugulaire interne); mais elles peuvent provenir de la plaie elle-même, dont les bourgeons saignent facilement, comme dans les plaies seplicémiques. Les applications de glace, les pansements compressifs, les ligatures vasculaires, les pinces à demeure i-endront parfois de réels services.

Les ulcérations de la trachée sont fréquentes, surtout quand l'état général est grave : la même canule qui, dans un cas de diphtérie commune, restera inofiensive, pourra engendrer une ulcération si l'infection est intense. La blessure siège au niveau du bec de la canule ; à ce niveau il se produit, à ciiaque mouvement de la dégluliticni, un froltenionl d'autant plus serré que la courbure de la douille est d'un

ÏKACIIÉOTOMIE

rayon plus pelil. Enfin, un autre accident pénible, parce qu'il entrave l'alimentation réparatrice, est le rejet par la canule des liquides absorbés. La perforation de la cloison trachéo-œsophagienne, soit au cours de l'opération, soit par les progrès d'une ulcération canulaire, la paralysie pharyngo-laryngée, la coïncidence de la respiration avec la déglutition (Raulin), sont les causes ordinaires de cet accident. Si les bouillies, les soupes épaisses que conseillait Trousseau, sont elles-mêmes rejetées, il ne faut pas hésiter, avons-nous dit, à recourir à l'alimentation artificielle.

Complications tardives. — Des granulomes, des polypes peuvent se développer dans la trachée, soit avant, soit après l'ablation de la canule. Dans la première alternative, ils empêchent ou relardent la décanulation ; dans la seconde, ils peuvent amener des désordres qui nécessitent une nouvelle trachéotomie. Quand ces bourgeons empêchent la décanulation, il faut les détruire avec le nitrate d'argent ou les extirper. L'impossibilité d'enlever la canule reconnaît d'autres causes que les granulomes dont nous venons de parler. La diphtérie prolongée, la diphtérie récidivée, la sténose cicatricielle, la déformation de la trachée, la paralysie du larynx, l'adhérence des cordes vocales, le spasme de la glotte, la frayeur de l'enfant, sont autant de conditions qui s'opposent à la décanulation définitive.

Complications étoi//nées. — Les rétrécissements de la trachée, d'origine cicatricielle, ressortissent au domaine de la chirurgie : dilatation simple (tubes de Schrotter), ou précédé d'incisions de dedans au (h'Iiors, ou de dehors au dedans, etc.

Procédés divers de fracJiéotomie. — La méthode opé-

08 MALADIES (:î:nérales infectieuses

i-aloire,(lue nous avons décrite, eslsusceptiWo de nn>dilicalions plusou moins importantes ; nous ne \V)u- Yons insister sur tous les procédés employés, etnous nous bornerons à mentionner les préceptes de pratique courante.

L'anestliésiechloroformique,préconiséeparSanné,

Houzel,Broca et Hartmann, peut-elle rendre des services dans le croup? Son emploi permet de procéder avec méthode, d'obtenir l'hémostase, de n'inciser le conduit trachéal que lorsque celle-ci est complète.

Tout dépend du moment où l'on intervient. A la troisième période du croup, la trachéotomie est urgente; le moindre retard peut amener la mort ; il n'y a donc pas à songer aux avantages et aux lenteurs du procédé anesthésique. Il n'en est plus de même à la deuxième période, lorsque l'opération est discutable. Dans la production de l'asphyxie, il existe fréquemment un élément spasmodique, que le chloroforme fait disparaître (1). L'anesthésie est alors indiquée; mais si, dès les premières inhalations, l'amélioration ne se produit pas, il ne faut pas insister, car l'obstruction peut être mécanique.

Le procédé opératoire, adopté en Allemagne, suppose l'anesthésie générale préalable. Après incision verticale de l'aponévrose et écarlement des muscles avec des érignes mousses, on sectionne transversalement l'aponévrose pré-trachéale au niveau de sou insertion sur le cricoïde. Une sonde cannelée introduite alors dans la boutonnière (cinq millimètres) ainsi obtenue, décolle le corps thyroïde et les réseaux veineux adjacents. Un aide maintient en avant et en bas le paquet thyroïdien ; la trachée est à nu, et mcisable sans danger.

(1) Li: Dentu, Soc. de Chiniri/ie, 1887.

TL'BAGlî KT TnACllÈOTOMIK 69

L'aneslhésie locale est rarement indiquée dans le ci-dup. A la période où l'on opère, la sensibilité est émoussée, parfois même l'anal^'ésie est al)Solue. Les injections traçantes de cocaïne, suivant la méthode de M. Reclus (solution à 1 0/0) peuvent être utiles, lorsque la trachéotomie est faite de bonne heure, chez un enfant âgé et pusillanime.

