MALADll'S GKMÎlULliS INFKr.TIKfSlCS

l.ul : dciniii-c la fausse membrane, cliaque foisqu'elle est accessible, au moyen de vaporisations, d'irri^alions, d'altoucliements locaux, et empêcher sa repro- «luctii.n par Tappiicalion de topiques appropriés. Les lavagt's doivent être prati(iués au moyen d'un bock ,,u d'un irrigateur ordinaire; il importe que la canule soit droite, en os, assez épaisse pour résister aux morsures, el à extrémité nunisse atin de ne point blesser le palais de l'enfant. Ce lavage, pour être fait commodément, nécessite la présence de trois personnes. Tout d'abord le méilecin ou, à son défaut, la garde-malade chargée de ce soin, doit asseoir solidemenl le petit malade sur sa cuisse gauche, de façon à bien emprisonner les jambes du patient entre ses genoux ; un bon éclairage est indispensable. La main gauche est appliquée sur la tête du petit malade et sert à maintenir le tronc et la tête contre la poitrine de l'opérateur; ainsi placée, celte main peut, selon le besoin, incliner la tête aUernalivement en avant au moment de l'irrigation, afin d'empêcher toute déglutition intempestive, et en arrière au moment des attouchements, afin de bien i)ermettre à l'œil de plonger jusqu'au fond de la gorge pour observer et alt,aquer toute la surface de la fausse membrane. La main droite reste libre pour diriger la canule et saisir tout instrument qui paraîtra nécessaire.

Des pinces hémostaliciues, du coton hydrophile, des mélanges antiseptiques doivent se trouver à la l>oi'tée du niédeciu.

Un premier aide se charge d'élever le bock ou d'ouvrir rii-rigaleur au connnandement. Un deuxième maintient au-dessous du menton une cuvette destinée à recevoir l'eau qui ressort de la bouche. 11 y a là un

Dll'IlTKlilU: 15

(lisposilir simple ([iii l'acililc celle manœuvre; el, comme les lavages nécessitenl lonjours de la parUle ceux (|ui les fonl une bonne entente et une grande énergie, en même temps qu'ils représentent encore à riieure actuelle une partie im|)orlanLe du tvaitelueiU, il nous a paru ulile d'y insisler. Nous ajouterons (|ii'il esl indispensable ])our le médecin et ses aides, exposés à des éclaboussures, de revêtir une blouse, un tablier, et de proléger leurs vêtements au moyen d'alèzes, de manière à éviter tout danger de conlaminalLon el de transport des germes contagieux. Ces lavages sont faits avec des solutions antiseptiques variées: eau boriquée à 3 0/0, eau phéni- (luée à 1 0/0 ou 3 0/0, solution salicylée à 1 ou 2 0/00, solution chloralée à 1 0/0, etc. Ils doivent être al)ondants. Nous avons fait passer jusqu'à fi litres et plus dans quelques cas. Le jet doit être assez fort et tlirigé d'abord dans la gorge, puis dans les fosses nasales, par chacune des narines allernativemenl. C'est par ce seul moyen qu'on peut, sans crainte de blesser les muqueuses, arriver à dégager le pharynx el les fosses nasales, et à faire cesser l'angoisse qui résulte souvent de l'encondireinenl de ces voies respiratoires supérieures. Nous avons pu ainsi provoquer la sortie de fausses membranes volumineuses, véritables moules des cornets, el dont l'expulsion soulage manifestemeni lespelils nudades. Ces irrigations restent les seuls moyens à employer pour la destruction des fausses mendjranes; aucun grattage, aucune Iraclion violente ne doivent être pi'idiqiiés, car on sait corid)ien les m nq luuises recouvertes de diphtérie saignent, aisément, el combien CCS suintements sangidns favorisent la repullulalion i>seudo-membraneuse. Il y a là, en un mot, un véri-

10 MALAl.lICS (IKM^liAl.KS INFECTll^USlCS

U,|,lolou. a. .nain àacqu.ri.-; néanmoins, nous.,., saurions fo,. insisl.r sur la n.c.ssilé d ag.r av.éiu'ra-ie et avec douceur.

Lorsque le lavage est lern.ine, on se servn-a d un<. pince à manche assez long et dont les mors sont enlonrésdeouale liydropliile pour sécher le fond du pharynx et entraîner quehines déi^MS de fauss... memltranes, prêts à se détacher.

Toutes ces précautions étant remplies, nous pratiquerons des attouchements sur les fausses n.euibranes, préalablement desséchées, à l'aide d un tampon de ouate placé à l'extrémité d'une pmce et mibibé d'un topiqne plus ou moins parasiticide. te topique est variable. ,

M. iM-nest Gaucher préconise le phénol camphre :

Camphre 20 grammes

Huile de ricin "

Alcool il 90" ^0 "

Aride phénique cristallisé ^ "

Acide lartrii(ue ^ "

M. Hutinel conseille le topique suivant :

. • , 1 . • ;i "-ranimes

Acide phenique -"

Alcool à 90°

C^ampnre

Glycérine. .. "

Nous-méme avons employé avec succès le phénol

sulforiciné :

Acide phénique iîO grammes

Sulforicinate de soude 80 »

Le naphtol sulloriciné s'emploie de la même façon

que le phénol :

Naphtol p 10 si-a"""es

SuU'oricinale de soude 90 »

Dii'HrKinK 17 M. Conil)y ail()|)l<> le iiapthol camphré :

Naptol [•} 10 i;ramines

(.'amplire 20 »

(jlycérine 30 »

M. Jules Simon pi-éfère l'acido salicylique :

Aciile salicylique 1 gramme

Alcool q.x. pour dissoudre

Glycérine 40 grammes

Infusion d'Eucalyptus 60 »

OU encore le perchlorure de fev :

Perchlorure de fer

^, , ■ aa 10 grammes.

Glycérine ) °

M. Berlioz (de Grenoble) tapisse le fond de la gorge avec le stérésol, espèce de vernis composé d'alcool, de benjoin, de gomme laque et d'acide phénic{ue (un dixième).

M. Moizard a publié des stalisliques relalivement favorables, qu'il allribue à l'emploi du sublimé dissous tians la glycérine au 1/30" ou au 1/50".

Nous pourrions enfin ciler le jus de citron, le pé- Irole brut, reaudeciiaux,elc., qui ontdonné quelques succès.

Ces lavages el altoiicliements sont renouvelés en général trois ou quatre fois par jour, toutes les trois heures ciivii'on, si les fausses membranes ont une grande tenilance à se rel'ormer.

Ces méthodes sont rationnelles, puisqu'elles atta- ([uent la source du mal, c'est-à-dire; la région où siègent el pullulent les bacilles et d'où ils répandent dans l'économie leurs produits de sécrétion, leurs loxines, aveu; toutes leurs cons('([iu'nces d'intoxicalion.

Ces méthodes ne sont pas égahiment bonnes; que;!-

18 JIALAOIICS GK.MCKALES TNKECTIEUSES

cfues-uncs d'enlro elles soulèvent des crifuiues légilimcs, parce qu'elles exigent de la violence et provoquent de la douleur.

Ces i-eproches ne sont pas sans fondement : nous avons pu contrôler maintes fois les conséquences désastreuses d'attouchements violents, occasionnant des éraillures de la muqueuse, provoquant la formation rapide de fausses membranes vivaces.

Ces attouchements seront efflcaces, s'ils sont pratiqués souvent, avec prudence, avec douceur. Cependant celte méthode thérapeutique, essentiellement locale, est impuissante à répondre à toutes les indications ; elle est incapable de détruire le premier facteur de l'infection, le bacille, lorsqu'il siège dans une région inaccessible, comme le larynx ; elle est impuissante à remédier à l'intoxicalion lorsque l'imprégnalion générale de l'économie parla toxine est déjà un fait accompli.

Le sérum antiioxique, seul, est capable de lutter contre les foyers bacillaires et de neutraliser leurs effets toxiques c'est-à-dire cette intoxication générale, qui tue le plus grand nombre des enfants atteints de la diphtérie.

Nous sommes naturellement amené à présenter le traitement actuel de la diphtérie, avec toutes ses phases. Nous nous efforcerons d'offrir au lecteur un exposéaussi clair et aussi concis que possible de cette nouvelle méthode.

Sérothérapie de la cllphiérie. — Longtemps avant l;i découverte de l'agent spécilique, la clinique, avec Hretonneau et Trousseau, avait rangé la diphtérie dans la classe des maladies infectieuses el spécifiques.

AKlebs revieni l'honneur d'avoir donné lapremière

ini'lITKlilK

pnnivc scientifique de cette notion clinique en signalant, an congrès de Wiesbaden de 1883, la présence dans les fausses membranes d'un bacille cause de l'airection. L'année suivante, Lœffler confirmait cette découverte en isolant le micro-organisme, dont il réussit à faire des cultures capables de reproduire chez les animaux des membranes, avec phénomènes généraux (forme atténuée de l'afTectionliumaine). Cependant LœlTler, n'ayant pu reproduire les paralysies si fréquentes dans la diphtérie, n'osait point encore admettre la valeur spécifique absolue de son bacille.

C'est l'important mémoire de Roux et Yersin, paru en 1888 dans les Annales de l'institul Pasteur, suivi de deux autres mémoires en 1889 et 1890, qui donne la preuve définitive du rôle pathogénique du bacille de Klebs-Lo^fUer. Ces auteurs confirment et comijlètenl les recherches de leurs devanciers ; ils provoquent par inoculation la mort desanimaux ; ils reproduisent la paralysie diphtérique; enfin ils obtiennent, par la liltration des cultures sur le filtre Chamberland, le produit de sécrétion du microbe, la toxine capable à elle seule de déterminer des accidents identiques à ceux que produisent les cultures entières.

L'ne dernière question se posait : est-il possible d'accoutumer les animaux au poison et de produire l'immunité? C. Fraenkel, en 1890, démontre que la toxine diphtérique, chauffée à 70" et injectée par doses successivement croissantes à des cobayes, les rend réfractaires aux effets du virus normal; quelque temps après, MM. Behring et Kilasalo annoncent qu'un animal immunisé peut faire rapidement bénéficier un animal sain de l'immunisation qu'il a lui- )Mème acquise.

Ces auteurs démontrent, en effet, que lesérum d'un

20 WALADllCS CKNKHALES IM-ICCTlliLStS

animal immunisé, injecLé en quanlilé sunisanle à un auLre animal, peut à son Lour, non seulement le vacciner contre une infection postérieure, maisencore

le guérir d'une inl'ection déjà constituée. Ces remar- (piables découvertes vont recevoir leur consécration

clinique. , En 1893, Behring affirme l'innocuité et 1 efficacité de la sérothérapie chez les enfants. A partir de ce moment se succèdent de nombreuses communications de Behring et d'Arronsohn, tandis qu'à Pans, MM. Roux, Martin etChaillou, poursuivent leurs travaux, commencés dès 1891, tant à l'Institut Pasteur, qu'à l'hôpital des Enfants-Malades.

