AGRANDISSEMENT DU BASSIN PAR SYMPHYSÉOTOMIE OU PAR PUBIOTOMIE

Quand le rétrécissement du bassin est trop prononcé pour permettre l’extraction du fœtus sans mutilation, il faut avoir recours à l’intervention sanglante : césarienne ou section pelvienne. Mais nous avons déjà dit (Voy. p. 212) qu’à partir d’un rétrécissement de 7 centimètres seule la césarienne reste légitime. La limite inférieure de la section pelvienne est donc marquée par ce chiffre de 7 centimètres de diamètre promonto-pubien minimum; sa limite supérieure oscille entre 8 centimètres et 8cm,5, et peut meme être portée à 9 centimètres, si le fœtus est anormalement développé. Dans ces limites, voici les éléments qui feront pencher la balance en faveur de cette opération :

1° La chance que Ton veut courir de voir la femme accoucher spontanément. 11 ne faut pas oublier en effet que, la pubiotomie ne pouvant pas se faire avant la dilatation complète , mais restant possible après ce moment tant que l’état du fœtus et de la mère demeure satisfaisant, on peut voir, pendant ce temps, la tête s’engager sous l’effort des seules forces naturelles ; tandis qu’il n’est fias douteux qu’en opérant une femme, par césarienne, dès le début du travail, on fait parfois une opération à laquelle on n’aurait pas eu à recourir si l’on avait pu attendre. Or, même avec un bassin de 8 centimètres, on peut escompter l’engagement spontané, si ce bassin est à type aplati, si la tête fœtale n'est ni trop grosse ni trop ossitiée, si les contractions utérines* sont suftisamment énergiques.

2° La parité : la pubiotomie donne de meilleurs résultats chez la multipare que chez la primipare.

3° Le type de rétrécissement ; le bassin généralement rétréci, avec atrésie des parties molles, se prête mal à la section pelvienne, contrairement au bassin simplement aplati, sans défaut d’étoffe.

4° Uétat de la femme : sans doute la section pelvienne n’est pas plus de mise que la section césarienne chez une femme infectée, et l’entreprendre dans de telles conditions serait aller au-devant d’un échec presque certain. 11 n’en est pas moins vrai que la blessure chirurgicale du tissu cellulaire pelvien et même la plaie contuse osseuse sont moins graves, au point de vue infection, que l’ouverture du péritoine ; aussi pourrons-nous recourir à la pubiotomie dans des conditions où nous n’oserions plus tenter une césarienne conservatrice: c’est le cas, par exemple, d’une femme en travail depuis longtemps, ayant un œuf ouvert depuis plusieurs heures, ayant subi de multiples explorations vaginales, présentant même une température un peu

supérieure à la normale : 37°, 5 à 38°. Dans ces conditions, si l’état du fœtus est satisfaisant, on peut faire la pubiotomie. Mais, supposons un degré de plus, si l’utérus est manifestement infecté, la section pelvienne sera rejetée, au même titre que la césarienne conservatrice, et c’est à la césarienne mutilatrice qu’il conviendra alors de s’adresser.

En résumé, nous ferons la pubiotomie quand une femme, dont le bassin MESURE DE 8cm,5 A 7 CENTIMÈTRES, EST A LA DILATATION COMPLÈTE ET QUE LES CONDITIONS NE NOUS PARAISSENT PAS ASSEZ SURES POUR ENTREPRENDRE UNE OPÉRATION CÉSARIENNE, CETTE FEMME N’ÉTANT, D’AILLEURS, PAS MANI- FESTEMENT INFECTÉE, ET l’ÉTAT DU FOETUS ÉTANT SATISFAISANT.

La section pelvienne peut être faite par deux procédés : 1° par section médiane de la symphyse, c’est la symphyséotomie; 2° par section latérale du pubis, c’est la pubiotomie ou hébotomie. A l’heure actuelle, cette dernière opération nous apparaît comme très nettement supérieure à la première; c’est donc à elle que nous conseillons de recourir, et c’est elle que nous allons décrire. Toutefois, nous rappellerons, en quelques mots, ce qu’est la symphyséotomie, dans le cas où un praticien, dans l’impossibilité de se procurer la scie de Gigli indispensable pour sectionner le pubis, se trouverait dans la nécessité d’ouvrir la symphyse ; en effet le seul avantage que nous paraît avoir la symphyséotomie réside, à nos yeux, dans ce fait qu’elle ne nécessite aucun autre instrument que ceux que contient la trousse la plus banale.

