Curette de Bouilly

fenêtrée, ce qui n’a pas grande importance, et triangulaire, ce qui permet de mieux nettoyer jusque dans le fond les angles de la cavité utérine; mais son principal avantage, — appréciable dans les cas d’utérus ramolli comme l’utérus puerpéral, — c’est que son extrémité terminale est mousse, ce qui pare autant qu’il est possible aux risques de perforation utérine : le biseau demi-mousse (et non pas un véritable tranchant) par lequel agit l’instrument pour gratter n’est pas situé, en effet, directement au bout de la curette (lequel est mousse), mais un peu incliné, de manière à regarder vers l’opérateur et à agir principalement quand celui-ci amène vers lui l’instrument, et non pas quand il le pousse dans la cavitéutérine pourl’introduire.

Dans les utérus de consistance ferme, en dehors des suites de couches ou d’avortement, les curettes tranchantes ne sont plus aussi dangereuses, et, prudem ment maniées, elles peuvent être utilisées : nous préférons dans tous les cas nous servir de lacurette de Bouilly.

Dilatation préalable de l’utérus. — Pourpratiquerun curettage, il faut que le col soit suffisamment ouvert et la cavité utérine suffisamment dilatée pour permettre l’introduction et la manœuvre de la curette. Il faut donc préalablement dilater la cavité utérine : ce qu’on fait, dans les cas où le curettage n’est pas urgent, en mettant dans l’utérus, l’avant-veille de l’opération, une tige de laminaire (Voy. p. 424), qu’on enlève le lendemain et qu’on remplace par une autre plus grosse ou par deux juxtaposées.

Lorsque le curettage doit être pratiqué sans délai (rétention placentaire post abortum , provoquant des hémorragies ou des phénomènes d’infection), on fait la dilatation extemporanée de l’utérus au moment même de l’opération, en passant successivement dans sa cavité des bougies graduées de Hegar, de plus en plus grosses, jusqu’à ce qu’on ait une dilatation suffisante. Les bougies de Hegar peuvent aussi être employées, même après l’application de laminaires, si la dilatation, notamment au niveau de l’orifice interne, a besoin d'être poussée plus loin.

Technique du curettage. — Le curettage, chez les femmes qui ne sont pas pusillanimes ou très nerveuses, et dont la cavité utérine est préalablement dilatée, peut généralement être pratiqué sans anesthésie et n’est pas très douloureux ; je l’ai fait souvent

CURETTAGE UTÉRIN.

ainsi, mais il n’y a évidemmentjpas de règle formelle à cet égard, et la conduite varie suivant les circonstances. C’est la dilatation extemporanée de la cavité utérine avec les bougies de Hegar qui, si on la pratique sans anesthésier la patiente, est surtout douloureuse, beaucoup plus que le curettage proprement dit qui la suit.

Avant le curettage, il faut avoir soin de raser la vulve, puis de désinfecter la vulve, le vagin, le museau de tanche, ce qu’on fait généralement aujourd’hui en badigeonnant simplement ces parties, sans lavage préalable, avec la teinture d’iode.

Immédiatement avant de commencer le curettage, explorez l’utérus par le palper et le toucher combinés, pour reconnaître quelle est sa direction (anté ou rétroversion), et s’il ne présente pas de flexion : notions qui vous guideront pour la direction à donner à la curette quand vous voudrez l’introduire. Pour procéder à l’opération proprement dite, appliquez deux valves dans le vagin, l’une en arrière, l’autre en avant, pour découvrir le col.Faites-les tenir par un aide et saisissez la lèvre antérieure du col avec une pince de Museux (fig. 190).

Vous pouvez alors faire retirer la valve antérieure :1a traction sur la pince vous permet d’abaisser sans peine le col jusque près de l’entrée du vagin, que la valve postérieure maintient suffisamment ouverte. Vous pouvez même parfois retirer aussi la valve postérieure.

Tandis que d’une main (la gauche) Fig. 19°- — Pince de Museux. vous maintenez fixe et vous abaissez

le col en tirant sur la pince, introduisez dans la cavité utérine (1) la curette tenue de l’autre main (la droite). Généralement l’instrument pénètre sans difficulté si la cavité utérine est suffisamment dilatée. Si votre instrument bute contre la paroi utérine et est arrêté, assurez-vous par l’exploration bimanuelle s’il y a une flexion : en

(1) Bien entendu, c’est à ce moment, immédiatement avant d’introduire la curette, que vous faites passer dans la cavité utérine, si c’est nécessaire, une série de bougies de Hegar.