Ce court historique met en [évidence le but pratique de la sérothérapie : l'utilisation de la toxine

contre le poison même.

Nous n'avons pas à redouter l'envahissement de l'organisme par les agents spécifiques de la diphtérie: nous savons qu'ils restent cantonnés dans la fausse membrane, où ils élaborent leurs poisons qu ils déversent dans l'économie. Ces connaissances de physiologie pathologique sont communes à l'homme et aux cobayes. La diphtérie est une maladie générale, que la bactériologie nous révèle tout d'abord comme une maladie locale infectieuse. Nous devons donc nous efforcer de neutraliser la substance chimique, élaborée par le bacille. Oràce aux travaux de Behring et de Roux, nous sommes armés pour prévenir ou atténuer les manifestations et les conséquences de l'intoxication diphléritiquc.

Nous ne nous occuperons point, dans ce chapitre, de la méthode de Behring, non plus que de celle d'Arronsohn, et nous avons liàle de parler du sérum de Houx, doiil le mode de fabrication est connu et dont

IMIMITÉMIE 21

la technique a élé exposée d'une laçon si lumineuse par M. Roux, au congrès de Buda])esUi.

Le premier temps de l'opération consiste dans la préparation de la toxine diphtéri(iue. A cet elïet on sème du bacille très virulent sur du bouillon peplonisé et alcalin que l'on porte dans une étuve à température constante de 37». Lorsque les cultures sont en plein développement, on fait passer sur elles, par un dispositif spécial, un courant d'air humide. Au bout de trois à quatre semaines, la culture est suffisante : si on filtre cette culture sur une bougie Chamberland, on doit obtenir un liquide, dont un dixième de centimètre cube tue un cobaye 48 à 60 heures après l'inoculation. Ce liquide est alors recueilli dans des vases bouchés et conservés à l'abri de la lumière ; il renferme la toxine. La composition chimique de cette toxine reste indéterminée ; ses propriétés la rapprochent des diastases. Ce qu'il nous importe de savoir, c'est sonextréme énergie, puisqu'une solution concentrée est capable de tuer un cobaye avec une dose de 1/20 de milligramme.

Le deuxième temps de l'opération correspond à l'immunisation des chevaux, c'est-k-dire à lapréparation du sérum antidiphtérique. Nous n'insisterons pas sur ce deuxième temps de l'opération; il comporte une technique opératoire des plus délicates. Ce qu'il importe au médecin de savoir, c'est que le sérum antidiphtérique, ainsi préparé, est préventif et curateur, antitoxique et antivirulent. Dans ces conditions il peut être livré à la consommation.

On appelle antitoxine la substance active de ce sérum pour indiquer simplenKuit son action antagoniste de la toxine. La toxine et l'antitoxine ne

22 MALADIES CKiNKRALES INrKCTlKUSES

soiil i)as dcMuiies an poini de vue chimique, 'mais so i-appi'DclienL des feiMiieuts solubles.

Plusieurs théories oui (Hé mises en avant ])oui- cxl»liqner la formation de l'anlitoxine chez l'animal immunisé. Biichner admcl nue transformation chimique de la toxine ; Roux et Vaillard soutiennent qu'il s'agkt avant tout d'un phénomène d'ordre biologique et que l'antitoxine est le résultat de l'aiv livité cellulaire en présence de la toxine. C'est de la même façon qu'on explique l'action de l'antitoxine introduite dans l'organisme : celle-ci n'est pas assimilable à un contre-poison chimique. Son rùle. d'après les travaux de MM. Roux et Martin et de M. Gabrilchewsky. est d'exciler l'activité des cellules vivantes et spécialement les phagocytes, qu'elle rend moins sensibles à l'influence nocive du microbe ou de ses poisons.

Les considérations scientifiques, que nous venons d'esciuisser, nous permettent de connaître le remède que nous opposerons dorénavant à la diphtérie.

Lorsqu'on se trouve en présence d'un enfaul atteint de diplrtérie, deux hypothèses peuvent se présenter : le cas est urgent (croup avec tirage, angine à caractères [franchement diphtériques avec jetage, ganglions sous-maxillaires volumineux, teint cuivré d'infection générale), ou bien on a affaire à une forme relativement bénigne. Dans la première hypothèse, l'injection doit être pratiquée sans retard. Dans la seconde, les avis sont jnirlagés : à l'hôpital, tous les enfants peuvent recevoir l'injection tant comme remède à leur afTection que comme moyen préventif contre une contagion toujours possible dans un niilit'u infech'. i-'ii ville, notrepratique ne coniporic ]kis une send)lable rigueur: aussi.

DIPIlTERlIi

(enaiil coiupte de quelques incouvéuieu.Ls (|ui restent impiilables au séi'uni, nous pensons qu'il est prélérable d'attendre les heures nécessaires à la confirmation du diagnostic bactériologique.

Celui-ci est établi parles cultures sur sérum gélatinisé.- A cet effet, on se sert d'une spatule de platine, pr'éalableuient flambée, refroidie, puis promenée légèrement à la surface des fausses membranes ou, à leur défaut, de la muqueuse pharyngée; le plus près possible du larynx. Cette spatule, ainsi chargée, servira à ensemencer trois tubes de sérum gélatinisé; la tige de platine sera promenée, essuyée en quelque sorte 4 à 3 fois sur chaque tube,, sans qu'on l'ait remise en contact avec la fausse membrane suspecte; de cette manière, la quantité de matière déposée à la surface du deuxième et surtout du troisième tube sera très minime, et l'on aura des chances d'obtenir par la culture des colonies bien isolées et facilement reconnaissables aux caractères qui leur sont propres. Bien entendu, chaque opération doit être faite, avant toute application antiseptique locale, laquelle empêcherait les cultures de pousser.

Les tubes sont numérotés, 1, 2, 3, et portés pendant 2-4 heures à l'étiive à 37°; les colonies apparaissent après un séjour à l'étuve de II à 13 heures. Elles se présentent sous la forme de petites taches arrondies, qui grossissent rapidement et deviennent bientôf de petites plaques rondes, grisâtres et saillantes. Les contours sont toujours très nets; et, leur forme lenticidaire est telle, qu'en les examinant par transparence le centre paraît toujours plus opaque qu(; la périphérie.

Lorsque ces colonies ont api)aru, il suffit d'en toucher une avec un hl de platine stérilisé. On délaie

24 MALADIES GÉNÉRALES liM'-ECTIEUSES

la maLière enlevée dans une goulleletle d'eau distillée, supune lamelle; il reste à en pratiquer l'examen microscopique. A ceteffel, après avoir fixé lapréparation, soit par la chaleur, soit par un mélanf,'e à parties égales d'éther sulfurique et d'alcool absolu, on colore avec le bleu de Roux ou suivant la méthode de Gram, c'est-à-dire au moyen du violet de gentiane aniliné, sur lequel on fait agir, après quelques minutes, la solution de Gram iodo-iodurée, puis l'alcool absolu. La préparation peut alors être examinée à cet état ou mieux après dessiccation et moulage dans le baume de Canada au xylol. 11 est nécessaire dese servird'unobjectifàimmersionhomogène. Le microbe apparaît sous la forme d'un bacille immobile dont la longueur est à peu près égale à celle du bacille de la tuberculose, mais dont la largeur est supérieure à celle de ce dernier, surtout à ses deux extrémités qui sont souvent un peu rentlées et arrondies. Ces bâtonnets sont en général isolés ou enchevêtrés en amas; dans ces derniers, les microbes sont le plus souvent rangés parallèlement les uns aux autres. S'ils se touchent bout à bout, jamais ils ne se trouvent dans le prolongement l'un de l'autre, affectant la forme d'un streptol)acille ; mais ils forment toujours un angle plus ou moins marqué, revêtant l'apparence d'un accent circonflexe. On a coutume de comparer avec raison l'aspect de la préparation à un assemblage de caractères cunéiformes, ou encore à des aiguilles courtes et trapues que l'on aurait laissé tomber par petits tas sur une table. Généralement le bacille ne présente pas une coloration homogène; il paraît granuleux, ou bien les extrémités prennent plus fortement la couleur que la partie moyenne. A mesure que la culture

DIPHTÉRIE or:

vieillit, la coioralion devient moins régulière • on voit dans l'intérieur des bacillesdes grains très forcés lui en imposent pour des spores ; néanmoins la foraation de ces dernières n'a jamais été formellement constatée, et l'existence de formes durables du bacille diphtérique est encore douteuse.

Avec quelque habitude on arrive aisément à reoounaitre, au simple examen sur sérum, les cultures de diphtérie. Toutefois, un petit coccus, quise trouve très Irequemment as.socié au bacille diphtérique ou peut même être seulla cause d'angines pseudo-meml).-aneuses, donne également sur sérum des colonies <im ressemblent à celles du bacille de Lœffler C'est le coccus dit de Brizou, du nom de l'enfant chez lequel on 1 a d'abord observé ; mais ses colonies on une surface plus humide, un aspect plu étale, moins lenticulaire ; leur transparence est égale au milieu comme sur les bord.s. C'est ce qui a f-Ul ■re à M. Dieulaloy que les colonies du iZl^t LœmevHnn^pa^^deuses, tandis que celles du coccus Br.zou sont macrdeicses. D'ailleurs le microscope lève ous les doutes, car le coccus Brizou se présente sou la forme de petits points arrondis, isolés, groupés deux par deux ou réunis en rosace ^

L e.xamen microscopique ne seii pas uniquement < eouhrmer le diagnostic par l'observation dir cte du bacille ; Il .sert encore à reconnaître à quell va nete bactériologique on a alfaire. On d t ô n '

diphtérie est pure, lorsque l'examen dlî; c onS :: sérum pratiqué après 24 heures, ne permet d't connaître que le seul bacille spéci tique enco e V - cas, est-il bon de bien oLrvel la'l^:;;^: bacilles, car ceux-ci peuveni -ivoi,. .1 ,

TI/Kfi.U'EUTlQUB l.\F.ANTJLE. — T. 1.

26 MALADIES (iKNÉKALKS INKECTIKUSKS

bacilles longs, moyens et courls. Ce n'est point là une simple satisfaction d'une curiosité scientifique; mais d'après les recherches de MM. Martin et Chaillou il semble bien que la diphtérie revête un caractère clinique d'autant plus infectieux que l'élément bactérien a des dimensions plus étendues.