De Saint Germain a préconisé, en 187;}, un procédé brillant, mais rarement suivi; il opère en un seul temps. 11 incise à la fois, de haut en bas, les parties molles, le cricoïde et les premiers anneaux de la trachée; la fixation et l'énucléation du larynx sont ici d'une importance capitale. Malgré les résultats brillants qu'elle a donnés à son auteur, la crico-trachéotomie n'a que de rares adeptes. L'un d'eux, M. Dubar, a imaginé un bistouri gradué à 1 centimètre, 1 c. 1/4, 1 c. 1/2 de sa pointe. Des mensurations répétées l'ont convaincu, en efl'el, qu'on peut enfoncer le bistouri à 1 c. 1/4 de profondeur sans intéresser la paroi postérieure du conduit trachéal. Nous signalerons seulement la trachéotomie thermique (anse galvanique, thermo-cautère), car elle est aujourd'hui délaissée. La trachéotomie ainsi pratiquée, dure trop longtemps et occasionne une perte de substance trop considérable. Langenbucli, Palmié, Mauclaire, ont tenté le tamponnement antiseptique de la région sous-glottique, après la trachéotomie, afin de prévenir les infections secondaires sur les poumons.

C omiiaraison entre le tul)a$;c et la trndiéoloinie. — Nous avons décrit les deux opérations qui, à l'heure présente, ont pour but de rétablir la perméabilité des voies aériennes, en cas d'obstacle supérieur. Il nous reste à établir un parallèle entre ces (l(!ux in-

70 MALADIES UlMNÉRAl.liS IM-ECÏII^ USES

Lervcntions, alin do ppéciser la valeur de chacun.-

d'elles. < • , ■

La ti-achéotomie, opéraLiou sanglante, a (nailnnronsécuUve, est moins aisément acceptée par les lamilles. C'est là un argument de valeur relative en laveur du tubage.

La statistique nous donne des renseignemeiits plus probants. Avant l'emploi de la sérothérapie, le tubage dont M. Gillel, dans une revue de la Gazelle tlr^ HÔpilaiu- de 189/i, a pu réunir 8,299 observations, donnait une moyenne de 29,97 0/0 de guérisons. L.même auteur réunit 16,955 Irachéotomies et oblieni 30,18 0/0. En comparant ces statistiques, on vml qu'avec l'ancien traitement général de la diphtérie, le tubage et la trachéotomie donnent des résultais sensiblement égaux, soit 70 0/0 de mortalité environ. Depuis l'emploi de la sérothérapie, le taux des guérisons s'élève considérablemenl pour chacune des deux opérations. Meslay et Vanverts qui ont réuni les diversespublications françaises récentes, donnent 26 0/0 de mortalité avec le tubage et 38 0/0 de moi-tcililé avec la Ifachéolomie.

Cette dernière présenterait donc une mortalité de 10 0/Osupérieufe à celle du tubage ; nous objecterons que ces résultats ne sont pas également comparables, car, depuis l'emploi du tubage, on a souvent réserve la trachéotomie pour les cas graves, désespères, ou pour i-emédier à des lentntives infructueuses dt tubage.

Quant il la dilficulté n«spectivi' des deux intervenlidiis, il ne itcut y avoir d'hésitation; dans l'intubalion l'acti! opératoire est plus aisé et n'ollVe guère leï inc(tnYénients (pii font île la trachéotomie une opération toujours gi-ave.

. TUBAGiL i:t traciuîotomik 71

i;(tpération terminée, la Irachéotomie reprend l'avantage : la surveillance se réduit au maintien de la cravate, au nettoyage de la canule interne ; la surveillance d'un enfant tubé, au contraire, même avec un outillage perfectionné, nécessite, à cause de la possibilité de l'expulsion ou del'obstruction du tube, lu présence constante du médecin. En outre, les difTicultés de ralimentation sont moindres chez les enfants trachéotomisés. En faveur du tubage nous rappellerons que l'enfant peut parler et communiquer plus aisément avec son entourage.