Technique de la pubiotomie.

La section pelvienne ne pouvant se faire qu’à dilatation complète, il faut d’abord surveiller le travail pendant toute la période de dilatation.

1° Surveillance du travail pendant la période de dilatation. — Dès le début du travail, la vulve est soigneusement rasée, ainsi que le pubis, l’intestin vidé par lavement, la femme baignée. Puis le vagin est savonné et irrigué à l’eau oxyénée ; un pansement vulvaire, fait de gaze stérilisée et de coton hydrophile, est maintenu en permanence par un bandage en T.

On s’abstient de toucher la femme, à moins d’incident. Si le travail marche régulièrement, il n’y a qu’à attendre ; si la dilatation tarde trop à se compléter, on peut avoir recours aux moyens habituels d’accélération du travail (Voy. p. 115).

Si l’on a affaire à une primipare, à parties molles résistantes, on se trouvera bien de distendre, avant d’intervenir, le vagin etla

vulve, à l’aide (l’un gros ballon(Voy. p. 50) introduit dans le vagin, gonflé au maximum, puis extrait par tractions exercées sur sa tige.

Enfin, pendant ce temps, on prépare le matériel instrumental; il comprendra (fig. 106) : deux bistouris, une pince à griffes, une pince à dissection, quelques pinces de Rocher, une paire d'écarteurs de Farabeuf, l’aiguille porte-scie de Gigli, plusieurs scies de Gigli avec une paire de poignées, l’aiguille de Reverdin courbe, des catguts (nos 2 et 3), des crins de Florence, des tampons-éponges, une bande

Fig. 106. — Instruments nécessaires pour une pubiotomie : en bas, l’aiguille et les scies de Gigli, l une armée de poignées.

de gaze aseptique à tamponnement, des compresses de gaze, un drain de petit calibre. Le forceps sera toujours préparé d’avance, ainsi que tout ce qui est nécessaire pour ranimer le nouveau-né (Voy. p. 92).

2° Manuel opératoire de la pubiotomie. — La parturiente étant à dilatation complète, on l’endort, puis on la met en 'position obstétricale , sur une table assez élevée, les jambes tenues par deux aides, en flexion et en abduction. La vulve et le vagin sont savonnés à nouveau, puis irrigués à l’eau oxygénée. La vessie est évacuée avec le plus grand soin.

L’opérateur, après s’être désinfecté les mains comme avant de oratiquer une césarienne, revêt des gants de caoutchouc stérilisés ; il se

place debout, face à la vulve, son aide direct à sa gauche, ses instruments à sa droite. L’opération va comprendre trois temps : la section pelvienne, l’extraction du fœtus et de l’arrière-faix, les sutures.

Premier temps : section pelvienne. — Avant de prendre le bistouri, repérons bien la symphyse pubienne ; au besoin, dessinons-en la direction par un léger trait à la teinture d’iode; repérons et marquons, de la même façon, l’épine du pubis du côté où on va inciser le bassin; à moins de contre-indication, ce sera le côté gauche, parce que l’on est beaucoup mieux à sa main. Ceci étant fait, on procède comme il suit :

a. Incision des téguments. — L’incision, verticale, ou plutôt légèrement oblique de haut en bas et de dehors en dedans, est faite, au niveau du corps du pubis, à égale distance de l’épine pubienne, qu’elle laisse en dehors, et de la symphyse, qui est en dedans. Cette incision, qui sera longue de 7 à 8 centimètres, commence, en haut, à 2 bons centimètres au-dessus du bord supérieur du pubis et se termine en bas à 1 centimètre au-dessous du bord inférieur de la branche ischio-pubienne. Incisez, carrément, téguments et muscles, jusqu’à l’os; celui-ci joue le rôle de billot protecteur et vous met à l’abri de toute blessure des organes profonds. Cela saigne souventabondam ment; tamponnez rapidement, et à plusieurs reprises, avec des compresses sèches, et poursuivez.