C'est donc une condition de pronostic intéressante à rechercher, moins pourtant que la notion des associations microbiennes. On dit qu'une diphtérie est associée, lorsque l'examen des colonies pratique dans les mêmes conditions de milieu et de temps, permet de reconnaître l'adjonction au bacille de Lœffler de microbes étrangers. L'association du coccus Brizou s'observe dans les cas les plus bénins. L'association du streptocoque ou du staphylocoque et du bacille de Lœmer comporte un pronostic plus sérieux : les statistiques de MM. Roux, Martin et Chaillou l établissent nettement. Le premier de ces deuxmicrobes, dont la présence est presque toujours l'indice dune diphtérie grave, se présente sous la forme de petites colonies formant un semis extrêmement hn, comparable h des grains de semoule. Au microscope, les cocci forment de courtes chaînettes de4 à6 éléments maisqui,repiquéessurbouillonpeptonisé,sallongeTit

de façon à être composées de 30 à 40 élénients Le staphylocoque donnedescoloniesaplatiesdifferentcs,

irrégulières, blanches oujaunes, peu développées au bout de 24 heures. Au microscope il se présente sous forme d'éléments arrondis, groupés en grappe.

Si on ne voulait pas attendre le temps nécessaire au développement des cultures, on pourrait pratiquer un examen bactériologique par simple frottis de fausses membranes. A cet effet, lorsqu'on possède un débris de celles-ci, on commence par l'assechcr

DllMlTIÙItlE

légèrement au moyen d'un papier l)uvard ; puis, on l)romène la fausse membrane à l'aide d'une pince à la surface d'une lamelle de verre bien propre. On lixe par la clialeur ou l'alcool-étber et on colore par simple coloration au bleu de Lœffler ou mieux par la méthode de Gram; la recherche des bacilles s'opère alors comme dans le cas précédent. 11 est utile de pratiquer, sauf empêchement absolu, ces recherches microscopiques avant de procéder à l'injection.

Lorsque celle-ci est décidée, on doit agir de la façon suivante : l'outillage comprend une seringue de 20 centimètres cubes, munie d'un tube de caoutchouc de lo centimètres environ, et pouvant recevoir à son extrémité une aiguille ordinaire. Tout cet outillage est stérilisé à l'eau bouillante pendant cinq minutes ; on laisse refroidir, puis on charge l'instrument en plongeant le tube de caoutchouc dans le sérum, enfin on adapte l'aiguille. Le siège choisi est la peau de l'abdomen, immédiatement au-dessous de la douzième côte; le champ opératoire est d'abord lavé à l'eau tiède, puis aseptisé avec une solution de sublimé à l/lUOO. La seringue doit être bien tenue de la main droite et fixée par les trois derniers doigts, tandis que l'aiguille est maintenue entre le pouce et l'index. De la main gauche on fait un pli à la peau, et l'aiguille est enfoncée d'un centimètre environ à la base de ce pli. L'injection doit être poussée très doucement i)our éviter la douleur; le sérum, en pénétrant, forme une boule d'œdèmc, du volume d'une petite mandarine. En retirant l'aiguille, on a soin d'appliquer à l'endroit de la piqûre, une petite quantité de ouate aseptique : le sérum ([ui s'écoule par la piqûre, s'agglutine et forme col-

28 MALADIES fiÉNÉRALKS INFECTIlil SKS

lodion. Avant do slériliser dans l'eau l)ouillanle lu seringue, l'ajutage et raigiiille, il laiil les lavera l'eau froide pour empêcher la coagulation du sérum.

Une demi-heure suffit pour la disparition de la houle d'œdème. Vers la douzième heure, quelquefois même plus tôt, survient une élévation de température croissante, pendant vingl-qualre heures, puis la température revient à la normale; le pouls et la respiration suivent une marche parallèle. C'est le moment où certains auteurs ont également observé quelques irrégularités dans les battements du cœur.

Au bout de vingt-quatre heures, l'effet thérapeutique devient appréciable; les fausses membranes prennent un éclat blanc de neige ; on les voit bomber au centre, se décoller sur les bords en se recroquevillant et en se fanant pour ainsi dire. Un lavage abondant les expulse par fragments ou en totalité; les placards amygdaliens tombent, en général, plus rapidement que les placards implantés sur le fond du pharynx ou encapuchonnant la luette. Le temps nécessaire pour que la gorge soit complètement dégagée est variable suivant les cas : si 24 heures suffisent pour des placards peu étendus, le plus souvent il faut48 heures ; souvent même lachule, commencée le deuxième Jour, n'est complète que le troisième ou le quatrième jour. Lorsqu'elle est efTectuée, il est rare que les fausses membranes se reproduisent. Cependant cette reproduction est possible : il convient de surveiller la gorge avec soin, car l'apparition d'un point blanc nécessiterait une injection de o centimètres cubes. L'injection faite à temps, dès le début de la nuiladie et avant l'apparition des fausses membranes, peut aussi en empêcher le développement, de sorte qu'on assiste à la guérison d'angines diphtériques sans

Dll'IITIClill':

fausses membranes. MM. Sevestre et Meslay ont sijz;naléuncas d'angine intense avec amygdales voiiunineuses et dont les cultures donnèrent de nombreuses colonies de bacilles virulents provoquant la mort d'un cobaye en moins de 48 heures.

Cependant les ganglions cervicaux diminuent, puis disparaissent. L'albumine, loin d'être une contre-indication, cède en général à l'injection. Nous parlons ici d'une albuminurie infectieuse, diphtérique même, et non d'une ancienne albuminurie, séquelle d'une infection quelconque, et dont la présence serait, au contraire, une raison d'user du sérum avec une extrême prudence. La température et le pouls (celui-ci un peu plus lentement) suivent, particulièrement dans les diphtéries pures, une marche descendante, de façon à se rapprocher progressivement de la normale. L'état général est des plus satisfaisants; pas de teint plombé d'infection; les entants jouent et réclament à manger. A l'hôpital, depuis l'application de ce nouveau traitement, une véritable transformation s'est faite dans les pavillons d'isolement; aussi, le séjour des malades dans les salles se ti'ouve-t-il notablement diminué par suite de la rapidité de la convalescence.

La suppression d'un traitement local énervant n'est pas un des moindres avantages de la méthode. On doit, en effet, se contenter, suivant le précepte de Roux, de grands lavages de la gorge et du nez avec une solution saturée d'acide borique ou de 11qiUMir de Labarraque à 50/1000, répétés trois fois par jour. Tout au plus a-t-on recours à des attouchements avec le jus de; citron, ou avec le menthol camphré, ou avec la glycérine salicylée dans la proportion de o 0/0. Il est indispensable de savoir que d(!S

30 MALADIKS GÉNÉRALES INFECTIEUSES

lavages à l'eau phéniquée ou avec uue solulion de sublimé peuvent être dangereux, et ont pu engendrer des accidents d'intoxication mortelle à l'hôpital des Enfants-Malades, chez des enfants où ce te pratique avait été continuée à l'insu de MM. Roux et Chaillou. 11 semble que le sérum prédispose à une intoxication suraiguë, et les cas de mort publiés ne permettent pas de tenter une nouvelle alliance d'un traitement local actif et du sérum anlitoxique.

Le dosage du sérum ne peut être indiqué d'une façon immuable. Au début de l'application de la méthode, on faisait une première injection de 20 centimètres cubes pour les enfants vigoureux au-dessus de 2 ans; au-dessous de cet âge, ou bien s'il s'agissait d'un enfant chétif, ou encore si le cas étail bénin ou d'un diagnostic douteux, on jugeait préférable d'injecter une première dose de 10 centimètres cubes.

La dose de 10 centimètres cubes est celle que l'on emploie ordinairement chez l'enfant, depuis qu'on sait que le sérum fourni par l'Institut Pasteur est plus actif qu'autrefois.

L'injection sera rarement renouvelée dans les vingt-quatre heures ; les cas toxiques sont les seuls où il soit permis de se départir de cette règle. D'une façon générale, après une première injection, il faut savoir attendre et se défier d'une tendance naturelle à multiplier les injections. Une dose de sérum disproportionnée avec l'âge et la force de l'enfant est souvent plus nuisible qu'utile. Sevestre et Meslay onl noté une forte élévation de température, temporaire d'ailleurs, à la suite d'une deuxième injection trop forte ou trop rapprochée de l'injection primitive. Il no faut donc pas confondre avec une indication

DIPIITKIUE

trune nouvelle injection ce qui n'est, au contraire, que la conséquence d'un traitement trop actif. S'il s'agit d'une diphtérie pure, une injection peut suffire. Souvent aussi, au bout de trente-six heures, les membranes ne se détachent pas franchement, la température reste élevée, les ganglions cervicanx et l'emptitement périganglionnaire ne se résolvent pas : il y a indication de renouveler une injection de cinq centimètres cubes environ. Une dose totale de 20, 25 ou 30 centimètres cubes, répartie en 3, -4 ou o inoculations, est en général très suffisante. La température, le pouls, les ganglions cervicaux et l'état général guideront le médecin et lui dicteront sa conduite ultérieure.

Si nous voulons fixer par des statistiques les résultats de la thérapeutique actuelle, il nous suffit de rappeler quelques chitTres récemment publiés : en Allemagne, Rime à l'hôpital Elisabeth de Berlin, accuse une mortalité de 18 0/0, Cassan de 20 0/0, Arronsohn descend au chiffre de 12 0/0. En France, Roux, au congrès de Budapesth, donne une proportion de 24,50 0/0 de morts; M. Moizard 14,70 0/0, M. Le Gendre 12,500/0; M. Lebreton 12 0/0; M. Sevestre 10 0/0. Pour juger l'efficacité du traitement, il suffit de rappeler l'ancienne statistique de l'hôpital Trousseau où la mortalité s'élevait à 60 0/0. Au lieu de prendre ces statistiques brutes, il convient encore de passer en revue les différentes variétés de diphtérie, suivant qu'elle est pure ou associée, car on sait que cette distinction est indispen.sable pour l'établissement du pronostic. Les angines pures donnent à M. Roux 7,5 0/0 de mortalité, à M. Moizard 4,54, à M. Sevestre 3,44.

Les angines associées, prises en bloc, ont donné à

MALADIES GÉ.N'KKALES INt'E CTIKUSES

Roux 17,70 0/0 do nioi-LaliLé, à Moizard 14,88, à Sevestre 12,50. Les angines associées avec slreplocoque donnent à Roux une mortalité i)rute de 'M 0/0, alors que les mêmes formes donnaient autrefois dans le même hôpital 87 0/0 fChaillou et Martin).

Aussi longtemps que dure le traitement, il importe de surveiller l'état général et de le soutenir par une alimentation aussi abondante que possible. L'aération, une atmosphère chaude et humide rendent de grands services; la nourriture doit être en grande partie composée de lait. Des grogs, des vins généreux, une petite dose d'alcool, sont utiles en cas d'affaiblissement général; la caféine est indiquée lorsque surviennent des défaillances du cceur avec tendance aux syncopes: elle doit être administrée en injection sous-cutanée à la dose de 20, 30, 40 centigrammes par 24 heures.

