II. — LE FŒTUS EST MORT OU AGONISANT

L'intérêt de la mère reste seul en cause. La règle générale est donc de procéder à l’opération capable de lui faire courir le moindre risque. Celte opération peut être :

1° Une Application de forceps (Voy. p. 196), si le bassin est très peu rétréci et la tête déjà à demi engagée ;

2° La version podalique (Voy. p. 199), si le rétrécissement est léger, la tête petite et très mobile, la poche des eaux intacte ou rompue depuis peu. Lm pressons-nous d’ajouter que cette dernière condition fait très habituellement défaut, la mort du fœtus allant presque toujours de pair avec la contracture utérine. C’est dire que la version podalique ne sera que exceptionnellement indiquée en pareil cas.

Ces deux opérations pourront être, également, légitimement tentées quand le fœtus , quoique très compromis , n'est pas encore mort : on lui fera courir ainsi sa dernière chance de survie, avant de procéder, en cas d’échec, à sa mutilation volontaire.

3° L’opération césarienne, dans les cas rarissimes d'un rétrécissement extrême du bassin : si le diamètre minimum est inférieur à 6 centimètres, toute opération par voie basse devient très dangereuse, et mieux vaut sectionner l’utérus. Il va sans dire que la section césarienne sera suivie de l'ablation de l’utérus, s’il y a infection utérine ou rupture (Voy. p. 223).

Ces conditions, rares en somme, étant écartées, reste un dernier procédé :

4° L’embryotomie, qui est la méthode de choix. L’opération diffère suivant la présentation. On fera :

a. Une basiotripsie, quand l’enfant se présente par le sommet ;

p. Une cranioclasie, ou encore une basiotripsie quand il vient par la face ou par le front ;

y. Une perforation simple, quand on l’a extrait par traction podalique (siège, épaule) ;

S. Une embryotomie rachidienne , quand il s’agit d’une épaule, avec cranioclasie sur la tête isolée du tronc.

Ici, nous décrirons exclusivement la basiotripsie, à l'aide du basio-

Fig. 110. — Basiotribe Tarnier (nouveau Fig. 111. — Basiolribe Tarnier (nouveau modèle), monté de façon à rendre la branche modèle), monté de façon à rendre la branche droite plus longue. gauche plus longue.

tribc de Tarnier , nouveau modèle (fig. 110, 111 et 112), toutes les autres méthodes étant décrites par ailleurs (Voy., pour la cranioclasie, p. 267 ; pour la perforation simple de la tête dernière , p. 203 ; pour Y embryotomie rachidienne , p. 236).

Technique de la basiotripsie.

La femme, anesthésiée, est mise en position obstétricale, sur une table, ou sur un lit, dont on rehausse le plan autant que possible, de Thérap. obstétr. et gynécolog. 16

façon à ce que l’opérateur puisse manœuvrer à l’aise. Un aide, absolument indispensable, se met à genou sur le plan du lit, le dos tourné vers la tête de la parturiente; il va, des deux mains, empaumer solidement la tête fœtale , l’appliquer contre le détroit supérieur, Y immobiliser strictement en cette position ; si, par mégarde, il la laissait

Fig. 112. — Basiotribe Tarnicr (nouveau modèle), démonté.

fuir, l’accoucheur ne réussirait qu’à faire une prise très incorrecte, et l’instrument déraperait au cours des tractions : c’est vraiment cet aide « qui tient, entre ses mains, le succès de l’opération ».

La basiotripsie comprend trois temps principaux : 1° la perforation du crâne; 2° le broiement de la tête; 3° son extraction.

Premier temps : perforation. — La main gauche, servant de guide, est introduite dans les voies génitales; elle passe les doigts au travers du col et en pose les extrémités sur la partie du fœtus qui se présente. Le perforateur, tenu de la main droite, est conduit

dans cette sorte de gouttière que lui forme la main gauche, jusqu’au contact du cuir chevelu ; il suit une direction assez fortement oblique de bas en haut et d’avant en arrière (fig. 113). Des mouvements en tours de clé, alternativement de droite à gauche et de gauche à droite, liés à la propulsion, permettent à sa pointe d’effondrer les téguments, de perforer l’os et de pénétrer dans la boîte crânienne. La perforation se fait au travers du pariétal le plus accessible, le plus près possible du centre de l’excavation. Une fois que la pointe a péné-