p. Ouverture de la voie rétro-pubienne. — L os étant à nu, on se donne du jour en divulsant les téguments, à droite et à gauche, à l’aide des écarteurs de Farabeuf. L’index va reconnaître le bord supérieur du pubis ; il effondre les fibres aponévrotiques qui lui adhèrent et pénètre ainsi derrière le pubis, pour préparer la voie à l’aiguille porte-scie que nous y allons y introduire dans quelques instants. Par de petits mouvements de va-et-vient dans le sens latéral, ce doigt écarte de la face postérieure de l’os et la vessie et le tissu cellulaire pelvien. Le chemin étant frayé, l’aiguille pourra y être introduite sans danger.

y. Section du pubis. — L’index gauche restant en place, derrière le pubis, la main droite saisit l’aguille de Gigli (fïg. 107) et l’introduit dans l’espace rétro-pubien, de haut en bas. Sa pointe pénètre donc entre le bord postéro-supérieur de l’os et la face palmaire de l’index gauche, qui va en contrôler la marche, la forçant à garder rigoureusement le contact osseux ; elle ressort, par en bas, au ras du bord inférieur de la branche ischio-pubienne.

A l’extrémité de l’aiguille, fixons par l’intermédiaire d’un fil de soie ou de catgut, l’extrémité du fil-scie, puis retirons l’aiguille

par un mouvement inverse de celui qui nous a permis de l’introduire : cette manœuvre fait passer le fil-scie derrière le pubis ; les deux extrémités de ce fil-scie ressortent par les angles supérieur et inférieur de la plaie, sa partie moyenne dessinant un anse qui a chargé le pubis. Séparons-le de son aiguille désormais inutile, et armons-en les deux chefs de deux poignées qui vont servir à le manier. Pour scier l’os, sans briser la scie, il n’y a qu’à manœuvrer

Fig. 107. — Pubiotomie : 1° introduction, à l’aide de l’aiguille porte-scie, du fil-scie derrière le pubis.

cette dernière en la tenant constamment bien tendue, toujours dans le même plan vertical, et en l’activant de mouvements larges et réguliers (fig. 108). En quelques secondes, le pubis est sectionné.

ô. Ouverture du bassin. — Il n’est besoin de recourir à aucune manœuvre particulière pour ouvrir le bassin ; le seul fait de la section de la ceinture pelvienne suffit pour produire un brusque écartement des os iliaques, et il faut bien plutôt recommander

aux aides

de limiter 1 ecartement ainsi produit, en appuyant

Fig. 108. — Pubiotomie : 2e section du pubis, à l’aide du fil-scie.

sur les régions trochantériennes (lig. 109). Un écartement trop

236 C. JEANNIN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.

brusque ou trop étendu n’aurait d'autre résultat que de créer des lésions du côté des parties maternelles (déchirure du vagin, diastasis sacro-iliaque).

Bourrons la plaie avec la bande de gaze stérilisée ; recouvrons-la d'une ou de plusieurs compresses et procédons à l’accouchement.

Deuxième temps : extraction du fœtus et délivrance. — L’accouchement sera fait séance tenante, soit par forceps, soit par version. On guidera son choix entre ces deux opérations d’après les mêmes considérations qui ont été étudiées à propos de l’accou-

Fig. 109. — Pubiotomie : 3° manière de prévenir la trop brusque ouverture du bassin après la section osseuse.

chement sans opération sanglante (Voy. p. 196). Bornons-nous, ici, à répéter que le forceps sera préféré, s’il s’agit d’une primipare, ayant des parties molles étroites, si le col est imparfaitement dilaté, si la tète est en train de se fixer au niveau du détroit supérieur. L'instrument sera appliqué, en oblique, comme il a été dit à propos des prises au détroit supérieur (Voy. p. 196). On fera la version, s’il s’agit d’une multipare, si les parties molles sont souples et larges, si le col est bien nettement dilaté, si l’utérus n’est pas rétracté, si la tête est demeurée mobile; le manuel opératoire ne présente, ici, aucune particularité (Voy. p. 199).

Sitôt après l'accouchement, on pratique la délivrance, soit par expression utérine (Voy. p. 347), soit, si cela ne suffit pas, par délivrance artificielle (Voy. p. 354).

