EXAMEN. — TOUCHER ET PALPER

On se placera soit à côté de la femme, soit entre ses jambes, si elle est en position du spéculum.

On se trouvera bien, dans certains cas, de toucher alternativement des deux mains, la main droite explorant les annexes droites et inversement.

Faut-il toucher avec un doigt ou avec deux doigts ? Il vaut mieux toucher à deux doigts, cependant on fera bien de s’entraîner à tou-

Fig. 176. — Palper et toucher combinés (ou palper bimanuel).

Le coude correspondant à la main qui fait le toucher est fortement abaissé vers le plan du lit.

cher d’un seul doigt, car certaines femmes ont la vulve très étroite. La main sera recouverte d’un gant en caoutchouc mince ou au moins de doigtiers pour éviter de s’infecter ; ces précautions sont indispensables pour les médecins qui sont appelés à faire de la chirurgie ou des accouchements. Après s’être lubréfié les doigts à la vaseline ou au savon stérile, on les introduira doucement pour aller à la recherche du col. Pour être sûr de le trouver, on suivra l’une des parois vaginales, l’antérieure par exemple, en allant jusqu’au fond du vagin. Si le doigt ne trouve pas le col sur la ligne médiane, il fera de petits mouvements de latéralité ou de circumduction, jusqu’à ce qu’il l’ait rencontré. On se rendra compte de son état de fermeture, de sa

422 P. GUÉNIOT. — THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE.

consistance, de sa mobilité, etc. Ceci étant fait, on cherchera le corps utérin. Pendant quelamain abdominale abaisse les organes pelviens, on explorera d’abord le cul-de-sac antérieur, puis le cul-de-sac postérieur. Le plus souvent on trouvera le corps en anté ou rétroposition. On reconnaîtra son volume, sa mobilité, sa consistance, etc. Puis on explorera les culs-de-sacs latéraux en enfonçant profondément la main abdominale sur la partie latérale de l’utérus, pendant que les doigts vaginaux se placent dans le cul-de-sac correspondant. On se rendra un compte aussi exact que possible de l’état des annexes.

4° Toucher rectal. — Ordinairement inutile, il peut rendre de grands services dans certains cas de tumeurs siégeant au niveau du cul-de-sac postérieur. 11 est très employé à l’étranger. On évitera de prendre la saillie du col utérin, qui paraît dur et volumineux, pour une anomalie.

5° Toucher vésical. — A n’employer aussi que dans certains cas très exceptionnels; onde pratique après avoir dilaté l’urètre avec des bougies de llégar. Une sonde rigide introduite dans la vessie rend les mêmes services.

6° Examen au spéculum. — Pour faire un examen gynécologique

complet, on devra se servir du spéculum ; mais ce mode d’exploration est beaucoup moins important que le palper-toucher.

Le plus souvent, il n’est qu’un adjuvant pour le diagnostic.

Les instruments employés sont le spéculum ou les valves. Parmi les spéculums, citons ceux de Ricord, de Cusco (fig. 177), de Fig. 177. — Spéculum de Cusco, Fergusson, de Collin. Parmi les légèrement entr’ouvert. valves : celles de Sim s, d’Auvard

(valve à poids) .

Le spéculum est d’un emploi plus pratique; c’est à lui qu’on aura recours en général. Les valves serviront dans certains cas particuliers.

L’examen au spéculum se fait dans la position gynécologique. 11 faut avoir un bon éclairage et, dans les locaux un peu sombres, on fera bien d’avoir à sa disposition une petite lampe électrique portative, ce qui se trouve facilement dans le commerce.

L'instrument, ayant été flambé ou bouilli, sera enduit de vaseline. On introduira doucement son extrémité, en ayant soin d’appuyer

EXAMEN. — CATHÉTÉRISME UTÉRIN. 423

en arrière du côté de la fourchette. Si la femme est sensible, on peut se servir de l’index glissé comme guide. Celui-ci abaisse fortement la colonne postérieure du vagin, de façon à former une pente verticale dans laquelle on introduit le spéculum de champ. L’instrument est poussé doucement, en produisant un petit mouvement de rotation qui ramène une valve en haut et une valve en bas.

Puis on l’ouvre, et le col vient saillir entre ses branches. On éprouve parfois des difficultés à trouver le col. Il suffit de retirer l’instrument, de toucher pour savoir où il se trouve et de replacer le spéculum en l’orientant vers le point où se trouve situé le col.