Fig. 113. — Basiolripsie : 1° perforation, un aide fixant très solidement la tête au détroit

supérieur.

tré dans le crâne, ce que l’on reconnaît à ce que la résistance fait brusquement défaut, on imprime au manche du perforateur des mouvements de circumduction un peu dans tous les sens, de façon à bien dilacérer les méninges et leurs replis; la matière cérébrale commence à s’écouler à l’extérieur. Une injection vaginale, donnée de temps en temps pendant le cours de l’intervention, empêchera cette bouillie cérébrale de s’accumuler dans le vagin. Puis on pousse le perforateur jusqu’à ce que l’on sente que sa pointe a pris contact avec la région très dure de la base du crâne. Le manche en est confié à un second aide, qui le tiendra, strictement immobile, très en bas, déprimant bien le périnée, et le pivot tourné vers le haut.

Deuxième temps : broiement de la tête. — Il s’agit de

244 C. JEANNIN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.

broyer non seulement la voûte, mais surtout la base, qui est la partie résistante du crâne ; or, on arrivera à en détruire très complètement la cohésion en se conformant, dans toute basiotripsie, aux trois règles suivantes :

Première régie : Les branches doivent saisir la tête suivant un de ses diamètres obliques, mastoïdo-malaire, exactement comme le forceps appliqué au détroit supérieur.

Deuxième règle : 11 faut toujours commencer par appliquer la branche qui doit prendre contact avec la région mastoïdienne, de façon à broyer d’abord la portion postéro-supérieure de la tête.

Troisième réglé : Il faut toujours appliquer sur la face la branche la plus longue et finir par elle le broiement.

Ces règles générales étant posées, voyons quelle sera la technique opératoire en chaque cas particulier.

4° La tête est en OIGT. — Introduction de labranche gauche première et petit broiement. — La main droite servant de guide, la main gauche saisit la branche gauche (fig. 414) et la conduit absolument comme une branche de forceps, en arrière et à gauche, dansl’encoche sacro-iliaque de ce côté. Cette branche, que l’on introduit en la faisant passer par-dessous le perforateur, afin de pouvoir aisément articuler ces deux pièces, est poussée profondément, puis appliquée contre la région mastoïdienne du fœtus, que la main droite reconnaît en arrière de l’oreille. Nous articulons les deux premières pièces, en introduisant le pivot que porte la branche gauche dans la mortaise inférieure (celle qui est le plus près du manche) du perforateur ; ceci fait, nous adaptons la vis de broiement sur le pivot que porte l’extrémité de la branche gauche ; nous l’insinuons dans la fourche du perforateur, et maintenant à pleines mains ces deux pièces, nous les rapprochons l’une de l’autre, en faisant jouer lentement l’écrou à ailettes de la vis de broiement (fig. 115). Quand les deux premières pièces sont rapprochées au maximum, nous les maintenons au contact l’une de l’autre en rabattant sur la branche gauche le crochet que porte le perforateur et en serrant l’écrou à bloc. Le petit broiement est fini : la tête est solidement maintenue par ces deux premières pièces jouant le rôle de cranioclaste.

Introduction de la branche droite seconde et grand broiement. — La main gauche, introduite à gauche de l’excavation, servant de guide, vous saisissez la branche droite (fig. 116) de la main droite et, la conduisant par-dessus le perforateur, afin de pouvoir articuler aisément, vous la faites pénétrer profondément dans l'utérus, au niveau de la région ilio-pectinée, c’est-à-dire en un pointdiamétralement opposé à celui où se trouve la branche gau-

che. Ceci n’est pas toujours facile ; bornez-vous alors à placer la

Fig. 1 14. — Basiotripsie : 2° introduction de la branche gauche, un aide tenant le perfo . rateur en place, bien immobilei

branche droite directement adroite, à l’extrémité du diamètre trans-

246 C. JEANN1N. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE, verse, ce qui est très aisé ; puis, la confiant momentanément à votre

Fig.' 115. — Basiotripsie : 3° petit broiement.

aide, vous saisissez les deux premières pièces et vous leur imprimez

un petit mouvement de rotation de 45° en tour de clé, et de gauche à

Fig. 116. — Basiotripsie : 4° introduction de la branche droite.

droite: cette petite manœuvre conduit la région fronto-maxillaire du

fœtus au-devant de la cuiller qui va s’y appliquer. Articulez, maintenant, en faisant pénétrer le pivot du perforateur dans la mortaise