Avant de procéder aux sutures, inspectons soigneusement les voies génitales , car il n'est pas rare qu'elles aient été déchirées , soit lors de l’ouverture du bassin, soit lors de l’accouchement. La déchirure intéresse surtout le vagin, et elle en peut faire communiquer la cavité avec la plaie osseuse. N’essayez pas de suturer ces tissus contusionnés, et que l’aiguille déchirerait ; si cela ne saigne pas, ne faites rien ; s’il y a hémorragie, tamponnez le vagin à la gaze stérilisée. De même, inspectons bien la région du méat urinaire, l’urètre et la vessie, en y introduisant une sonde : si on reconnaissait une déchirure des voies urinaires, il faudrait immédiatement en pratiquer la restauration (Voy. Technique chirurgicale).

Troisième temps : les sutures. — Nos mains ontété souillées au contact des voies génitales; revêtons donc, ainsi que notre aide, de nouveaux gants de caoutchouc stérilisés; si cette précieuse et quasi indispensable ressource nous faisait défaut, il faudrait s’aseptiser à nouveau les mains comme avant toute intervention chirurgicale.

Prions les personnes qui tiennent les jambes delà femme de bien appuyer sur la région trochantérienne et de porter les cuisses en adduction, tout en en maintenant la flexion : celte manœuvre rapproche les deux portions du pubis sectionné. 11 est tout à fait inutile d’essayer de tenter une suture osseuse ; de même il n’est pas besoin de suturer le périoste. Bornons-nous à réunir les tissus par quelques points profonds au catgut, puis avec des crins de Florence pour la peau. 11 sera de bonne précaution de toujours placer un petit drain dans la partie inférieure de la plaie, pour éviter la formation d’un thrombus, complication extrêmement fréquente et qui peut devenir une cause d’infection locale.

Enfin plaçons dans l'urètre une sonde à demeure (sonde molle de Pezzer).

Pansement. — Plusieurs compresses stérilisées sont appliquées sur la plaie pubienne : on les recouvre d’une couche épaisse d’ouate hydrophile, et on maintient le tout par un bandage de corps, en flanelle, bien résistant, et que l’on a soin d’appliquer très bas , de façon à ce qu'il recouvre aussi bien la partie supérieure des cuisses que la partie inférieure de l'abdomen ; ce bandage, en appuyant sur les trochanters, joue ainsi le rôle d’appareil de contention. Enfin on mette pansement vulvaire habituel et on le maintient en place par un léger bandage en T, posé par-dessus le bandage de flanelle.

3° Soins consécutifs. — L’opérée sera couchée sur le dos et bien à plat. On évacue la vessie, toutes les quatre heures, en retirant le fausset qui bouche l’orifice extérieur de la sonde laissée à demeure ; cette sonde ne sera pas supprimée avant le quatrième jour

si tout va bien; elle serait laissée en place pendant dix jours, si Ton avait réparé une déchirure vésicale ou urétrale.

On retire le drain dès le troisième jour.

Le pansement, qui se souille assez facilement, est changé matin et soir, pendant les deux premiers jours, puis chaque matin, pendant les quatre jours suivants. Les fils sont enlevés le neuvième jour.

L’opérée passera tout le temps de ses couches en situation horizontale; elle ne quittera pas le lit avant le vingt-cinquième jour.

Principales complications que l’on peut avoir à combattre pendant les suites opératoires. — 1° L 'hémorragie peut venir de la plaie ou des voies génitales ; c’est un accident précoce, de la première journée ; on réalisera l’hémostase, dans l’un ou dans l'autre cas, grâce à un tamponnement serré et aseptique.

2° L'infection delà plaie n’est pas chose rare; si on la constate, — et on en fera le diagnostic à l’œdème local, à la douleur, à l’issue par le drain de liquide purulent, — le mieux est d’enlever immédiatement les sutures, qui d’ailleurs ne prendraient pas, de dissocier les téguments superficiels et de panser cette pluie, comme toute autre plaie septique, par des lavages à l’eau oxygénée et des attouchements à la teinture d’iode.

3° La cystite est fréquente : onia traitera, comme d’habitude, par des lavages vésicaux (Voy. Thérapeutique urinaire ), le sondage méthodique, en même temps qu’on met l’opérée au régime alcalin.

4° Le decubitus acutus n’est pas exceptionnel après la pubiotomie ; il faudra penser à surveiller de très près la région fessière de l’opérée; dès que l’escarre apparaît, on la traite comme à l’ordinaire (Voy. Technique chirurgicale).

