I. — Accouchement gémellaire eutocique

Le travail comprend quatre phases : l’accouchement du premier enfant ; l’intervalle de temps qui sépare la sortie du premier enfant de la sortie du second ; l’accouchement du second enfant ; enfin la délivrance.

A. Accouchement du premier enfant. — La conduite à tenir ne diffère pas de celle que l’on suit au cours de tout accouchement normal (Voy. p. 85). Si, ce qui n’est pas exceptionnel, il y a tendance à l’inertie utérine, on aura recours aux moyens usités en pareil cas (Voy. p. 115). La dilatation étant complète, on fait pousser la femme, et on assiste au dégagement généralement facile de la première tète, soit en occipito-pubienne, soit en occipito-sacrée, qu’il est inutile, vu le petit volume de la tête, de réduire en antérieure. L’application du forceps (Voy. p. 120) reconnaîtrait les indications habituelles. Si le premier enfant vient par le siège, sa sortie est sur-

312 C. JEANNIN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.

veillée ou aidée, s’il le faut, comme en tout autre cas de présentation pelvienne (Voy. p. 108). Le premier fœtus étant extrait, on sectionne le cordon entre deux ligatures .

B. Intervalle séparant les deux accouchements. — Dès que le premier accouchement est terminé, on s'assure de la présentation du second enfant. Cette présentation est-elle transversale (épaule) ? Il faut, séance tenante, extraire ce dernier jumeau par version podalique (Voy. p. 277) ; est-elle longitudinale (tête ou siège), il faut attendre le retour de nouvelles contractions utérines ; une trop brusque évacuation de la matrice exposerait, en effet, à une hémorragie par inertie utérine, lors de la délivrance. Cette attente sera, suivant les cas, de dix à trente minutes.

Si les contractions ne réapparaissaient pas spontanément, ou s’il survenait quelque complication (souffrance du fœtus ou de la mère), on romprait sans plus tarder la seconde poche des eaux, pour procéder immédiatement à l’extraction du second enfant par forceps ou par version.

C. Accouchement du second enfant. — Cet accouchement, qui se trouve réduit à la période d’expulsion, est très généralement particulièrement rapide et facile ; qu’il s’agisse d’une présentation céphalique ou d’une présentation pelvienne, on se bornera à empêcher ce fœtus de sortir trop brusquement. Si, par extraordinaire, le dégagement ne s’opérait pas spontanément, on aurait recours, suivant les cas, au forceps ou à l’extraction podalique.

D. Délivrance. — C'est là, bien plus que la sortie du fœtus , ce qui constitue le point délicat de l'accouchement gémellaire: les hémorragies sont fréquentes, en effet, et fréquente également est la rétention des membranes. Très généralement, la délivrance, qu’il y ait une seule masse placentaire ou deux placentas distincts, ne se fait qu’après l’expulsion du second enfant. A titre exceptionnel cependant, le premier placenta a pu se détacher et être expulsé après la sortie du jumeau correspondant. Quoi qu’il en soit, il importe de ne pas se presser, de bien laisser l’utérus opérer sa rétraction, en l’aidant au besoin par le massage abdominal (Voy. p. 353), puis se con-

racter à nouveau; on surveillera avec grand soin et l’état de l’utérus et l’état général de la mère ; au moindre signe d’hémorragie, il faudra hâter l’expulsion du délivre, soit par l’expression abdominale (Voy. p. 354), soit par la délivrance artificielle (Voy. p. 354). En dehors de cette redoutable complication, on surveillera, comme à l’ordinaire, la sortie de l’œuf ou des deux œufs (Voy. p. 348), et on inspectera avec un soin tout spécial l’arrièrefaix; s’il est incomplet, il ne faut pas hésiter à mettre la main dans

ACCOUCHEMENT GÉMELLAIRE.

l’utérus pour en retirer aussitôt cotylédons placentaires, membranes et caillots. Pendant les heures suivantes, il ne faudra pas perdre de vue la femme : nous le répétons, tout le danger de l’accouchement gémellaire réside dans la possibilité de l’hémorragie de la délivrance. Celle-ci, si elle se produit, sera traitée par les moyens habituels (Voy. p. 360).