La broncho-pneumonie est moins fréquente après, le tubage; l'infection primitive ou secondaire de la plaie, les ulcérations de la trachée, la production de polypes appartiennent à la trachéotomie ; il en est de même des rétrécissements fibreux de la trachée, consécutifs aux ulcérations et surtout à la cicatrisation de la plaie trachéale. Aussi, d'après Jules Simon, le développement des enfants trachéotomisésserait ralenti ; bien plus, ces enfants se trouveraient plus ('X[tosés à contracter la broncho-pneumonie et la tuberculose. Un trachéotomisé atteindrait rarement ïioà .'îOans: et, les médecins ne rencontreraient presque Jamais, dans les conseils de revision, un survivant (le la trachéotomie. Il convient de remarquer que l'emploi du sérum diminue de beaucoup le séjour de la canule, et doit restreindre la fré([uence et la gravité du réirécissenjenl. I.e lubage est pratiqué depuis Irop i)eu (1(1 t(unps, (Vuuc façon courante, ponrpouvoir nous prononcer sui- ses conséquences problénuili- (|iH's, puisqu'il n'occasionne ni traumatisme, ni ulcération laryngé(!. Si nous (envisageons maintenant rcllif-acité de, chacune (h; c(!S deux ()|)érali()ns, nous sommes amené à cette constatation ([lu' h; tubage

72 MALADIES (iÉ.NÉlULES INFECTIEUSES

n'alleinL pas toujours le but qu'on se propose, c'eslà-clire le retour delà respiration; il existe des cas où il faut savoir se résoudre à la trachéotomie.

La trachéotomie remédie à toutes les contre-indi cations du tubage, parmi lesquelles il faut citer l'obstruction complète de la cavité pharyngienne par den amygdales volumineuses et entièrement recouvertes de fausses membranes, la coexistence d'un abcès rétro-pharyngien et surtout l'extrême fatigue de l'enfant. Dans cette dernière hypothèse, tous les auteurs sont d'accord pour vanter les avantages de la trachéotomie.

Chez les enfants au-dessous de !i ans, la trachéotomie doit céder le pas au tubage. Les premières tentatives de M. d'Heilly à Trousseau etdeM.Sevestre aux Enfants-Assistés, tendaient déjà à proclamer la supériorité du tubage chez les tout jeunes enfants. Le tubage, enfln,est capable de compléter les bons effets d'une trachéotomie ; chez des enfants devenus canulards, parexemple, on avu (thèse de Ferroud) l'ablation définitive de la canule ne devenir possible que grâce à l'emploi de l'intubation. En substituant le tube à la canule, on a pu permettre aux enfants de s'accoutumera lasuppression de leur canule ; hâtonsnous d'ajouter que ce même résultat s'obtenait avec la canule de Broca. Cette canule spéciale permet, en effet, aux enfants trachéotomisés non seulement de respirer par leur larynx, mais même de parler.

En résumé, nous voyons que l'intubation du larynx répond à la très grande majorité des indications opératoires dans le croup. Elle représente donc l'opération de choix. Cela dit, il ne faut jamais entreprendre lo tubage du larynx, sans être en mesure de pratunuM- la Iraoliéotomie, si les circonstances le

ACCIDENTS DIT SÈHUM 7,'j

oonimandaienl. On commence par tuber, on fuiil souvent par trachéotomiser.

Accidents du sérum. — Il osl, nécessaire de signaler, en regard des avantages delà nouvelle méthode, les critiques qui lui ont été adressées, les accidents qui lui sont imputés.

On a tout d'abord noté un éry thème fugace au niveau du point inoculé. Quant aux abcès consécutifs, ils sont dus à la malpropreté des instruments ou à la négligence de l'opérateur.

Les manifestations cutanées générales sont d'un intérêt plus considérable. L'urticaire est fréquente ; l'époque de son apparition est variable ; on la constate quelques heures ou deux, trois, dix et quinze Jours après l'inoculation.

Généralisée ou non, elle se pi-oduil par poussées successives. Apyrétique le plus souvent, elle peut s'accompagner d'un mouvement fébrile véritable avec malaise' et insomnie.

L'érythèmepolyniorphe est un mélange d'urticaire, d'érythème en cocarde ou marginé, d'exanthèmes scarlaliniforme ou rubéoliforme.

Les phénomènes généraux peuvent revêtir une l'orme grave ; on observe de laphosphaturie avec fétidité des urines et des selles, et des traces d'albumine.

Le purpura aété signalé, ainsi que cei-tains œdèmes, spécialement au niveau du scrotum. On a noté également des artliropathies assez intenses et assez tlui'ablespoursimuler une détermination rhumatismale. Lcurapparition est quelquefois tardive; les arlicidalions atteintes de préférence sont les genoux, les coude-pied et les poignets; ces articulations douloureuses sont tuméliécs, présentent une coloration rouge érythématense de la peau et s'accompagnent

TIIKIIAl'KUTrQUE INl'AiNTILK. — T. |. ;3

74 MALADIIÎS CÈ.NÉUALliS INFliCTlELSICS

de reaction fébrile. Leur durée est variable, à 48 beuresjparfois plusieurs jours; la guérison est la règle. Ces accidenls sont réellement dus au sérum, car ils ont été observés plusieurs fois chez des enfants injectés et non diphtériques. On a signalé également des troubles nerveux pseudo-méningitiques, la lachvcardie, les intermittences du cœur et une diarrhée dysentériforme ; tous ces troubles ont été passagers, fugaces.

