NETTOYAGE MÉTHODIQUE DE L’UTÉRUS

maximum vers la vulve et qu’elle va maintenir pendant toute la durée du curage. La main droite, le gant bien vaseliné sur sa face dorsale, dispose ses doigts en cône et les enfonce dans le vagin ; elle fait pénétrer au travers du col l’index et le médius, tandis que l’annulaire et l’auriculaire, repliés vers la paume, se logent dans le cul-de-sac postérieur du vagin. Les doigts intra-utérins vont gratter méthodiquement toutes les parties de l’endomètre, en détachant avec l’ongle toutes les aspérités, non seulement sur les deux faces, mais au niveau des bords, du fond et des cornes. Au bout de quelques instants, la main droite cède la place à la gauche, se place sur l’abdomen, et le même travail recommence, chaque main ne nettoyant bien que la moitié utérine de même nom qu’elle. Puis la main droite est réintroduite une dernière fois pour bien s’assurer que tous les débris sont détachés de l’endomètre : c’est alors, mais alors seulement que le curage digital doit être considéré comme terminé. La plupart des débris sont sortis de l’utérus au fur et à mesure qu'on les en a détachés ; ceux qui restent vont être facilement expulsés par l 'expression ab domino-vaginale ; pressez l’utérus entre vos deux mains, l’une appuyant par l’abdomen sur sa face antérieure, et l’autre, parle cul-de-sac vaginal postérieur, sur sa face postérieure, ces débris seront chassés comme un noyau de cerise lancé par deux doigts. Une injection intra-utérine donnée à ce moment ferait sortir les quelques débris que n’auraient pu expulser les manœuvres précédentes.

Ceci fait, de deux choses l’une : ou bien l’endomètre contient des membranes ovulaires, sur lesquels le doigt n'a pas pu avoir de prise, ou bien il ne renferme plus que des débris minimes et adhérents que l’ongle n’a pu détacher. Dans le premier cas, on complète le curage par un écouvillonnage, dans le second on passe d’emblée au curettage.

2° Ecouvillonnage. — C’est l’opération que nous avons décrite à propos delà rétention des membranes après la délivrance (Voy. p.377). 11 est bien entendu qu’on n’y aura pas recours s’il ne reste pas de débris membraneux in utero .

3° Curettage instrumental. — C’est là un très utile complément du curage digital, mais il ne faudra jamais oublier que le curettage est, dans l’état puerpéral, tout différent de ce qu’il est en gynécologie. Le muscle utérin, très mou, ne criepas sous l’instrument qui le gratte; il se laisse perforer pour peu que Von insiste avec une effrayante facilité. Ce curettage ne doit donc être mené qu’avec la plus extrême prudence; il ne faut jamais lui demander d'enlever de gros débris , un cotylédon placentaire par exemple : la curette glisse à

la surface du cotylédon, qui reste in utero ; c’estau curage digital seul qu’incombe cette tâche.

D’ailleurs les dangers du curettage, très grands dans l’infection post partum et lors des deux ou trois premiers jours, le sont beaucoup moins dans l’infection post abortum et lorsqu’on le pratique vers le cinquième ou le sixième jour.

La valve courte et large déprimant la fourchette, une pince de Museux jetée sur la lèvre antérieure du col abaissant l’utérus, la curette fenêtrée est introduite in utero ; elle va gratter méthodiquement et très légèrement les deux faces, les deux bords et le fond, au niveau duquel on doit redoubler de prudence. Si le muscle utérin, particulièrement mou, semble n’offrir aucune résistance à la main qui manie l’instrument, n’insistons pas, une perforation serait trop à craindre. Enfin la curette triangulaire de Bouilly, maniée avec la même prudence que la précédente, passe dans les cornes utérines. Quand le curettage doit-il être considéré comme terni i né ? 11 ne faut, nons le répétons, jamais compter sur le cri utérin ; on arrêtera donc l’opération quand on ne verra plus sortir du col aucun débris appréciable. Ajoutons qu’on aura toujours soin de bien curetter la cavité endocervicale, ce qui est facile et relativement peu dangereux.

Accidents qui peuvent survenir au cours du curettage puerpéral. Il y en a deux, l’un minime et passager, l’autre très grave.

a. Une hémorragie, par atonie utérine, vient parfois effrayer l’opérateur. La curette est aussitôt délaissée; le doigt, introduit in utero, s’assure qu’il n’y a pas de perforation ; une injection intra-utérine bien chaude jugule facilement la perte qu’on pourra toujours d'ailleurs arrêter avec le tamponnement (Voy. plus bas).

b. La perforation utérine est d’une tout autre gravité ! Étant donné qu'il s’agit d’un utérus septique, la seule conduite rationnelle consiste à tamponner immédiatement l’utérus, puis à faire, dans le plus bref délai possible, séance tenante si on le peut, Y hystérectomie : hystérectomie vaginale (Voy. Gynéc .), si l’on a affaire à un utérus post abortum, hystérectomie abdominale totale (Voy. Gynéc.), s’il s’agit d’une infection post partum ; le péritoine sera largement drainé. Si les conditions matérielles ne permettent pas ce traitement chirurgical et que la malade ne puisse pas être évacuée sur un hôpital ou une maison de santé où on pourra opérer dans les quelques heures suivantes, bornons-nous à appliquer un tamponnement intra-utérin, glaçons largement l’abdomen et attendons: tout pourra s’arranger; sinon, au moindre signe de péritonite, l’indication de lhystérectomie réapparaît.

Supposons ici que le curettage se soit passé sans accident ; l’opération sera terminée comme il suit:

4° Injection intra-utérine et attouchement iodé. — Avec la sonde de Doléris on pratique une injection intra-utérine (Voy. p. 362) iodo-iodurée ou à l’eau oxygénée aussi chaude que possible (48 à 50°), que l’on fait suivre d’un copieux attouchement iodé (Voy. p. 390) ; une injection vaginale débarrasse le vagin des débris qui ont pu y rester.

5 0 Pansement utérin. — Trois cas peuvent se présenter :

a. L’utérus ne saigne pas ; il n’est pas coudé et semble de ce fait pouvoir se drainer aisément. — U est inutile de rien placer dans l’endomètre.

b. L’utérus saigne. — Dans ce cas, l’opération est terminée par un tamponnement utérin à la gaze imbibée de teinture d’iode (Voy. p. 390) ;

c. L’utérus se coudant semble devoir mal se drainer. — On peut encore y placer un tamponnement, ou le drainer avec un tube métallique ou de caoutchouc (Voy. p. 389).

6» Traitement consécutif. — La malade, remise dans son lit, garde la glace en permanence sur larégion hypogastrique. Fréquemment, dans les deux à quatre heures qui suivent l’intervention, elle est prise d’un frisson suivi d’une élévation thermique à 39° ou 40° ; ce phénomène n’a en lui-même aucune gravité.

Le pansement utérin est retiré au bout de douze heures. Matin et soir, on pratique une injection vaginale à l’eau oxygénée ou au permanganate. Il est inutile, à moins de rétention lochiale manifeste, de recourir aux injections intra-utérines.

Tout nettoyage utérin bien fait ne doit pas être répété', ce n’est que dans le cas où un accident, l’hémorragie par exemple, aura fait arrêter un premier nettoyage avant que la cavité utérine ne soit vide qu’on sera autorisé à pratiquer de nouveau cette intervention au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures. Mais l’endomètre ayant été complètement vidé, silesphénomènes morbides continuent, c’est que l’infection a dépassé les limites de l’utérus; elle relève alors du traitement général, qui sera exposé ci-après.