Fig. 117. — Basiotripsie : o° grand broiement.

inférieure (la plus près du manche) de la branche droite. 11 n’y a plus qu’à procéder au grand broiement (fig. 117), en faisant

passer la tige de la vis de broiement non seulement dans la fourche du perforateur, mais également dans celle de la branche droite, et en serrant l’écrou lentement et progressivement. Pendant ce temps, on voit s’écouler en abondance la matière cérébrale mêlée à un peu de sang noirâtre ; une injection vaginale en débarrasse les voies génitales. Quand l’écrou est serré à bloc, le broiement est terminé.

2 ° La tête est en OIDT. — Le manuel opératoire étant le même, bornons-nous à indiquer l’ordre dans lequel on introduit les branches.

Introduction de la branche droite première, passée par-dessus le perforateur et articulée avec celui-ci, de façon que son pivot réponde à la mortaise supérieure de la branche. Petit broiement.

Introduction de la branche gauche seconde par-dessous le perforateur, et articulation de ces deux pièces, en introduisant le pivot de labranche dans la mortaisesupérieure du perforateur. Grand broiement.

Troisième temps : extraction de la tête broyée. — Une fois broyée, la tête est transformée en un disque dont les grandes dimensions correspondent au diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur et les petites dimensions au diamètre transverse : une telle orientation est essentiellement défectueuse, puisque c’est justement le diamètre antéro-postérieur qui est le plus petit. Commençons donc parmodifier cette orientation, et pour cela imprimons à l'instrument une rotation sur place d'un quart de cercle , soit à droite, soit à gauche : le disque céphalique pourra désormais s’engager facilement aux travers des grandes dimensions du détroit supérieur.

Par des tractions dirigées très en bas, engageons la tête dans l’excavation ; puis, pour pouvoir la dégager facilement au travers du détroit inférieur, imprimons de nouveau à l’instrument un mouvement de rotation de 90°, de façon à orienter le disque céphalique suivant les dimensions antéro-postérieures du bassin, à ce niveau, les plus grandes.

Les tractions , d’abord dirigées très en bas (fig. 118), sont faites maintenant suivant une direction se rapprochant de plus en plus de l’horizontale ; elles deviennent même ascendantes, lorsque la tête franchit l’anneau vulvaire.

L’extraction du tronc ne prête à aucune considération spéciale (Voy. p. 99) ; si l'on éprouvait quelque difficulté pour faire franchir aux épaules le détroit supérieur, on se conduirait comme s’il s’agissait d’une dystocie par excès de volume du tronc (Voy. p. 309).

Technique de la basiotripsic quand la tête se présente

Fig. 118. — Basiotripsie : 6° extraction.

autrement que par le sommet. — Nous avons dit plus haut que la basiotripsie s’applique surtout à la présentation du sommet, la cranioclasie à celle de la face ou du front et la perforation simple à la tête dernière ; il est bien entendu que cette opération peut être faite s’il est nécessaire (rétrécissement très prononcé du bassin, impossibilité de se procurer un cranioclaste) dans toutes ces présentations. Les règles opératoires restent d’ailleurs absolument les mêmes ; voici les seules particularités dignes d’être signalées :

1° Basiotripsie sur la face. — Perforons au niveau d'une cavité orbitaire, de préférence celle qui est en arrière ; broyons la tête suivant un diamètre oblique, la première branche, la postérieure, reposant contre une bosse frontale, la seconde, l’antérieure, contre la région maxillaire du côté opposé.

2° Basiotripsie sur le front. — Perforons en pleine région frontale, et broyons la tête suivant un diamètre oblique, la première branche, postérieure, reposant sur une bosse frontale, la seconde, antérieure, sur l’apophyse mastoïde du côté opposé.

3° Basiotripsie sur la tête dernière. — Perforons par la région mastoïdienne , puis faisons une prise oblique, allant de l’apophyse mastoïde d’un côté à 1,’ apophyse mallaire du côté opposé.

RÉSUMÉ DE LA CONDUITE A TENIR EN PRÉSENCE DU BASSIN RÉTRÉCI AU DÉTROIT SUPÉRIEUR.

Voici le résumé, en un tableau d’ensemble, des indications opératoires que nous avons posées au cours de l’étude qui précède :