II. — Pendant le travail

La conduite à tenir varie suivant que le kyste est pelvien ou abdo minai, c’est-à-dire suivant qu’il crée ou non un obstacle à l’accouchement.

A. Le kyste est abdominal. — On laisse l'accouchement se faire par voie basse, quitte à intervenir, en cas d’inertie ou défaut d’accommodation de la présentation, par forceps ou par version podalique. Puis, dans les jours suivants, on pratique V ovariotomie : il y a intérêt à ne pas attendre, étant donnée la fréquence relative des accidentsdu côté du kyste, capables de survenir pendant les couches. C’est ainsi que le mieux sera d’opérer trente-six ou quarante-huit heures après la délivrance.

B. Le kyste est pelvien. — La tumeur, enclavée dans le bassin, constitue un obstacle à la sortie du fœtus. Il ne faut jamais essayer de faire passer l’enfant au travers d’une excavation déjà en partie obstruée par une tumeur quelconque; l'extraction, même si elle était facile , serait dangereuse, en traumatisant la tumeur qui pourrait ensuite s’infecter. Par conséquent, ne nous basons jamais, pour guider notre conduite, sur le volume de la tumeur, mais uniquement sur son degré de mobilité, de réductibilité vers l’abdomen.

a. La tumeur est réductible. — C’est le cas des kystes à long pédicule. La femme étant en position obstétricale, on essaie, en introduisant la main dans le vagin, au niveau du cul-de-sac où l'on sent la tumeur, de refouler doucement cette dernière au-dessus du détroit supérieur, en s’aidant, au besoin, de la position de Trendelenburg, puis, la voie étant libre, et la dilalation complète, on termine par une application de forceps, ou plutôt par la version podalique. Si ces tentatives de refoulement échouent, on se comportera comme dans le cas suivant.

(i. La tumeur n'est pas réductible. — 11 s’agit alors soit d’un gros kyste, fortement enclavé dans l’excavation, soit au contraire d'un petit kyste dermoïde. Tout essai d’accouchement par voie basse est à rejeter. Pratiquons donc la laparotomie, suivie de la césarienne conservatrice, et faisons immédiatement l'ovariotomie.

Cette règle souffre une exception : c’est lorsque l’état général, du fait d’une infection amniotique par exemple, fait juger trop dangereuse toute laparotomie. En pareil cas, il faut lever l'obstacle par voie vaginale : incisons largement le cul-de-sac postérieur; puis essayons de nous rendre compte si la tumeur est, ou non, facile à enlever : dans le premier cas, le mieux est de l’attirer au travers de la brèche, dans le bassin, de couper, après ligature, son pédicule, en un mot de pratiquer Y ovariotomie vaginale. Dans le second cas, on se bornera à inciser largement la tumeur, dont on réunira les deux lèvres aux lèvres de la brèche vaginale, à l’aide de points séparés au catgut; en somme, c’est la marsupialisation du kyste. Dans l’une comme dans l’autre hypothèse, on fait suivre ce temps chirurgical de l’extraction du fœtus par forceps ou plus souvent par version, et de la délivrance. Enfin on drainera la poche marsupialisée.