Quelques auteurs ontrapporlé des accidents plus graves : l'intoxication avec albuminurie, ischurie et anurie (OErtel et Legendre). Cependant l'albuminurie est moins fréquemment observée chez les diphtériques traités par le sérum que chez ceux qui n'ont pas été inoculés. M. Thibierge a publié une observation où les manifestations articulaires et cutanées se sont accompagnées de fièvre violente avec agitation, délire, albuminurie et anurie, le tout terminé d'ailleurs par la guérison. MM. Guinon elRauinange ont également publié un cas où un érythème papuloortié, fébrile, avec albuminurie, a été suivi de convulsions toniques et cloniques avec coma et mort. Tout dernièrement, M. Moizard a communiqué à la Société des Hôpitaux l'observation d'un enfant mort à la suite d'une injection de dix centimètres cubes de sérum. Cet enfant a succombé dans les convulsions, ayant une température de AO" et présentant un érythème ortié. Cette observation conqjorte de nombreuses réserves, car l'autopsie n'a pas été faite et rexainen bactériologique del'exsudata révélél'exislence d'une angine streplococcique.

Nous avons tenu à signaler tous ces accidenls, qu'on jillribue au sérum et qui restent de rares exceptions, sioii lesopposeà lous lesenfants inoculés, sans aucun

rROPUYLAXIE DE LA DIFIJÏÉRIE

at/cideut. Lorsqu'ils surviennent, il l'aul pratiquer l'unlisepsieintestinale, conseiller le réj^ime lacté, les diuréliques, recourir à la révulsion des régions loni- Ijuirespar les ventouses sèches ou les cataplasmes sinapisés. Lesbains tièdes, refroidis progi-essiveraenl. ou froids sont indiqués, pour combattre les phénomènes éclamptiques accompagnés d'élévation de température excessive. On se trouve bien de pratiquer des injections sous-cutanées, soit avec une solution de chlorure de sodium (7 grammes pour lIKtO; à raison de 20 à centimètres cubes par jour, soit avec une soluliou de caféine. En un mot, les indications sont dp soutenir le cœur, de calmer le système nerveux et lie favoriser, en excitant le fonctionnement de tous Ihs énioncfoires, le rejet de tous les principes toxi- ([iics qui sont accumulés dans l'économie. Quelques médecins reprochent à la nouvelle méthode de ne passiq)primer les accidents post-diphlériliques, nolamment les paralysies. 11 serait étrange d'exiger d'une méthode thérapeutique quelconque l'idéal. Le sérum aniiloxique aura une action d'autant plus efficace sur l'organisme intoxiqué, qu'on l'aura injecté à une éporpie plus rapprochée du début de la maladie. Celle pratique liàlivi! su pprimera la pluralité des accidents ([ui restent imputables à la maladie elle-même.

Prophylaxie <lo la iliplitéric— Injection préventive. — L(;s accidents du sérum sfuil trop i-ares ou trop iHTiins pour ébranler la nouvelle méthode thérapeulif|ue de la diphtérie. Il n'en est pas moins avéré (|ue la sérolhérapie, à l'égal de toute autre méthode Ihérapeulique. ne (|(ui pas être appliquée à la légère. Nous devons nous demander si, en cas d'épidémie, nous sommes en droit fie prali(|uerla vaccination préventive.

70 MALADIES GÉNKHAI.KS I.\ KKCTI liLSIiS

GerLains faits mililenl en ravcur de celle vaccina- ■ lion: ce sont d'abord les observations allemandes de Kalz, Setz et Hilbert, d'après lesiiuelles les enfants vaccinés sont restés indemnes au milieu du foyer de contagion, ou n'ont été atteints que d'une diphtérie toujours bénigne. De même il est remarquable qu'à l'hôpital Trousseau et aux Enrants-Malades, on n'ait observé aucun cas de contagion, grâce à l'injection préalable, chez les enfants non diphléri([ues, reçus dans le pavillon d'isolement. Cette injection est de o centimètres cubes. La durée de l'iinmunilé reste à déterminer. A notre avis, dans un milieu infecté, la prophylaxie de la diphtérie doit être instituée avec vigueur. L'isolement des malades, en ville comme à l'hôpital, doit être absolu. Toules les personnes qui approchent les petits malades doivent revêtir nue blouse destinée à protéger leurs vêtements; les mains doivent être lavées avec une solution de sublimé à 1/2000. Enfin, si des enfants sont restés, par erreur ou négligence, en contact avec des diphlériques, il convient de leur l'aire, chaque jour, des lavages de la gorge, qu'on surveillera matin et soir.