Nous pourrions répéter, à propos des fausses membranes nasales, ce que nous avons dit des placards pharyngés: sous l'intluence du traitement sérothérapique, elles se détachent rapidement et tombent en masse au moment des lavages. Ces phénomènes se produisent également au niveau des plaques cutanées, que l'on peut accidentellement observer sur des plaies de vésicatoires ou de brûlures. Le traitement local de ces plaies diphtérisées consiste dans de simples applications de compresses boriquées, recouvertes de mackinlosh.

Le traitement de la diphtérie conjonclivale fui préconisé par M. Sourdille {Gaz. des Hôp., 1894); il proscrivait les cautérisations au nilrate d'argent.

Ce traitement consistait en grands lavages, au moyen d'un irrigateur et d'un(! tine canule mousse, avec une solution de; biiodure de mercure à 1/20000

IHI'IITEMIt;

(md'eauboriqut'oà/tO/O. On lave ainsi la conjoncli ve, les culs-de-sac, et on peut précipiter le détachement de la fausse membrane ; puis, avec un tampon de coton hydrophile trempé dans :

Acide pliénique ri-istailisé 2 grammes

Glycérine 20 »

on fait de larges frictions sur tous les points malades, on évitant aulant que possible de mettre la solution en contact avec la cornée, surtout si elle est intacte. Ce traitement est répété deux fois par jour s'il est nécessaire; et, dans l'intervalle, il faut instiller un collyre de violet ou de bleu de méthyle à 1/1000; cette substance agit, en effet, énergiquement sur le bacille de Lœiïler.

A l'heure actuelle, le traitement local cède le pas au traitement général, ici comme ailleurs. Une récente communication de M. Coppez (de Bruxelles) prouve que c'est encore la sérothérapie qui, dans la diphtérie conjonctivale, forme le traitementde choix.

Dans le croup, les résultats de la sérothérapie sont encore plus démonstratifs.

Nous rappellerons les statistiques antérieures au traitement. Elles démontrent que les croups opérés donnaient G8 0/0 de mortalité à l'hôpital des Enfants Malades, et 73,19 0/0 à l'hôpital Trousseau. Les statistiques récentes de M. Roux accusent 4G 0/0, de M. Moizard 40 0/0, de M. Sevestre 38,88 0/0,' de M. Lebreton37,.5 0/0.Si, au lieu de ces croups opérés dont la mortalité est toujours la plus élevée, nous prenons les cas des croups simples, nous voyons les chilTres de mortalité se réduire à 30,9 0/0 (Roux) 18,47 (Moizard), 18,18 (Sevestre). Si nous entrons dans les détails des faits, nous apprécierons mieux

le résuUaL obtenu : on peut dire, en effet, que tout enfant, atteint de croup diphtérique pur et inoculé de tjonne lieure, doit g;uérir sans opération. Tous les auteurs sont d'accord pour reconnaître que la sérothérapie, dans beaucoup de cas, prévient toute intervention opératoire.

C'est même la première préoccupation que le médecin doit avoir. Malgré un tirage sus et sous-slernal accentué, durant depuis plusieurs heures, il faut tenter de reculer le plus longtemps possible le moment d'intervenir. Toutefois, pour temporiser ainsi, il est indispensable que l'état général reste bon, qu'il n'y ait point de complication pulmonaire, et surtout que le cœur fonctionne régulièrement. Si le pouls devient un peu faible, si les lèvres blanchissent, il faut abandonner une lutte impossible, et qui n'est autorisée d'ailleurs, qu'autant que le médecin reste à portée, prêt à intervenir àla moindre menace de danger pressant. L'existence d'accès de dyspnée forme également une contre-indication à celte seule expectation. La lutte reste engagée dans les vingt-quatre premières heures du traitement.

11 existe un moyen aisé, de faciliter cette lutte aux petits malades, et qui consiste à les placer dans une véritable chambre de vapeur, toujours réalisable au moyen du spray ou plus simplement d'eau bouillantà air libre. C'est là un adjuvant qui rend certainement de très réels services en imprégnant les fausses membranes d'humidité et en facilitantleur désagrégation.

Lorsque l'opération est devenue inévitable, un dernier avantage de la sérothérapie est de supprimer, au profit du tubage, la trachéotomie et tous ses dangers immédiats et consécutifs. Depuis l'emploi de la sérothérapie antidiphtérique, l'intubation laryngée

INTUBATION LARYNC.ÉK — INSTRUMENTS

a regagné, en effol, tout le terrain qu'elle avait perdu, depuis les premières tentatives de tubage, présentées par Bouchuten 18S8 à l'approbation de l'Académie, et rejetées entièrement, peut-être à cause de l'itisuffisance de l'outillage, mais surtout grâce à l'activité de Trousseau, parrain et défenseur de la trachéotomie.

Intubation laryngée, instpnnients. — Il est nécessaire d'employer, pour la pratique du tubage, une instrumentation spéciale qui, à l'heure actuelle, est représentée par l'un trois des types suivants -.l'appareil d'O'Dwyer construit par Ermald de New-York, l'instrumentation dite simplifiée de Ferroud, et enfin un dernier modèle, récemment construit par M. Collin, d'après les conseils de M. leD' Roux.

L'appareil d'O'Dwyer se compose essentiellement de six parties différentes :

1» Une première série de six tubes, de section intérieure elliptique. Ces tubes sont fabriqués aumoyen d'une composition métallique particulière, puis recouverts successivement d'une couche de cuivre et d'une couche d'or. Les parois antérieures et latérales affectent la forme d'un double tronc de cône à base commune, déterminant vers la partie moyenne un renflement bilatéral. Ce ventre est destiné à maintenir le tube en position; les extrémités supérieure et inférieure en sont soigneusement arrondies; et, pour réduire au minimum la pression du bord antérieur contre la paroi correspondante dularynx etempêcher ainsiles lésionsdu décubitus, la partie supérieure du tube est rejetée légèrement en arrière par l'ablation d'un coin de métal aux dépens du bord postérieur. La tête affecte une forme irrégulièrement ovale, ii bords saillants et arrondis; sur sa partie antérieure

36 maladiiîs géni':kales jnfkctieuses

(!l gauche est ménagé un œillet destiné à recevoir un lil de sûreté. La longueur des tubes varie de 38 à 06 millimètres; le diamètre antéro-postérieur est de 5 à 9 millimètres et le diamètre transverse de moitié moindre.

2° Une deuxième série de sept tubes en argent, cylindriques, d'une longueur uniforme de 28 millimètres, d'un diamètre variant de 10 à 28 millimètres. La tète est petite et l'extrémité inférieure légèrement rétrécie. Il n'existe pas derenflement, car la pression qu'ils exercent sur les parois du larynx en raison de leur calibre et de leur forme, suffit à les maintenir en place. Leur extrémité supérieure n'est pas non plus rejetée en arrière pour éviter un contact trop intime avec la base de l'épiglotte, car ces tubes sont destinés à rester en place deux ou trois heures au plus, dans les cas où l'on doit faciliterla sortie des fausses membranes volumineuses. Les boites ordinaires d'Ermald ne contiennent point cette deuxième série, " car la plupart des praticiens jugent les tubes dupremier modèle sufTisants pour l'usage journalier.

Tous ces tubes sont munis d'un mandrin articulé en son milieu pour la facilité de son extraction, après l'introduction du tube dans le larynx, et destiné à se visser sur la tige de l'introducteur, de façon à former un angle droit avec l'axe de ce dernier instrument.

3° Une petite règle métallique, graduée de 1 à 12, sert à déterminer le tube convenant à l'âge de l'enfant.

4° L'introducteur est constitué par une tige rigide lixée dans un manche et sur laquelle peut jouer, à l'aide d'un i)outon situé sur ce manche, un tube métallique terminé par un ressorl à boudin, porteur

INTUBATION LAKYNGKK — I.NSTKUMIÙNTS 37

(l"iino double gi'ille qui vienl presser sur la lèle du lul)(' el libérer ainsi le inaudriii.

o" L'extracteur a la forme d'une pince décrivant un arc de cercle régulier; les mors agissent grâce à une double articulation par écartement de la seule branche posléro-supérieure qui forme levier.

(')" L'ouvre-bouciie à crémaillère es! celui de Denluird, modification de rinsirumeni primilif d'O'Dwyer.

Diverses critiques ont été adressées à cette instrumentation américaine et surtout à riniroducteur el à l'extracteur d'O'Dwyer. Le premier de ces instruments est dilTîcilement aseptisé à cause du ressort à boudin qu'il faut ménager ; le déclanchement peul être rendu difficile soit par le mauvais état duressort, soit par la pénétration de la grifï'e dans la raiiiui'e qui couronne les tubes de calibre inférieur. En lin, on a reproché à l'exlracteurle peu de longueur de ses mors, lasurface lisse de ceux-ci et surtout son ouverture en bec de canard qui peut, si l'instrument dérape, provoquer des lésions de l'extrémité supérieure du larynx.

Ce sont ces critiques (jui ont guidé Ferroud pour le choix des modifications apportées par lui à l'appareil d'O'Dwyer. Ici une pinc(! unique sert à la fois « d'intubalenr et d'extubateur »; démontal)le, elle peut être aseptisée sans inconvénient; les mors, coudés à angle droit, mesurent 4 centimètres et s'efTilent de l'aron à pénétrer dans la lumière des tubes sans la (•oiid)ler; leur écartement est parallèle, condition très l'av(jrable a. la solidilé de la prise. Lasurface externe en est rayée transversalement sur toute la longneuipour éviter les dérâpages ; enfin, le levier de la pince (inrle à son extémitô une crémaillère, destinée à ma in -

TincnAPEUTIOUK INI-ANTILK. — T. 1. .',

38 MALADŒS GK.MÎKALES INinCCTIEUSES

(cuir récarlonioiil (les irioi-s. Los lubes sont deslubcs d'O'Dwycr luodiliés, pour la plus grande facilité de leur pénétration dans le larynx; à cet efïet, l'auteui' les a fait tailler en sifflet à leur extrémité inférieure, tandis que l'oririce supérieur est évasé sur une hauteur de 3 k A niilliniètres pour faciliter l'introduclion de la pince et réduire au minimum les tâtonnements au cours de l'extraction. L'ouvre-bouche enfin est remplacé par une virole ou doigtier, destiné à proléger contre les morsures de l'enfant, la première phalange de l'index de l'opérateur.

Nous avons eu plusieurs fois l'occasion d'utiliser cet appareil de Ferroud, tout en conservant l'ouvrebouche ordinaire; à notre avis, la pince est un instrument plus utile pour l'extraction que pour l'introduction : dans ce temps de l'opération, le retrait de l'instrument peut être retardé par le déclanchement assez pénible de la crémaillère, si on a cru devoir l'utiliser, et la mobilisation des mors à l'intérieur du tube, rendue difficile tant par leur longueur trop considérable que par l'adhérence des stries à la face interne du tube. Nous ajouterons que ces stries transversales peuvent amener des éraillures de la paroi des tubes, avec arrêt [tossible sur ces dernières du mucus ou des fausses membranes expulsées.

