AMPUTATION UTÉRO-OVARIQUE DE PORRO

étant bien mis en place, on en réunit, en avant, les deux chefs par une forte ligature à la soie n° 3; ce nœud doit être fait avec grand soin, car, si le tube de caoutchouc venait à se desserrer, il s’ensuivrait une hémorragie rapidement mortelle.

11 n’y a plus qu’à sectionner, au bistouri (flg. 105) ou avec de forts ciseaux, l’utérus à deux travers de doigt au-dessus du fil constricteur. Dès que le muscle utérin est entamé, on jette en ce point une pince de Museux pour empêcher ce qui va être le moignon de rentrer dans l’abdomen.

3° Fixation du moignon dans la plaie. — Fermons d’abord l’abdomen au-dessus du moignon utérin , que l’aide maintient accolé à l’angle inférieur de la plaie; puis assurons-nous de l’occlusion de la cavité péritonéale tout autour de ce moignon, en réunissant, par quelques fils de catgut, la séreuse qui le recouvre à la séreuse pariétale voisine; ces fils doivent évidemment être posés au-dessous de la ligature en caoutchouc du pédicule. Pour bien empêcher ce pédicule de rentrer dans l’abdomen, maintenons-le hors du ventre, à l’aide de deux broches en croix, le transperçant immédiatement audessus de cette même ligature. 11 n’y a plus qu’à fermer, par deux ou trois crins de Florence, la partie tout extérieure de la plaie abdominale. Puis nous passerons largement et à plusieurs reprises la lame du thermocautère sur toute la partie antérieure du moignon, et nous la plongerons dans sa cavité centrale. Enfin on saupoudre abondamment ce pédicule de peroxyde de zinc ou de perborate de soude, et on le recouvre de gaze peroxydée, que l’on chiffonne pour faciliter l’absorption des liquides; un large pansement ouaté recouvre le tout.

4° Soins consécutifs. — Le pansement sera changé matin et soir. Chaque fois, on touchera le moignon à l’eau oxygénée pure, puis à la teinture d’iode. Vers le dixième jour, on enlève les fils de la paroi. Le moignon tombe du dix-huitième au vingt-cinquième jour, entraînant avec lui et les broches et le tube de caoutchouc. 11 reste, à sa place, une plaie cratériforme, dont on surveille la cicatrisation, en la touchant, s’il est nécessaire, au nitrate d’argent.

Marsupialisation de l’utérus à la paroi.

Voici un procédé bien ancien, mais qui vient de renaître sous un nom nouveau et avec une technique nouvelle. On se propose, pour cette opération que son protagoniste actuel, Sellheim, appelle la fistule utéro-pariétale : 1° de protéger la cavité péritonéale contre la pénétration du liquide amniotique lors de l’incision utérine ;

2° de drainer, directement et par le ventre, la cavité de la matrice, lorsque celle-ci est infectée.

Technique opératoire. — L’opération comprend cinq temps principaux : 1° l’ouverture de l’abdomen; 2° le traitement de la séreuse péritonéale; 3° l’ouverture de l’utérus; 4° l’accouchement et la délivrance; o° la marsupialisation de l’utérus.

Premier temps : ouverture de l’abdomen. — Tout ayant été préparé comme pour une césarienne habituelle (Voy. p. 212), on incise les téguments verticalement et sur la ligne médiane ; l’incision doitpartir de la symphyse et présenter une longueur de 15 à 18 centimètres.

Deuxième temps : traitement du péritoine. — 1° Le péritoine pariétal est incisé, avec les plans superficiels, verticalement et sur la ligne médiane. Dès que la séreuse est ouverte, on réunit les bords de cette ouverture aux lèvres de la plaie abdominale, au moyen d’un surjet continu au catgut, en ayant bien soin de créer un affrontement aussi rigoureux que possible de ces différents tissus.

2° Le péritoine viscéral, utérin, est incisé à son tour et, comme le feuillet pariétal, suivant une ligne verticale et médiane. La section, qui porte au niveau du segment inférieur, a pour limites en haut l'anneau de Bandl, en bas le cul-de-sac vésico-utérin.