Il serait superflu d'insisler sur la nécessilé d'examinei- plusieurs fois par jour la gorge de ces enfants, afin de surprendre l'apparition de la moindre plaque blanche. Si la cullure de ces pla(]ues était positive,on appliquerait sans relard le trailement séro- Ihérapeutique ; nous estimons (^ette pratique plus recommandable que celle d'une vaccinalion, (|ui nous expose à employer, |)eul-êlre à torl, un remède ([u'on ne doit, en somme, appliipu'r (ju'avec discrétion et (ui i)leine connaissance île cause.

Il iMuis reste àlixer l'attention sur un])oint indiciné par lioux et Yei'sin. el sur le(|uel ont récemment in-

VAlilOLIÎ ,1

sislé MM. Se\csli'(' cl Méry : nous voulons parler do la pcrsisUuKM^ du hacille virulenL dans les cavités du pliarynx el du nez. Celle persistance peut durer plusieurs semaines. Elle implique, après laguérison apparente, la continuation des lavages de la gorge; elle nous détermine à répéter les cultures du mucus buccal el à ne regarder un eni'anl comme définitivement guéri, sans aucune crainte de contagion pour les autres enfants, que le Jour oii rcnsemencement du mucus buccal est resté stérile.

Vai'iolt-.

Ti-aitciucut j^énérnl. — La variole est une maladie à inarclie cyclique, dont l'évolution ne peut être enrayée par aucun agentthérapeutique ; par contre, nous pouvons prévenir la maladie ou en abréger la durée, lorsqu'elle s'est déclarée.

Traitement prophylactique. — Vaccination, isoli'ment.

Lo traitenuMit prophylactique de la variole se confond avec la vaccination et la revaccination pratiquées tous les di.\ ans. Lorsqu'un cas de variole se produit dans une famille, on doit revacciner immédiatement tous les membres de celte famille, toutes les i)(u-sonnes (pii habitent la même maison.

DuranI la période (l'incubation, la vaccination est idile; si elle n'arrête pas l'évolution de la maladie, elle semble du moins en atténuer les manifestations. IMus lard, son inlinence devient des pl us (hud.euses. b"rs(|irun enfani est alleinl de la variole, il laul l'isoler ('1 le lenir dans un état constant de propreté'. Nous n'insisl.eroMs pas sur les conseils à donner aux per.somies (pii soignetil les nudades atleinls delà va-

7H MALADIES GÉNÈliALliS IM- KCTIEl'SKS

riole; ces conseils s'appliqueni à louLes les maladies inlecLieuses, el consistent surtout dans le nettoyage des mains, avec des solutions antiseptiques; ces personnes elles-mêmes doivent être revaccinées el avoir des vêtements spéciaux.

Ces mesures présentent, dans la pratique, de sérieuses diflicultés tenant à la fois à la dilTusibilité du contage et à la longue durée de la contagiosité. Celle-ci dure aussilongtempsque la chute des croûtes n'est pas complète ; en général, elle ne dépasse pas 40 jours. En conséquence, l'isolement de 40 jours peut être considéré comme suffisant.

Traîlcuieiil cnrjitif. — Varioles légères. — Les soins hygiéniques constituent presque à eux seuls le traitement général de la variole. La chambre de l'enfant doit être grande, bien aérée et avoir une température de 16 à 18°; les couvertures ne seront ni trop légères ni trop épaisses; aujourd'hui encore, le médecin aura à lutter contre ce préjugé populaire qui consiste à surcharger les malades de couvertures, dans le but de favoriser l'éruption. La propreté du lit a une importance d'autant plus grande que les varioleux ont des sueurs fréquentes. La diète sera rigoureuse pendant la période fébrile; les malades prendront du lait, du bouillon el des boissons abondantes, tièdes ou froides, alin de calmer leur soif, de stimuler l'activité de l'émoncloire rénal et de faciliter ainsi l'élimination des poisons microbiens; on veillera également à larégularilé des selles. L'aniisepsie des téguments et des uuuineuses ne doitpas être négligée, même dans les formes légères. Dès le début de la maladie, les bains lièdes au sublimé doivent être conseillés pour assurer la propreté de la peau.