Quand on emploie la valve , on introduit celle-ci en la plaçant au contact avec la paroi vaginale postérieure. La position latérale de Sims est souvent utile dans ce cas. Le même instrument sert également quand la femme est placée dans la"position génu-pectorale. L’air, en pénétrant dans le vagin, déplisse celui-ci et permet d’explorer ses parois.

7° Cathétérisme utérin. — Ce mode d’exploration, très employé il y a une quinzaine d’années, ne devient actuellement qu’un procédé d’exception. 11 présente en effet plusieurs dangers. Le premier est de pouvoir provoquer des accidents infectieux. 11 a suffi en effet d’un seul cathétérisme pour produire une poussée aiguë du côté de l’utérus ou des annexes. Un autre danger réside dans ce fait que certaines femmes, étant au début d’une grossesse, ont pu avorter à la suite d’un cathétérisme inopportun : lorsqu’il paraît utile de le pratiquer, il convient donc de ne le faire autant que possible que dans les jours qui suivent les règles.

Ce mode d’exploration rend cependant des services dans certains cas de diagnostic difficile (fibromes utérins, rétroversion, etc.). Rappelons cependant qu’on ne doit pas y avoir recours à tort et à travers et que les plus grandes précautions doivent être prises.

La principale des précautions est d’agir aseptiquement ; aussi a vulve et le vagin seront soigneusement lavés et savonnés. Le savonnage sera suivi d’une irrigation antiseptique.

L’instrument de choix est Yhystéromètre (fi g. 178) en métal flexible, stérilisable par la chaleur. On n’emploiera pas les hystéromètres à cadran, dont le cathéter est en caoutchouc.

Pour pratiquer le cathétérisme, on commencera par appliquer un spéculum ou mieux une valve pour découvrir le col. L’hystérométrie faite par le toucher seul est dangereuse et difficile. Le col étant découvert, on placera une pince à griffes sur une des lèvres du col, puis avec un tampon monté sur une pince on touchera l’orifice externe avec de la teinture d’iode. Pendant que la main gauche tire

légèrement sui* la pince-érigne, de. façon à réduire la flexion utérine, on introduit doucement Vhystéromètre. Le plus souvent, on aura une idée de la direction de la ' matrice, idée qu’on r aura acquise par le toucher. Sinon on placera

d’abord la courbure en avant, puis, si l’on ne pénètre pas, on tournera la concavité en arrière. Généralement on est arrêté au niveau de l’orilice interne, puis l’on pénètre jusqu’au fond. A l’état normal, l’exploration est peu douloureuse. L’instrument pénètre à 6 ou 7 centimètres, et l’on sait qu’il est serré dans toute l’étendue de la cavité. Dans certains cas pathologiques, il peut être douloureux ; dans d’autres, l’instrument pénètre à 8, 10 centimètres et même plus; enfin, lorsque la cavité utérine est agrandie, on peut déplacer l’instrument transversalement.

Les inconvénients du cathétérisme sont, avec ceux que nous avons signalés (avortement et infection), la perforation utérine. Celle-ci s’est produite assez souvent dans certains cas d’utérus particulièrement friable. Heureusement, le plus souvent, elle ne présente pas de grande gravité.

8° Dilatation du col. — Il est parfois indispensable de dilater l’utérus pour explorer sa cavité. On aura à choisir entre deux procédés : le procédé lent et le procédé rapide. Le premier est le plus employé.

Procédé lent. — C’est la tige de laminaire (flg. 179) qui est l’instrument de choix. On peut se procurer ces tiges toutes préparées. Elles sont généralement présentées dans des tubes de verre remplis d’éther iodoformé. On peut les aseptiser soi-même en les faisant bouillir rapidement, puis en les plaçant dans de l’alcool absolu pour les déshydrater. Pour les introduire, on prendra les mêmes précautions que pour le cathétérisme, et on les glissera doucement dans la cavité utérine (flg. 180), en ayant

soin qu’elles ne soient pas comme avalées par l’orifice externe (flg. 181). On placera par-dessus un tampon de gaze iodoformée ou au peroxyde de zinc dans le vagin, pour les empêcher de sortir. La tige

Fig. 178. — Hysté romètre.

Tige de laminaire.