Nous devons à la vérité d'ajouter que les tubes pénètrent aisément dansle larynx ; leur hxalion reste parfaite et l'extraction paraît plus aisée qu'avec l'appareil d'O'Dwyer.

Plus que l'instrumentation de Ferroud, le modèle actuellement construit par CoUin constitue un véritable progrès : les tubes eu sont construits sur le type de lapremiôre série d'O'Dwyer; ils sont renfermés dans des étuis mélalliques où ils se trouvent susi^endns.

l.NUlCAÏlOiNS (lÉMCRALES Di: Tlll5AiiE .W

et ne peiivciil vive déU'i-iorés pui- aucun du »c. M. Colliii aluissr à l'introdurleuv la l'oi'iue et la courbui'c i;énéi'alc do riuslruinonl ainéi'ieain ; niais ici la grille el le ressori à boudin sonl suppriiués. Le déc.lanchenienl s'opère, ^l'àce il un leviei- qui bascule sur If manche, au moyeu d'nne arliculalion spéciale, eldoid l'exlrémilé, en forme de croissant, prend son point d'appui sur la demi-circonférence de la tèle du tube, ([ui correspond à la droite de l'opérateur; l'autre moitié de la lète est ainsi laissée libre, et le médecin pcul V [)i'eadre un point d'appui avec son index i;,'auclie, pour assurer le maintien du tube dans le larynx au momentdu retrait du mandrin. L'extracteur présente des avantages considérables sur celui d'O'Dwyer ; commel'introducteur, il se démonte facilement grâce à l'articulation spéciale; les mors en sont d'une longueur sufTisante, leur surface externe est, à l'extrémité, rayée de stries fmes, et enfin l'écartement des ])ranclies s'opère parallèlement. Tous ces avantages, joints à une heureuse modification de l'ouvre-bouche, nous permettent donc de conclure en faveur de ce derniei- modèle.

ludicalion!^ efcncralcs »hi Tubage. — Lorsque le tubage du larynx sera indiijué, nous devrt)us recourir à cette instrumentation.

Dans f[uelles circonstances doit-on intervenir?

Pour Feri'oud, l'inlubalion se trouve indiquée « sitôt (ju'un cnl'aid, atteint de ci'(uip, présente de la dyspnée et du tirage. » Nortiii'iqt partage la même opinion, et tous deux conseillent d'intervenir u dès le débutmèmc de la période asphyxique, sans attendre, comme on le fait trop souvent pour la trachéotomie, (|ue le malade soit exténué par la lutte. »

C'est là une opinion à Unjuelle il nous est impos-

40 MAi>ADiKS (;i-;m';halks IiNfkctieusks

sible do souscrire depuis l'emploi du sérum. Nous avons déjà dil, eu effel, combien d'enl'anls, grâce ;'i cc! Iruilenient général, évitent toute intervention ciiirurgicale. Tandis (lu'eu 1891 et 1892, d'après M. Mai'tin, sur 100 enfants atteinls de diphtérie, oO à peine eciiappaient à la trachéotomie, sur 320 enl'ards traités par le sérum, à l'hôpital des Enfants-Malades, plus de 60 0/0 ont pu éviter l'opération (Roux, Martin et Chaillou). La statistique de Moizard et Perregaux réduit à 24,30 0/0 la proportion des interventions dans le croup. Le Gendre, Lel)reton et Magdelaine. Sevestre et Meslay sont également d'accord sur ce point. Ces derniers, dans l'espace d'un mois, ont recueilli quinze observations, oii les enfants, entrés avec un lirage accentué, paraissaient devoir être opérés d'urgence, et chez lesquels la seule application du traitement sérothérapique et une surveillance de tout instant, pendant les vingt-quatre premières heures, ont permis d'éviler le tubage ou la trachéotomie.

manuel opéraloire el suites normales du Tnbage. — L opération, devenue nécessaire, est pratiquée de la façon suivante :

Tout d'abord la réglette sert, par ses indications chiffrées, à fixer le choix du lubc correspondant à l'âge de l'enfant. Toutefois, en présence d'un sujet vigoureux, il est souvent nécessaire, comme l'indique Ferroud, de choisir un numéro supérieur au chifTre ordinaire, pour éviter le rejet du tube par suite duman(|ue de concordance entre les dimensions du larynx el le vokune du tube.

Dans l'œillet de la léte est passé un lil de soie tressée, de 50 centimètres de long, dont on réunit les deux extrémités pai' un nouul simple.

Le riuiudriu curresixindaut doil èirevissé recouvert

MANUEL OI'ÉRATOIBI-: liT SUITKS DU TUliAGt; il

(le son lube. Celui-ci srri ainsi de (oiirnevis et évilc de l'orcei- la tige d'aeiei'.

Eiîtln, tous ces inslrunienls, avec l'ouvre-bouche, sont stérilisés à l'auloclave, ou plus simplement à l'eau bouillante satui'ée de boi-ale de soude, puis déposés dans un plateau reuipli d'eau boriquée à ;{ 0/0 ou de pliénol-salyl à 1 0/0 (Lermoyez).

La contenlion du petit malade es! assurée par son enroulement dans une alèze; encore celle-ci devrat-elle èlredisposée de façon à pouvoir être enlevée rapidement, car il i'aut toujours prévoir les contre-temps et la nécessité possible d'une trachéotomie immédiate, suivie de respiration artificielle.

M. Lebreton conseille l'antisepsie préalable de la cavitébucco-pharyngée par des injections boriquées, tout en reconnaissant que c'est là une précaution impossible à prendre lorsque l'enfant est amené en imminence de mort.

Ainsi préparé, le petit malade est remis aux aides : ceux-ci doivent être au nombre de trois. L'assistance de personnes dociles et énergiques nous parait indispensable; car, dans le tubage, la rapidité et la sécurité de l'opération dépendent surtout de l'immobilisation absolue de l'opéré pendant toute la durée de l'intervention. Le premier aide assied l'enfantsurses genoux face à l'opérateur; avec les mains, il applique le tronc et les bras du malade contre sa poitrine et emprisonne entre ses jambres les membres inférieurs du patient. Au deuxième aide esl i;onfiée la tète qui doit être nuiin tenue et suspendue de façon à tendre le (;ou sans le renverser. Enfin, le troisième aide l'ecevra les bras de l'oiivre-bouche, qu'il mninliendra conire la tempe gauche de l'opéri!.

/ri MALADIES (IKNKHAI.I'.S INKKCTIEl.'SES

P,,m- Icnninei- ce résumé des soins préliminaires, nous (levons ciler enlin l'opinion de Ferroud, qui .•onscille, cliez les enfants nerveux el irnlahles, rinhalalion de quelqnes KouUes de cliloroforme pour faciliter rinlrodnclion ou l'extraclion du tube. ^\1us n'avons jamais en l'occasion d'employer celle méthode : la position assise du sujet, l'imminence fréquente de l'asphyxie nous paraissent, en effet, une contre-indication à l'emploi des aneslhésiques.

L'opérateur s'assied bien en face de l'enfant et fait mettre à sa portée tous les instruments nécessaires. Le premier lempsconsiste dansla fixalionde rouvrebouche, qu'il est utile de bien placer au niveau des dernières dents, et non pointcn arrière de celles-ci sur les gencives, comme on serait lenlé de le faire chez les enfants, dont la denliUon est incomplète. Ainsi placé, l'instrument glisserait facilement, et sa chute entraînerait des morsures au moins désagréables. L'écartement des mors s'opère par une pression douce sur les branches, et doit être bien complet pour assurer l'immobilité absolue des mâchoires.

11 importe de prendre ses points de repère ; c'est une précaution à laquelle on ne saurait attacher trop de soin. A cet cflet, l'index gauche est introduit sur la face dorsale de la langue et, suivant bien exactement la ligne médiane, va reconnaître l'epiglotte, la dépasse, déprime fortement cet opercule el prend ainsi position au niveau même de 1 orilico supérieur du larynx. Dès lors, il ne doit plus être déplacé jusqu'au dernier temps de l'opération.

L'introducteur, armé de sou tube, est alors saisi de la main droite entre le pouce etlemédius; l'index est étendu le longdu manche, tandis que les derniers doigts assurent la tension du lil de sûreté ; et, par ce

MANUliL Ol'ÉRATOIKE ET SUITES DU TUBAGE ^ii

conducloLir, lolube estglissé onLre l'i ndox ellalariguo Jusqu'à ce([u'il rcncontrerexlréinilé du doigt gauche. Ace moment seulement, il convient de i-elever le numclie et de donnera l'instrument jusque-là parallèle à l'axe du corps une direction perpendiculaire à celui-ci. C'est aussi le moment où l'index, glissant légèrement en arrière, abandonne au tube sa place, ([ue ce dernier vient tout naturellement occuper. Durant cette manauivre, la plus grande douceur est de rigueur ; il y a là un simple tour de main, facile à ac(|uérir, lorsqu'on pratique pendant quelque temps ce» véritable cathétérisme des voies aériennes s. Sitôt que le tube est presque entièrement descendu dans le larynx, on opère le cléclancliement en pressant sur le bouton dans l'instrument d'O'Dw'yer, ou en faisant basculer avec le pouce le levier de l'appareil Collin.

Le retrait du conducteur s'opère par un mouvement inverse de l'introduction, tandis que l'index gauche appuie légèrement sur la tête du iube et assure tout à la fois son maintien et sa descente complète dans la lumière du larynx.

!>'opération a demandé quelques secondes. Le succès en est annoncé par l'apparition d'un bruit tubaire métallique spécial, dùaupassap;e de l'air dans le tube, par le rejet de quelques mucosités ou débris de fausses membranes. Pour plus de sûre té le toucher in tra-buccal pci-met encore de reconnaître la présence des aryténoïdes en arrière de la portion évasée du pavillon.

Alors il est bon, après avoirreliré l'ouvre-boucbe, de faii'e avaler à l'enfant rpielques gorgées de liquide, pour augmenter, grâce aux quintes de toux réflexe, f[ue provoque la chute de quelques gouttes dans la trachée, l'énergie des mouvemenis respiratoires et

/(i MALADIES GÉ.NÉUAI-ES INFECTIEUSES

assurer ainsi, avec le déseiicombremenl du Lulje, le soulagemenl progressif de l'opéré.

A ce moment, certains médecins déclarent l'opération terminée. La soie est alors fixée sur la joue au moyen de coUodion ou encore au pavillon de l'oreille, si sa longueur le permet, après avoir pris soin de l'insinuerentre deuxdents (Bokaï) pour éviter samorsure et sa section. Cette pratique nous amène àla critique des discussions nombre uses qu'a soulevées le main tien du lîl.