VARIOLES MOYENNES ET GIIAV'ES ' Varioles moyenues Cl graves. — L'hygiène Lient

(M.core la première place. On a voulu lui adjoindre un grand nombre d'autres moyens, parmi 'lesquels nous signalerons le procédé diL de la chambre rouge, et la méthode éthéro-opiacée. Le procédé dit de lachamlrc rouge, on procédé de Finsen, consiste à placer les varioleux dans des chambres, d'où l'on exclut les rayons chimiques du spectre en interposant sur leurs passage des verres rouges ou des étoffes rouges et épaisses. Ce traitement empêclieraitlasuppuratiou desvésicules, etpermettraitaux

malades de guérir avec des cicatrices insignifiantes. Telle est du moins l'opinion du médecin danois. A [•hôpital d'Aubervilliers, mon regretté collègue Juhel- Rénoy a contrôlélaméthode de Finsen ; ses résultats ont étéabsolument négatifs (i¥«/. moderne, àécAm'i). L'opinion d'OEtlinger est plus favorable ; à vrai dire, la méthode est loin d'être nouvelle, puisque deux auteursanglais, Black et Waters, l'avaient expérimentée il y a plus de 20 ans, et que déjà, au xviii" siècle, Fouquet(l), médecin de Montpellier, écrivait : « Je me souviens d'avoir vu, dans mon enfance, à Montpellier, (ju'on vêtissait les petits vérolés de drap écarlale, ([u'on les tenait dans des lits fermés de rideaux de la même étoiïe, à peu près comme il est rapporté qu'on le pratique encore au Japon. »

La médication éthéro-upiacèe reste un excellent mode de traitement contre la variole.

Cette médication a été proposée par Du Castel, en IHHl , et consiste à employer simultanément l'opium cl l'élher.

L'opium est donné par la voie buccale et sous

I ) Semaine mi'dicnl.e, 30 mai 1894.

80 MALADIES C.IDNÉRALIÎS IXKtCTIEUSES

loi-me d'extrait thébaïqiio, l'éther en injections sousculanées, deux à tt-ois fois par jour.Enmême temps, on prescrit une potion de tood et V à X gouttes par jour de percldorure de fer; cette médication détermine l'arrêt de développement de l'éruption et diminue la suppuration. Dans certains cas, la suppuration fait totalement défaut, et les varioles sont en quelque sorte transformées en varioloïdes. Celte thérapeutique de Du Castel s'applique moins à l'enfance qu'à l'adoiescence, car les enfants supporteraient mal les doses répétées, même minimes, d'extrait thébaïque. La dysphagie, le délire, la salivation manquent ou sont peu marqués. Cette méthode doit être réservée aux formes graves, avec phénomènes généraux intenses et éruption confluente; elle est inutile dans les varioles hémorragiques. Le traitement n'est réellement efficace que s'il est institué dès les premiers joui's de l'éruption, et les résultats sont d'autant moins favorables, qu'il est commencé plus tard. Le • seul reproche qu'on puisse faire à la médication éthéro-opiacée, c'est qu'elle n'est guère applicable qu'aux enfants d'un certain âge, ainsi que nous l'avons dit plus haut. On a encore essayé de modifier l'évolution générale de la variole par l'emploi de l'acide phénique. du thymol, du xylol, du soufre, etc ; toutes ces tentatives n'ont pas été brillantes. Le traitement interne fut délaissé et céda le pas au traitement externe ou local des pustules.

Trailcincnt ilc r«5riip»i«u varioliqiio. — Le traitement dirigé contre les pustules varioliques est essentiellement antiseptique : il consiste dans l'emploi des bains, des pulvérisations, des pommades et des masques. Talamon préconise les bains de sublimé, que Richardière règle de la façon suivante :

TliAlTIiMENT DE l/ÉHLl'TlON VAKIOLIOUI'; Hl

le U-ailemenl esl commencé le plus Loi possible ; les malades sont baignés deux fois par jour, durant un quarl d'heure; la température du bain est de :^3" à 3o'\ La balnéation est poursuivie jusqu'à ce qu'il s'ensuive une chute définitive de la température, le plus souvent jusqu'à la fin de la période de suppuration. Pendant la dessiccation, les malades prennent un seul bain dans les vingt-quatre heures; après la dessiccation, les bains de sublimé sont remplacés par des bains simples. Dans maintes circonstances (refus de la famille, difficultés matérielles), on est obligé de remplacer les bains par des lotions antiseptiques. Les bains de sublimé exercent leur action sur les pustules du tronc et des membres; quant aux pustules de la face, elles seront avantageusement modifiées par les pulvérisations éthéro-sublimées, suivant les préceptes et la formule de Talamon :

Sublimé I ^

Acide ciU-ique ou lactique ( '^'^ ^ gramme

Alcool il 90" .0 cent, cubes

I']ther q. s.

Pour faire 50 '-entiinùtres cubes.