5° L'infection génitale ainsi que la phlegmatia alba dolens ne prêtent, dans ce cas, àaucune considération particulière ;on les combattra comme en toute autre occurrence (Voy. p. 385).

Technique de la symphyséotomie.

Nous serons très brefs, car tout ce qui a été dit en tant que préparatifs, soins généraux, surveillance du travail jusqu’à la dilatation complète, conduite de l’accouchement, soins consécutifs, etc., à propos de la pubiotomie, s’applique exactement à la symphyséotomie; nous allons donc nous borner à indiquer ce qu’il y a de spécial dans le manuelopératoire de cette opération.

1° Incision des téguments. — Elle se fait rigoureusement sur laligne médiane, que l’on a eu soin de repérer au préalable, ainsi que les épines pubiennes, et de marquer à la teinture d’iode. Cette inci-

TECHNIQUE DE LA SYMPHYSÉOTOMIE

sion verticale aura 5 à 6 centimètres de longueur; elle dépassera, par en haut, la symphyse, d’un bon travers de doigt, et s’arrêtera, en bas, au-dessus du clitoris.

On coupe la peau, puis le pannicule adipeux souvent épais, puis les fibres aponévrotiques, de façon à bien mettre à nu la face antérieure de la symphyse. Pendant ce temps, il n’y a guère à craindre d'hémorragie ; toutefois, si quelque veine variqueuse latéroclitoridienne donnait, il n’y aurait qu’à la faire comprimer par une compresse de gaze que l’aide maintiendrait en place pendant quelques instants.

2° Dégagement de la voie rétro-pubienne. — 11 s’agit de bien libérer la symphyse, de l’isoler complètement des tissus et des organes voisins. En bas, le doigt sent aisément le bord tranchant de l’arcuatum; une incision transversale, légèrement curviligne, à concavité inférieure, permettra de séparer du bord inférieur de la symphyse le clitoris que l’on abaisse vers la vulve pour le mettre à l’abri du bistouri. En haut, coupons au bistouri, et verticalement, sur une étendue de 2 à 3 centimètres, l’aponévrose sus-pubienne, et, par la brèche ainsi créée, introduisons le doigt, qui, effondrant les quelques fibres encore adhérentes, ira s’insinuer derrière la symphyse, dilacérant le tissu cellulaire rétro-pubien, jusqu’au bord inférieur du pubis, et latéralement sur une étendue de 2 à 3 centimètres de chaque côté, de façon à sûrement bien isoler la vessie. Si l’on n’avait pas pris ces précautions, le réservoir urinaire se trouverait fort exposé lors de la section symphysaire.

3° Section de la symphyse. — Laissant derrière la symphyse l'index gauche, pour être sûr de ne pas blesser les organes profonds, prenons, de la main droite, un bistouri peu épais, court, et à pointe légèrement arrondie, et attaquons la symphyse, en se maintenant sur laligne médiane, le plus rigoureusement possible ; la section se fait de haut en bas, commençant au niveau de la petite dépression qui sépare, sur le bord supérieur, les angles du pubis, et se poursuit, par coups successifs, d’avant en arrière ; en bas, veillons bien à sectionner les fibres de l’arcuatum, dont l’intégrité mettrait obstacle à l’ouverture du bassin. Cette section doit être très aisée; si le bistouri rencontre une grande résistance, c’est que l’on a dévié de la ligne médiane et que sa pointe porte sur un des pubis; reportons-le, un peu à droite, ou un peu à gauche, et, après quelques tâtonnements, on trouvera la bonne voie.

Tout le reste de l’intervention ne présente rien qui n’ait été dit à propos de la pubiotomie (Voy. p. 234).

Répétons, en terminant, que la pubiotomie doit toujours être pré -

fèrèe à la symphyséotomie; parmi les multiples avantages qu’elle présente sur cetle dernière, nous mettrons au premier rang la forte diminution des risques de blessure des voies urinaires. Remarquons enfin que, si l’on avait à opérer une malade ayant déjà été symphyséotomisée, la pubiotomie, en portant sur le pubis non sectionné antérieurement, permettrait d’éviter les difficultés inhérentes à une section symphysaire itérative, ainsi que les accidents qui en peuvent être la conséquence.