3° On décolle de l’utérus, à droite et à gauche, les deux lames séreuses résultant de la section du feuillet viscéral ; ce décollement, très facile, en raison de la laxité des attaches du péritoine au segment inférieur, se fait à la compresse ou, au besoin, aux ciseaux mousses ; il ne donne lieu qu’à un suintement sanguin négligeable ou nul ; on le poursuit jusqu’au voisinage des bords latéraux du segment inférieur. Il importe de procéder à ce temps avec beaucoup de douceur, et sans se presser, car toute éraillure crééedansce feuillet séreux irait à l’encontre du but que l’on poursuit, c’est-à-dire l’isolement rigoureux delà cavité péritonéale. Si, en dépit de toutes les précautions, quelque solution de continuité prenait naissance, il faudrait la suturer, immédiatement, avec deux ou trois points de catgut.

4° Une suture séro-séreuse va maintenant réunir les deux lèvres du péritoine utérin, ainsi sectionné et décollé, au péritoine pariétal fixé lui-même au pourtour de la plaie abdominale.

Cette suture est faite à l’aide d’un surjet continu de catgut; les points doivent en être assez rapprochés pour bien clore toute la grande cavité péritonéale. A ce moment, le segment inférieur apparaît à nu, au fond du champ opératoire : l’intervention va désormais se continuer par voie extrapéritonéale.

MARSUPIALISATION DE L’UTÉRUS.

Troisième temps : ouverture de l’utérus. — Avant d’ouvrir l’utérus, on en décolle la vessie, que l’on attire en avant vers l’arc pubien. Tous nos efforts vont tendre désormais à ouvrir l’utérus de façon telle que le liquide qui s’en écoule ne vienne pas souiller l’espace compris de chaque côté entre la face antérieure du segment inférieur et la lame séreuse que l’on en a précédemment détachée. Pour ce faire, on incise l’utérus, progressivement, couche par couche ; le bistouri attaque doucement, par coups légers répétés, la paroi utérine de haut en bas, et sans dévier de la ligne médiane. Au furet à mesure que les différentes couches de cette paroi sont sectionnées, on en saisit les lèvres à l’aide de pinces de Kocher pour les attirer hors de la plaie abdominale. Finalement, la cavité utérine est ouverte vers la partie supérieure du segment inférieur; on éponge immédiatement les liquides qui s’en échappent, et on Fixe par des pinces les bords de la plaie utérine aux points correspondants de la brèche abdominale. On prolonge l’incision utérine, en se dirigeant vers la vessie, en ayant soin d’éverser sans cesse les bords et de les réunir, au fur et à mesure, à la paroi abdominale ; la longueur totale de l’incision utérine aura 15 centimètres.

Quatrième temps : accouchement et délivrance. — Ce temps se fait comme dans la césarienne ordinaire (Voy. p. 218). Une fois vidée, la cavité utérine est tamponnée à la gaze.

Cinquième temps : marsupialisation de l’utérus. — On remplace alors les pinces qui fixaient momentanément les lèvres de la plaie utérine au bord de la plaie abdominale par des points séparés à la soie n°3. L’utérus reste ainsi marsupialisé, absolument comme on le fait, en chirurgie, de certaines poches kystiques.

Soins consécutifs. — Le tampon est enlevé chaque jour et remplacé par un autre pluspetit au fureta mesure que l’utérus régresse et que son ouverture se rétrécit. Cette brèche atendanceàse fermer spontanément; si elle tardait trop à le faire, il n’y aurait qu’à procéder à sa restauration chirurgicale en en pratiquant la suture plan par plan.

Quand fera-t-on cette opération ? — Lamarsupialisation utérine est indiquée dans les cas où, la césarienne étant necessaire , on est forcé d'opérer alors que l'utérus est infecté. En pareille occurrence, il ne faut jamais pratiquer la césarienne habituelle ; elle serait trop dangereuse. Cette nouvelle opération permet d’éviter la dernière ressource qui nous était alors offerte, c’est-à-dire le sacrifice de l’utérus par amputation utéro-ovarique de Porro ou par hystérectomie.

230 C. JEANNIN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.