Les pulvérisations seront faites avec l'appareil de Richardson, trois à quatre fois par jour, et devront être continuées jusqu'à l'entière dessiccation des pus- Iules.

Chaque séance de pulvérisation doit être courte, une minute au maximum; néanmoins elle doilétrc suffisamment prolongée pour produire une couche blanche de sublimé à la surface des pustules de la peau. Ces pulvérisations ne doivent pas cependant être trop prolongées, car elles occasionneraient une vésication douloureuse avec larges phlyctènes; durant ces séances, il est ut''e de protéger les yeux à l'aide de

82 MALAUlliS GÉNliKALES INFECTIEUSES

lampoiis de ouale hydrophile imbibée de hi solution d'acide borique à 3 0/0.

Les pulvérisations seronl accompagnées de badigeonnages de glycérolé de sublimé au quinzième, afin de maintenir la peau en contact permanent avec un composé antiseptique. Les pulvérisations ont donné d'excellents résultats dans les formes moyennes; elles exercent une influence sur l'évolution générale de la maladie, dont elles abaissent la mortalité d'un tiers environ; elles diminuent la suppuration, provoquent l'avortement des pustules, et surtout limitent la profondeur et l'étendue des cicatrices. La variole inspire, en efifet, plus de terreur par les cica- Irices qu'elle laisse sur le visage que par la mortalité qu'elle produit. Aussi a-t-on multiplié à l'infini les médications pour remédier à la formation de ces cicatrices. La pratique des pulvérisations éthéro- Rublimées reste la méthode de choix.

On a également vanté certaines pommades et des masques antiseptiques. C'est ainsi qu'on a employé avec plus ou moins de succès les pommades à l'ichthyol, 5 à 10 0/0; à la résorcine, iO à oû 0/0; à l'acide salicylique; l'emplâtre de Vigo. Weidenbaum

l)roscrit la pommade suivante :

Onguent gris 'J parties

Savnn de potasse H "

Glycérine 50 »

Le Gendre et Broca conseillent l'application d'un masque fait avec la traumaticine au sublimé :

Bicblorurc d'iivdrargyro 0 gr. 50

Traumaticine." 50 grammes.

On doit l'appliquer, dès que le diagnostic est établi, et le laisser en place pendant les quatre pre-

TRAlTliMENT DES SVMl'lU.UliS GUAVLS »^

miers jours. Kupfersclimied fait un masque de f^ulta-perchxi, doublé de gaze io.ioformée et arrosé, de glycérine.

Les muqueuses conjonctivale, piLuilaire, buccale, l)luiryngée, vulvaire, etc., seront soigneusement lavées, plusieurs fois parjour, avec des solutions d'acide borique à 3 0/0, ou de cliloral à,2 0/00. Grâce à celte antisepsie quotidienne delà peau el des muqueuses, on met les malades à l'abri des suppurations et des cicatrices qui les défiguraient trop fréquemment.

Traitement des symptômes graves et des complicatiods. — Le traitement antiseptique supprime la pluralité des complications pyobémiques, notamment les furoncles, les phlegmons, les lymphangites, la pleurésie purulente, etc. Quoi qu'on fasse, on assistera toujours aux formes ataxo-adynamiques de la maladie, et on se trouvera souvent aux prises avec des accidents cardio-pulmonaires ou intestinaux qui exigent une thérapeutique spéciale.

Les accidents nerveux seront avantageusement inlluencés par la balnéation froide, les afi'usions froides ou la douche. Comme dans la fièvre typhoïde, le bain froid au sublimé, à la température de 20", et durant

à 10 minutes, pourra être donné toutes les trois heures, lorsque la température atteindra ou dépassera 39°. Après cha(iue bain, l'enfant sera enveloppé dans une couverture bien chaude et on lui fera prendre un grog tiède.

Le bain tiède prolongé, une demi-heure à trois (juarts d'heure, produit des etïets sédatifs appréciables contre les douleurs de la période de sup- |)uration (!t de dessiccation. On p(!ut aussi le prescrire lorsque larachialgie du débutes! très intense; l(uil(!fois, l'emploi d'un Uniment calmant suiïivii le

84 MALADIKS GÉNÉHALKS INFECTIEUSES

plus souvent. Ainsi donc, l'hydrothérapie trouve une triple indication dans la variole: elle sert à combattre la suppuration, les phénomènes généraux graves et les douleurs.

Le cœur des varioleux doit être surveillé attentivement; ses défaillances comportent la médication révulsive et les injections sous-cutanées de caféine, 20 à 40 centigrammes. La diarrhée, qui survient parfois à la période de suppuration, ne nécessite aucun traitement actif; mais si elle devient trop abondante, elle sera traitée par le benzoate de naphtol, 2 à -4 grammes par jour, et par les lavements astringents et opiacés.