Certains auteurs soutiennent, en effet, la nécessité de le conserver : l'exti-action du tube s'en trouve simplifiée et est mise à la portée du premier venu en cas d'urgence. Si, dans un accès de toux, le tube est rejeté dans le jiharynx, rien n'est plus aisé que de le reprendre. Pour ces auteurs, et Bokaï en particulier, ce maintien du fil n'auraitpas les inconvénients dont on l'a accusé ; pendant les premières heures, il est indispensable d'entraver les enfants et de leur ôter tout moyen d'enlever leur tube ; mais l'accoutumance s'obtient au bout de 'i'A à 36 heures; et, à partir de ce moment, il redevient possible de rendre la liberté aux petits malades désormais dociles. Moizard et Perregaux se rangent aussi à cet avis et ne consentent point àsacriiîer ce moyen précieux de sécurité à de vaines objections.

Le retrait du fil est une habitude adoptée, au contraire, par O'Dwyer et les auteurs américains, par (ialatti, Jacques et Ferroud. Lebreton et Magdeleinc se rallient à cette dernière pratique, tout en admettant une exception pour les petits enfan ts chez lesquels l'extraction serait vraiment trop pénible sans le secours de la soie. Dans les conditions ordinaires. 1 extraction, dont nous aurons à parler tout à l'henre.

.MAMUEL ÛPÉHATOIHE VIT SUITKS DU TUBAGE

ne représenle pas, en effet, une opéraLion d'une diflicullé insui-monlable ; il ne faut, pas trop compter sur la docilité ultérieure des curatils. Certains malades, même entravés, frottent leur tète sur l'oreiller, tiraillent leur fil ou parviennent, à l'aide de leur langue, à l'enrouler et à s'en débarrasser. D'autre part, la section de la soie, entre les dents, supprime du coup le ni de sûreté qui, pelotonné, peut être projeté en arrière et obturer la lumière du tube. Ferroud en cite une observation, suivie de mori, etM. Lebreton un cas, où l'extraction du tube ohturé s'imposa d'urgence. Si les avantages sont problénuitiques, les inconvénients sont, au contraire, trop réels : toux constante, salivation abondante, difficulté toujours plus considérable des lavages inlra-buccaux et de l'alimentation, irritation de l'entrée du larynx et enfin tendance à la propagation, dans les voies aériennes, (]<• toutes les bactéries pathogènes de la bouche. Pour lontes ces raisons, le fil doit être supprimé, et ce retraits'opère, le plus souvent, dès que le bruit tubaire a donné la certitude de la bonne position du tube ; mais, si l'état de l'enfant se révèle inquiétant, il est préférable de le faire déglutir el d'attendre qu'on ait jugé du bon effet de l'intubation. On replace alors l'ouvre-bouche et, tandis que la main droite opère une traction sur une des anses du fil sectionné, l'index gauche maintient la tète du tube, ainsi que nous l'avons iiidir|ué lors du i-etrait du mandrin.

Lorsque l'enfant a repris sa respiration normale, on le reporte dans son lit et on l'y installe, en ayant soin de relever le tronc pour permettre la facilité plus grande des mouvements respiratoires. D'ordinair(; le petit malade ne larde pas à s'endormir, épuisé par l;i lutte (fu'il a, soiileiiiie (•(uilre l'asjjlivxie et la

.n'.sisUincc qu'il vioiiL d'cpi^osci- a ropération. I.crs- (ju'il se réveillo. on est le pins souvent oljligé de lui venir en aide, de le soulever el de lui faire avaler quelques cuillerées de grog pour amener le dégorgement du tube. A partir de ce moment, la survediance la plus rigoureuse s'impose comme un devoir impérieux, caria vie du petit opéré reste, quoi qu'en aient dit Bokaï, Ferroud et Bonain, subordonnée à la vigilance de la personne qui le soigne pendant la durée du séjour du tube.

La longueur de cette période varie avec chaque cas. Cependant Ranke Galatti et Jacques affirmaient déjà que la durée du traitement est plus courte avec le lube qu'avec la canule. O'Dwyer et Ferroud donnent une moyenne de 4à 5 jours, un maximum de 1 o jours. Avec la sérothérapie, M. Lebreton, sur 51 tubages, note 11 fois une durée de 48 heures, U fois une durée de 4 jours, et 9 fois une période de o jours. La durée moyenne du séjour du tube varie donc, à l'heure actuelle, de 36 heures à 4 jours.

11 existe un certain nombre de symptômes à l'aide desquels on peut juger de l'opportunité d'extraire le tube : état général satisfaisant avec chute de la température, détergement du pharynx avec diminution ou disparitiondes ganglionscarotidiens, absence de rejet de pus ou de fausses membranes parle lube laryngé. 11 n'y a pas de règle immuable ; il est même préférable, surtout chez les jeunes enfants, de ne pas enlever le tube trop tûl. Celle exlrarlion prématurée entraîne souvent une nouvelle intervention ; or, nous savons que le séjour prolongé du tube laryngé 110 présente aucun danger.

Lorsqu'on songea exIi-aire lelube, il est préférable de choisir son niomenl : on ne doil pas opérer après

MANUEL OPÉRATOIRE ET SLITES DU TUIiAIIE 47

les repas, caria lilillalion inévilablcde laliu'lLe,rapparilion du réllexe nauséeux, entraînent des vomissements qui empêchent l'extraction et favorisent peut-être rinfection des voies aériennes. Nous n'avons pas à répéter tout ce que nous avons ditdel'emmaillottement de l'enfant, de son maintien par les aides, du placement de l'ouvre-bouche : tous ces actes sont communs à l'introduction et à l'extraction du tube. Lorsque la voie est ouverte par l'écarlement des mâchoires, l'index gauche va reconnaître le pavillon du tube, son orifice, et prend place immédiatement en arrière de sa portion évasée qui repose sur les aryténoïdes A ce moment, l'extracteur, tenu de la main droite, est dirigé sur la face dorsale de lalangue etporté immédiatementjusqu'au contact de l'index. 11 suffit alors de le ramener quelque peu en avant, tout en restant sur la ligne médiane et eu le tenant bien vertical ; l'inslrument doit être tenu avec la plus grande légèreté ; il faut qu'il tombe dans l'orifice du tube parson seul poids. Il faut intervenir plus délicatement qu'au moment de l'introduction, et savoir qu'on ne doit exercer une pression sur le manche de l'instrument que lorsque les mors sont emprisonnés dans la lumière du tube et complètement engagés. A ces seules conditions, on peut être assuré d'éviter les fausses routes, de faire unebonne prise;et,dès lors, ilsuffit, tout en maintenantla pression sur le manche, de retirer l'instrument par un mouvement exactement inverse de l'introduction ; cependant l'index gauche doit, sitôt que le tube a (|uitté le larynx, accompagner son extrémité inférieure et lui fermer ainsi le retour dans le pharynx, on cas de déràpage à l'intérieur de la bouche. Lorsque les enfants restent ainsi privés de leur

48 M.M.ADIICS CKNHlULt'S INKECTIliUSES

liibe, ils semoiilrenl Loutd'abordéLonnéselinquiels; ils n'osent respireretcraignent d'asphyxier. Ilesturgenlde les faire boire, de les distraire à tout prix : l'opératear doils'en'acerdevant une bonne infirmière. Celle-ci parviendra à ramener le calme chez les enfants nerveux. Quelques minutes après, on peut recoucher l'enfant, tout en le surveillant; car, après lidétubage, on est souvent aux prises avec tous les ennuis inhérents à l'ablation de la canule après, la trachéotomie. Le malade demeure tranquille pendant quelques heures ; mais, vers le soir, la crainte le reprend; il n'ose pour ainsi dire s'endormir : une nouvelle intubation de quelques heures de vientnécessaire. Certains opérés n'abandonnent ainsi leur tube qu'à la deuxième ou troisième tentative, sans que ce retard mérite le nom de complication.

Peu de temps après l'ablation définitive du tube, la voix haute réapparaît, et c'est là un grand avantage du tuJjage. Nous avons pu l'observer nousniêmc, à part quelques exceptions. C'est là un point qui ressortit aux observations de Bokaï, Galolli. Bonain. M. Lebreton afflrme n'avoir jamais remarqué d'altération de la voix consécutive à l'écartement et à la compression des cordes vocales par le tube.

Compiicaiions du tubage. — Dans les casheurcux, quatre à cinq jours suffisent à l'établissement de la convalescence. Malheureusement il n'en est pas toujours ainsi ; des difficultés peuvent apparaître qui retardent, entravent ou compromettent la g\iérison.

CompUcations de VintroducUon du tube. — Au monieni même oii l'on pratique l'introduction du lul)c. on peut être exposé à des mécomptes. Chez un enfant âgé, en i-aison de la distance plus grande qui sépare les arcades dentaires de l'orifice supérieur du larynx,

MANUEL OPKRATOIRE ET SUITES DU TUBAGE ' -49

l'index allcint tlillicilenienl, l'épigloLle; il est alors préférable d'introduire simultanément le médius pour pénétrer plus prorondéinent.

Les enfants nerveux et indociles sont péniblement maintenus :1e spasme augmente chez eux. l'angoisse de l'asphyxie. Il y a là parfois une véritable difQculté, dont on triomphera en enveloppant l'enfant dans une alèze et avec le concours d'aides vigoureux.

L'œdème de l'épiglotte et des replis aryténo-épiglottiques, considéré par certains auteurs, comme une contre-indication à l'intubation, peut toujours être vaincu par une pression légère, au moyen de laquelle on parvient à faire pénétrer le tube. Si on s'aperçoit que ce dernier a été par erreur introduit dans le pharynx, grâce à l'absence du bruit métallique spécial, que produit l'air en traversant le tube, et surtout grâce à la recherche de l'orifice supérieur du larynx, que l'index sent vide, il n'est rien de plus aisé ([ue de retirer le tube au moyen du fil de sûreté. C'est là d'ailleurs une fausse route, ([ue l'on évite par un court apprentissage, et surtout si l'on prend soin d'accrocher l'épiglotie avec l'index gauche, et de déprimer la base de la langue fortement, de façon à bien découvrir l'orifice supérieur du larynx.

La syncope, accident rare, est cependant possible chez les enfants nerveux ou intoxiqués, et dont le muscle cardiaque est lésé. On la combattra sans relard par la respiration artificielle, les stimulants de toute nature, les injections de caféine etd'éther.

La persistance du tirage, l'apnée complète, ])euvent encore se produire malgré l'introduction du Inbe dans le larynx. Le plus souvent il s'agit de robsti'uction complète du tube par une fausse membrane, qu'il a refoulée dans la trachée. L'extraction

oO MALADIICS (il'jNKliALKS INFECTlEUSIiS

(lu liibc s'impose; on assistera aloi-s à l'expulsion d'une fausse membrane et au souiageiuenl immédiat du petit malade. Dans certains cas, le tirage persiste intense, malgré le retrait du tube et même une deuxième tentative de tubage.

Si l'enfant jjaraît trop fatigué, il faut savoir se résoudre à la trachéotomie; c'est pourquoi, le médecin ne doit jamais entreprendre un tubage sans songer à toutes les surprises qui peuvent se produire, etsans avoir installé au préalable tous les instruments, stérilisés, nécessaires, pour pratiquer la trachéotomie.

Enfin le rejet du tube peut se produire aussitôt après son introduction. On peut parfois incriminer le calibre trop faible du tube ; plus souvent, il faut accuser une fausse membrane refoulée pendant le tubage; cette expulsion spontanée est alors un moyen de défense de l'enfant contre l'asphyxie qui le menace. Fréquemment, en efTet, la sortie du tube est suivie de celle de la fausse membrane. Dans les cas heureux, le tirage ne se reproduit pas; trop souvent il reparaît rapidement ou après un moment de soulagement. Il ne faut pas hésiter à entreprendre unenouvelle tentative, quelquefois mèmeavec succès.

Complications pendant le séjoicr du tube. — L'instrumentation actuelle est assez perfectionnée pour assurer la fixité parfaite du tube dans le larynx, même chez des enfants atteints de la coqueluche (Lebrelon et Bayeux). Néanmoins, le tube reste susceptible d'être rejeté au dehors.

Les partisans du tubage estiment qu'on a toujours le temps d'appeler le médec-in i)our replacer le tube, sans s'illusionner sur les cas exceptionnels oii l'intervention doit élro l'aile en quelques minutes.

Nous signalerons également le rejet possible du

MA.NUKI. Ol'KHATOlUE l'.T SIJITKS OU TrUAGE Ol

lul)e dans le lit. GalaLli, Meslay et Vanverls en ont cilé des exemples; celte expulsion peut se produire en l'absence de la personne chargée de surveiller l'cnfanl : le tube reste dissimulé dans le lit. La dysl)néese reproduit, intense, cl resterait inexplicable sans la disparition du bruil métallique, spécial à, la respiration des enlants tubés. Subsiste-t-il undoute? n'hésitez pas à aller constater directement, par le loucher, la présence ou l'absence du tube en arrière de l'épiglolte.

Le tube chassé du larynx n'est pas toujours au dehors; il peut tomber dans le pharynx et ôlre dégluti ; il ne faut pas trop s'émouvoir de cet accident. Tous ceux qui l'ont observé déclarent que le corps étranger a pu être retrouvé dans les selles, deux à dix jours plus lard, sans que l'intestin ail eu à souffrir de son passage.

L'obstruction du tube doit nous arrêter plus longtemps. Sa rareté est affirmée par beaucoup d'auteurs. Chaillou, danssa thèse, soutientson peu de fréquence. En réalité, c'est là un fait possible, affirmé par Baër (de Zurich,) Lebreton et Magdeleine, Seveslre, Meslay (^t Vanverls, et qu'il faut toujours prévoir. L'obstruelion peut être causée par le til de sûreté, tombé en arrière, ou bien résulter de mucosités desséchées, ou de fausses membranes volumineuses, détachées de la trachée et formant bouchon àlapartie inférieure du tube laryngé. C'est là une complication redoutable, dont tous les auteurs se sont préoccupés, les uns y trouvant un argument d'opposition absolue au I ubage, et déclarant (|u'çn dehors de certains milieux (>xc(;plionnels, qui perinetbint la présence constante du médecin, l'intubation du larynx doit être rejelée, les autres pour y chercher un remède. Ferroud, par

MAL.VDlliS (JK.NÉHALKS INTliCTIEUSKS

exemple, conseille les lavages fréquents de la Louclic eL du nez. MM. Lebrolon el, Magdeleine préconiseni la saUiralion de l'air de la chambre par des vapeurs antiseiîliques. N'oubliez jamais de l'aire boire l'enfant; vous provoquerez des elTorls de toux et vous favoriserez l'expulsion du pus ou de la fausse membrane qui obstruaient le tube.

Tous ces moyens peuvent sulfire; quelquefois l'arrêt de la respiration est si complet et si brusque que l'intervention immédiate est urgente. Il faut détuber l'enfant; et, si ce détubage n'est pas suivi du rejet de la fausse membrane, il devient indispensable de pratiquer la respiration artificielle ou de faire le trachéotomie.

La gêne de la déglutition est une des conséquences du tubage. Les liquides sont moins bien tolérés que les aliments semi-liquides ou solides. Au moment de la déglutition, leur introduction dans le larynx délermine des quintes de toux pénibles, que l'enfanl accentue pour chasser le tube, qu'il considère comme un hôte gênant; il est bon d'ajouter que, vers le deuxième ou le troisième jour, la déglutition redevient normale, et qu'en tâtonnant, on parvient toujours à vaincre cette dilficulté. Le mieux est de faire boire l'enfant lentement, la tête renversée en arrière ou sur le côté; les cas sont exceptionnels oi^i la dysphagie persiste, au point de nécessiter l'emploi des lavements nutritifs ou des gavages, avec la sonde uréthrale de Nélaton introduite par tenez. Nous parlerons de l'infection des voies aériennes inférieures et de la broncho-pneumonie, pour conclure que le tubage, loin de lavoriser ces diverses complications, semble les prévenir. L'intubation laryngée, d'après Roux et Mar- Im, doit donc être préférée à la trachéotomie.

MA.Nb'ia Ol'KKATOinii ET SllTl'S DU TUBAGE 53

Complications de l'extraction. — Lorsqu'on praliquc rexU-acliôji du lube, il esl indispensable de se servir d'un bon ex.lracl.eur, qu'on maniera avec douceur, après s'èlre assuré que les mors sont profondément introduits dans la lumière du tube; ce n'est qu'à ce moment qu'on est autorisé à presser sur les branches de l'instrument. En se conformant à toutes ces recommandations, on préviendra le dérapage de l'extracleur et, par suite, la déglutition du tube.

C'ompliccdïons après Vè,i-trartioii. — Normalement la respiration reste calme après l'extraction ; mais il peut arriver que le tirage se produise progressivement ou presque subitement, sous l'inlkience d'un spasme laryngé, surtout chez les enfants nerveux. Aussi, doit-on être toujours prêt à pratiquer un deuxième tubage, et ne jamais abandonner un enfant, durant les premières heures qui suivent un détubage.

1! existe des tubards, comme des canulards ; mais les cas sont exceptionnels où les essais répétés restent infructueux. MM. Sevestre et Meslay ont particulièrement insisté sur ces cas exceptionnels; ils ont montré qu'ils n'appartiennent pas au croup, etque le spasme laryngé peut être dû à la compression des nerfs récurrents par des ganglions médiastinaux hypertrophiés, à la suite de la tuberculose pulmonaire.

Les lésions produites par le décubitus sont très rares. Norihrup relate des cas de guérison où lelube (>st resté en place 3G0 heures. M. Meslay a présenté à la Société anatomique le larynx d'un enfant de mon service ffui avait subi douz(; tubages, en l'espace de trois mois, et dont la muqueuse était indemne.

l'armi tous les accidents iiiqnilables à l'intubation,

o'i MALADIES C KNKHALICS INFKCTIECSES

un cei'Iaiii nnmhi-o l'oslciil i'e(louliil)les, uolaniiiicnl robstrucLiiJii du tube, (|ui nncessile une iiilervL'ulion immédiale.

Tout récenuiienl M. Bayeux, inlenie à l'hôpital Trousseau, s'esl proixjsé de remédier à cel inconvénient, en employant des tubes courts el en préconisanLun nouveau procédé de délubage. rénucléalion.

Le tube court, tel qu'il a été construit par M. Coilin, se trouve pour ainsi dire suspendudanslelarynx, entre deux sangles élastiques, l'une supérieure, représentée par les cartilages ai-ylénoïdes et le muscle aryténoïdien, l'autre inférieui-, le cricoïde. Ainsi suspendu, le lube court est maintenu, comme par deux liens élastiques, îi ses extrémités: il sulîit d'exercer une pression, au niveau de sa partie inférieure, pour l'énucléer. Cette énucléalion peut se faire sans aide ; néanmoins, il vaut mieux opérer, après avoir débarrassé le cou de tout ce qui le l'Ccouvre.

L'opérateur, assis sur une chaise, se place en face de l'enfant, dont un aide maintient solidement les poignets abaissés.

L'énucléalion comprend deux temps, comme l'indique son auteur : « Pranier temps : La main gauche de l'opérateur saisit la tète de l'enfant, les doigts en arrière sur l'occiput, le pouce en avant sur le front. La main droite est placée à plat sur l'épaule gauche de l'enfant, qu'elle abaisse autant que possible, les doigts entourant la nuque, le pouce sur la trachée, au niveau même du bord inférieur du cricoïde. C'est la pulpe du pouce qui doilagii-. Le point d'action se trouve avec facilité en pi-omcnant légèrement une ou deux fois le pouce sui- le devant du cou. Alorsl'opéraleur amène ses deux mains vers lui Jus([u'à ce que le tronc de l'enfanl soit incliné de io" environ:

TlîACIIKdïoMli: S5

puis, il lui relève l'orteinenL la Lèle ; le larynx inonle légèrement, il proémine, el le pouce sent alors très nt'tlement le venlricule du tube à Lravers la Lrachée.

Deuxième temps. — Ce lenips comprend deuxacLions simultanées : action du pouce droit, action delà main j;auclie. Le pouce droit appuie d'une façon modérée, mais persistante, sur la trachée, jusqu'à ce qu'il ait la sensation de la fuite du tube, ce qui est facile et net. La main gauche, aussitôt, abaisse rapidement la lète de l'enfant jusqu'à ce que celui-ci regarde le sol ; les deux actions sont, en réalité, simultanées et de sens contraire : le pouce droit pressant d'avant en arrière, tandis que la main gauche tire d'arrière en avant. »

Celle extrême rapidité de l'intervention en cas d'urgence et la possibilité d'abandonner cette opéralion à toute personne, même étrangère au traitement de la diphtérie, représente à notre avis un véritable progrès dans l'histoire du tubage et restreint encore les cas où il faut recourir à la trachéotomie.

Trachéotomie. — La trachéotomie est devenue une opération moins fréquente, depuis l'emploi de la séi'olhérapie au trailement de la diphtérie, et grâce à la vulgarisation du tubage. Elle reste une opération indispensable dans les cas graves, et s'impose comme la suprême ressource, lorsqu'on est aux prises avec les accidents ultimes de l'asphyxie.

Nous la décrirons donc rapidement.

Manuel opératoiro. — A défaut d'nne table spéciale, l'opération est pratiquée sur le lit de l'enfaid, pourvu qu'il soit étroit, ti'anspoi'table et (]u'on puisse l'élever en y ajoutant des matelas. Ou peut lUiliscr aussi une table banale, une commode, un meuble qiielconqiu' iin'on recouvre d'un matelas, afin que l'enfant soit

06 MALAIJIKS GK.MiliALICS INFECTIEUSES

bien à portée de la main de l'opérateur. On se pmcure un coussin dur et résistant, ou bien un oreiller enroulé et ficelé au milieu duquel on place une boeleille.