La dyspnée du début et tous les accidents pulmonaires seront calmés ou amendés par la balnéalion froide, ou par l'enveloppement dans le drap mouillé.

Nous restons malheureusement désarmés en présence des varioles hémorragiques.

"^'accîno.

Vacrinniiun. — L'inoculation du vaccin exige un certain nombre de précautions sur lesquelles il est nécessaire d'insister. Autant que possible, il ne faut vacciner qiie les enfants bien portants; il faut savoir s'abstenir, lorsqu'on est en présence d'un enfant cachectique ou atteint de diarrhée rebelle, d'une dermatose quelconque plus ou moins généralisée. Chez les enfants du premier âge, toute maladie infectieuse devient une contre-indication à la vaccination.

Lu temps d'épidémie, la vaccination ne comporte plus les réserves que nous venons de faire ; elle sera praliquée d'ui'gence, (juels que soient l'âge et la santé aiilérieure du nouveau-né.

VACCIMC — VACCINATION

La meilleure lymphe vaccinale est la lymphe fraîche, recueillie sur la génisse, au cinquième jour de son éruption pustuleuse.

Le vaccin animal est aussi actif que le vaccin humanisé, et a le grand avantage de mettre à l'abri de la syphilis. Lorsqu'on vaccine de bras à bras, on doit recueillir la lymphe, au septième jour, sur un enfant vigoureux, en bonne santé, issu de parents sains, indemnes de toutes tares syphilitique ou tuberculeuse. L'enfant choisi, comme sujet vaccinifère, sera âgé de trois mois au minimum, date à laquelle les manifestations de la syphilis héréditaire deviennent exceptionnelles.

Les pulpes glycérinées de vaccin peuvent être employées, à la condition qu'elles ne soient ni fétides ni trop vieilles; sinon, on s'expose à provoquer des éruptions impétigineuses sur divers points du corps.

La vaccination doit être pratiquée avec une asepsie parfaite ; l'usage des antiseptiques actifs sera rejeté comme étant de nature à détruire le virus vaccinal. On se contentera de laver la peau au savon et à l'eau boriquée et le vaccinostyle dans de l'eau bouillie ou do l'eau phéniquée à 5 U/0.

Lorsqu'on vaccine plusieurs enfants, il est indispensable de nettoyer l'instrument après chaque vaccination. Pendant les premiers jours, les poinis d'inoculation peuvent être recouverts de baudruche antiseptique.

Evolulion règvlïero de la rncrinc. — La vaccinatidu est suivie de ra|>parili(ni Av pustules au niveau dtis poinis d'inoculiition.

Voici les |)hases (juc Iravei-se cette i)Ustulation, lorsqu'elle évolue d'une façon régulière : l;i jjeaii ne

SC) MALAUlliS GÉNÉUALKS INT HCTI KLSKS

pféseule aucun clian^emenl appréciable pendant les deux ou Irois premiers jours (période d'incubationj; le quatrième jour apparaît une petite papule rouge, bientôt surmontée d'une vésicule plate et transparente. Le septième ou le huitième jour (période de maturation), la vésicule se trouble, devient une pus- Iule dont l'aspect est caractérislique ; elle est ombiliquée au centre, nacrée et entourée d'une auréole rouge.

Les pustules se dessèchent à partir du douzième jour, puis s'encroûtent; et, lorsque les croûtes tombent, elles laissent une cicatrice gaufrée, indélébile. L'éruption vaccinale s'accompagne parfois d'un prurit assez vif, d'un léger engorgement des ganglions axillaires, et de quelques phénomènes généraux (lièvre, malaise, etc.). Lorsque la vaccine évolue iiinsi, elle ne réclame pas de traitement spécial; on évitera seulement de faire tomber les croûtes trop 1 ^t ; et, si le prurit est trop pénible, on le calmera va appliquant, deux fois par jour, un pansement à la vaseline boriquée, ou en saupoudrant la région irrilée avec de la poudre d'amidon. Le repos au lit et une diète sont nécessaires dans les cas rares, où la réaction générale est trop vive.

Evolutions anormales. — La vaccination peut être elhcace et ne se manifester par aucune éruption. Ces vaccines latentes sont trop exceptionnelles pour être admises dans la pratique. Les vésicules peuvent apparaître, dès le lendemain de la vaccinalion, et se dessécher sans présenter d'ombilication. Cette fausse vaccine préserve cependant de la variole dans une certaine n\esure (Comby). Les éruptions vaccinales généralisées sont rares, el s'observent surtout chez desenianlsatleiiils de dernuilusos anciennes. Comme