Sur une petite table, à portée de la main droite de l'opérateur, on dépose les instruments nécessaires : deux bistouris, l'un pointu, l'autre boutonné, un dilatateur, une ou deux i^inces à forcipressure, une pince à membranes, une ou deux canules proportionnées à l'âge de l'enfant et au diamètre présumé de sa trachée. Les canules de Luër à douille mobile sui- le pavillon, les seules usitées aujourd'hui, sont ainsi graduées : le n° 00 convient jusqu'à 18 mois, le jusqu'à 2 ans, le n° 1 de 2 à 4 ans, le n° 2 de i à (1 ans; le n" 3 au-dessus de 6 ans, etc.

Ces différents instruments devront être stérilisés et déposés dans un plateau, renfermant une solution antiseptique, exactement comme pour les instrumenis nécessaires au tubage. La douille de la canule traversera un morceau de gaze salolée ou iodoformée. recouvert de taffetas gommé ou de mackintosch; les anneaux du pavillon recevront les rubans destinés ;i maintenir la canule en place.

Ces préparatifs effectués, on apporte l'enfant entièrement déshabillé, enveloppé dans une alèze ou dans une couverture, la partie antérieure du cou ci la partie supérieure de la poitrine restant dégagées et libres. Deux aides, au moins, sont nécessaires : l'un d'eux étend l'enfant sur la table, se place aux pieds, maintient les bras étendus le long du tronc, tandis qu'avec sa poitrine il immobilise les membres inférieurs. L'autre aide a un rôle de confiance : il nuiintient la tète renversée sur le coussin, qu'il place à l'union du cou avec les épaules, et soulève le maxil-

•lUAClIKOTOMlE 57

laii'c iiilV'rieui' de l'açon à faii'e bien saillir le larynx et la Irachée. Si l'on se tronve dans rim|)()ssibililé de se procurer des aides, il l'aid recourir à, l'anesLliésie l)ar le chloroforme.

Les règles générales qui régissent louL acte chirurgical seront ici observées : pi-éparation du cliamp o|)éraloire (savonnage, lavage avec une solution de sui)linié au millième, puis avec l'alcool), désinl'ec- I ion des mains.

Le procédé que nous allons décrire, le i)lus employé, est la trachéotomie supérieure à exécution rapide.

L'o|)éraleur se place à droile de l'enfant, reconnail rapidement les points de repère de la région, saisit le larynx de la main gauche entre le pouce et le médius et le soulève légèrement, en passant les deux doigts derrière l'organe. Il faut se garder de comprimci- les lames du Ihyroïde et s'efforcer d'énucléerle larynx et de le faire saillir.

Dès que l'organe est bien lixé, l'index gauche descend le long de la pomme.d'Adam, reconnaît la dépression intercrico-thyroïdienne, puis l'anneau du cri COI de ; à ce niveau il « tombe en arrêt. » Le bord irdéi'i(Mir du cricoïde marque la limite supérieure de l'iiii-ision; l'index gauche s'y accroche et s'y maintien! di'sormais. L'opération se fait en trois temps. Dans un premiei- lemps, lebistouri étant tenu comme une plume à écrire, le coude élevé et assez distant ilu thorax de l'enfant, pour (jii'uii mouvement inteml)estif ne puisse pas faire dévier l'instrument, l'opérat(!ur incise la peau, mince et mobile, à partir de l'index gauche, point de repère supérieur, sur une longueur de deux centimètres et demi à trois cenlimèlres: le bistouri repasse dans l'incision pour dé-

58 MALADIES G li. ni'; H A LES INFECTIEUSES

chircr lo tissu cellulaire suus-cuLané et les ap<inévroses préLracliéales. L'index gauche va au fond d(; la plaie reconnaiLve le terrain. Il sent bientôt la résistance spéciale de la face antérieure de la tracliéo, que la pointe de l'instrument gratte encore une fois avant de ponctionner le conduit. Dans un deuxième temps, on enfonce le bistouri au sommet de l'incision cutanée, immédiatement sous le cricoïde : l'air s'échappe en produisant un sifllement caractéristique ; on a la sensation d'une résistance vaincue; on agrandit l'incision trachéale, lentement, de haut en bas, sur toute la longueur de la plaie cutanée : on sectionne généralement trois ou quatre anneaux. Cependant l'index gauche descend de sa position immuable jusqu'ici, et va prendre place dans la boutonnière trachéale. Le troisième temps exige de la vivacité. La main droite de l'opérateur abandonne le bistouri, saisit la canule et l'enfonce dans la plaie, le pavillon regardant la droite de l'opéré, la pointe se guidant sur l'index gauche, conducteur et dilatateur naturels. A mesure que la douille pénètre dans la trachée, on exécute le « tour de maître » et on retire l'index. Le « bruit canulaire » éclate : on est bien dans la trachée. Rapidement alors, on fait asseoir l'enfant, et on noue derrière le cou les cordons de la canule.

Le dilatateur est cependant susceptible de rendre de grands services : l'air arrive plus tôt aux poumons, et l'expulsion du sang tombé dans les voies aériennes et des fausses membranes qui les obstruent est plus précoce. Lorsqu'on introduit rapidement la canule, sans faire usage du dilatateur, on s'expose à refouler une fausse membrane et à obstruer complètement la lumière de la canule. Si, à l'aide d'une longue pince

TKAClIKOTOMIK

iiilroduile dans la caïuilc, on ne ramène pas de suilc la menil)i'ano obliléranle, on doit enlever la canule : la plaie est alors rendue béante par l'introduction du (lilalaleur, et l'expulsion spontanée ou provoquée de la tausse membrane se l'ait aisément.

On se sert indlIVéremment du dilatateur à deux' branches de Laborde ou à trois branches de B. An- ^er. L'index gauche est introduit dans l'ouverture trachéale, le dilatateur est saisi par une de ses branches entre le pouce et l'index de la main droite, la concavité de l'instrument regardant en bas. Le J>ord inférieur de l'index gauche servant de conducteur, on introduit la pointe dans la trachée. La main gauche abandonne alors le larynx, vient saisir l'instrument, la paume dirigée en haut, et tend à rapprocher les brandies l'une de l'autre. L'enfant respire bien; on peut l'asseoir et introduire la canule sans se presser. La main droite saisit la canule sur la table voisine et l'introduit par-dessus le dilatateur, qui ne gène en l'ien la manœuvre. Le dilatateur est indispensable chez les enfants, âgés de moins de deux ans, dont la trachée est molle et fuyante et chez lesquels les incisions peuvent être vicieuses.

Un accident redoutable, dû le plus souvent à une faute opératoire, est l'impossibilité d'introduire la canule. Le deuxième temps de l'opération est accompli, et lors([u'on tente de mettre la canule, les signes d(! la pénéti-ation dans la trachée manquent, et l'asphyxie i)ersiste menaçante ; la canule, en elTet, a fait fausse i-oute dans l'atmosphère celluleuse pré- ou latéro-ti-achéale. L'incision trachéale peut alors être trop courte ou mal dirigée, ou non parallèle à la plaie cutanée. Dans h'premiei- cas, av(M- le bistouri boutonné, on <iél)i-idera i)rudemment soit en haut, soit en bas.

(;0 MALADIICS (;|':NKKALES INKKCTIKfSl^S

Dans le second cas, si l'incision est latérale et si, mai- «■•ré le secours du dilaLaleur, l'inlroducUon de la canule est impossible, il ne faut pas hésiter à recomn^encer l'opération et à pratiquer une nouvelle boutonnière médiane. L'emploi du dilatateur s'impose toutes les fois que les incisions ont été multipliées sur la trachée, ou que le parallélisme des plaies superficielles et profondes est détruit ou n'existe pas.

On peut avoir à se reprocher d'autres fautes opératoires : une incision trop longue, qui rend la çonlention de la canule difficile, la blessure de la paroi antérieure de l'œsophage qui établitune communication entre les conduits alimentaire et aérien. Nous ne devons pas toutefois nous exagérer la fréquence de cet accident; car, le rejet par la canule des aliments liquides s'observe souvent dans les paralysies diphtériques laryngo-pharyngées.

Soins consécuUfs. — Trousseau insistait sur l'imporlance des soins ultérieurs et il leur attribuait le plus grand nombre de ses succès définitifs. « Plus j'avance en âge, disait-il, plus je demeure convaincu qu'en thérapeutique les minuties tiennent une place beaucoup plus considérable qu'on ne le croit communément. y> Depuis l'avènement des théories microbiennes, ces détails ont encore pris une inqDortance plus grande.

L'enfant opéré, nettoyé, sera placé dans sou lit avec des boules d'eau chaude auprès de lui. On aura soin do protéger sa canule avec une cravate de tarlatane. Cette cravate sera faite de plusieurs doubles, entre lesquels on interposera un morceau de gaze iodoformée, salolée ou trempée dans une solution créosotée : c'est dans le même but de réaliser un certain degri d'antisepsie bronclio-pulmonaire,que Roux conseilh

TRACUEOrOMlE 61

des injections, répétées trois ou quatre fois par jour, par la canule, d'un centimètre cube d'huile mentholée à 4 0/0.

La chambre de l'enfant doit être spacieuse, aérée, maintenue à une température constante (18°); au milieu de la pièce, un récipient dégagera en permanence des vapeurs d'eau phéniquée à 1 0/0, de telle sorte que l air inspiré soit chaud, humide et aussi aseptique que possible. Dans un hôpital, les opérés doivent être séparés des autres diphtériques et réunis, par trois ou quatre au plus, dans des chambres spacieuses; il importe de ne point laisser ensemble les croups diphtériques purs et les croups associés. Enfin il est urgent d'isoler complètement les cas graves, à la moindre menace de complication broncho-pulmonaire.

Le traitement local de la diphtérie naso-pharyngée ne doit pas être abandonné, puisque les fausses membranes recèlent le poison diphtérique. Trousseau, il est vrai, proscrivait cette pratique; mais, à l'heure présente, cette conduite est absolue et l'absence de tout exsudât pseudo-membraneux n'exclue pas l'antisepsie de la gorge. MM. Roux et Yersin ont constaté la présence des bacilles diphtériques à la surface des amygdales et du pharynx sans la moindre trace de fausses membranes chez des enfants atteints de croup d'emblée. Nous verrons bientôt que la complication la plus redoutable de la trachéotomie, la broncho-pneumonie, reconnaît comme agents pathogènes des microbes qui habitent normalement la cavité bucco-pharyngée. L'importance de la désinfection de la gorge est donc considérable. Si l'enfant est trop indocile, on pourra, ainsi que le conseille Mauclaire, lui mettre la tête en bas pour lui imposer c.;y

THÉRAPEUTIQUE l.NFA.NTILE. — T, I. 4