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cas de rétroflexion, cherchez à réduire l’utérus en poussant le corps utérin en haut et en avant avec les doigts agissant dans le cul-de-sac postérieur ; s’il s’agit d’antéflexion, pressez de même sur le corps utérin dans le cul-de-sac antérieur, en cherchant à le refouler en haut et en arrière, ou bien, si l’utérus volumineux (puerpéral) est accessible par la paroi hypogastrique, essayez de le redresser en

Fig.£l91. — Curettage utérin.

La Gèche indique le mouvement d'abaissement à imprimer au manche de la curette pour lui faire racler la paroi antérieure de l’utérus.

agissant avec la main à travers cette paroi. De plus, vous porterez fortement le manche de la curette en haut dans la rétroflexion, en bas dans l’antéflexion, de manière que l’extrémité del instrument qui estdans l’utérus franchisse plus facilement l’angle de flexion. A vrai dire, la dilatation utérine qui précède le curettage atténue en général les flexions utérines et permet d’introduire le plus souvent la curette sans grand’peine, moyennant une inclinaison de l’instrument appropriée à la direction de l’utérus.

Très souvent, en introduisant la curette dans un utérus même

CURETTAGE UTÉRIN.

non fléchi, on éprouve un arrêt au moment où le bout de l’instrument est enfoncé seulement de 2 ou 3 centimètres dans le col. Cet arrêt répond à l’orifice interne du col, qui est généralement un peu moins dilaté que le reste de la cavité utérine et forme un étranglement où l’instrument passe moins facilement. En appuyant très légèrement, — sans la moindre violence, car il faut toujours se méfier de la possibilité de perforer l’utérus, — on sent aussitôt la curette franchir ce passage plus étroit et pénétrer dans la cavité du corps utérin, où elle évolue à l’aise et où elle n’est plus arrêtée par d’autre résistance que par la paroi utérine elle-même au fond de l’utérus.

Grattez alors la paroi utérine avec la curette de haut en bas, du fond vers le col, en passant successivement, méthodiquement, sur la paroi antérieure, sur la postérieure, sur le fond, dans les angles supérieurs et sur les bords latéraux. Lorsque la muqueuse se trouve enlevée par le raclage de la curette, le grattage de la face interne de

Fig. 192. — Écouvillon.

l’utérus avec l’instrument donne une sensation plus rude, accompagnée d’un bruit, dit cri utérin, qui indique que la curette gratte sur un tissu plus résistant, plus fibreux. Dans l’état puerpéral, on conseille de ne pas chercher à obtenir ce cri utérin, par crainte des perforations auxquelles expose la mollesse spéciale de l’utérus puerpéral, surtout lorsqu’il est infecté; mais je ferai remarquer que, habituellement, même dans ces cas, tout au moins après les fausses couches, on obtient le cri utérin sans pourtant le rechercher.

Immédiatement après le curettage, on peut, surtout lorsque celui-ci a été pratiqué pour une rétention de débris de placenta ou de membranes, compléter le nettoyage en introduisant dans la cavité utérine un écouvillon stérilisé (fig. 192), qu’on incurve légèrement sur lui-même pour le faire pénétrer plus facilement, et auquel on imprime alors des mouvements de va-et-vient et de rotation ; l’écouvillon est surtout utile pour retirer les débris de membranes qui s’enroulent autour de lui et se prennent dans ses barbes.

On fait ensuite une injection intra-utérine (n’employez pas le sublimé) qui entraîne les derniers menus débris et déterge la cavité utérine.

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Terminez en introduisant dans la cavité utérine jusqu’à son fond une mèche de gaze au peroxyde de zinc, ou encore une mèche de gaze dont l’extrémité aura été trempée dans de la glycérine créosotée au cinquième. N’oubliez pasque la glycérine créosotée est caustique, qu’il faut éviter d’en laisser couler sur la muqueuse du vagin, sans quoi la patiente s’en plaint les jours suivants : ayez donc soin, pendant que vous introduisez la mèche imbibée dans l’utérus, de bien faire protéger la paroi vaginale postérieure avec une large valve, ou bien encore de faire faire dans le vagin, pendant cette introduction, une injection d'eau stérilisée.

La mèche utérine est laissée douze heures ; on peut la laisser vingt-quatre ou même quarante-huit heures lorsqu’il n’y a pas d’infection utérine bien active. Au bout de ce temps, on la retire, et on la renouvelle ou on commence à pratiquer des injections vaginales.

Lorsqu’on pratique le curettage dans un utérus infecté, pour une rétention placentaire avec infection par exemple, il ne faut pas laisser la mèche dans l’utérus plus de douze heures ; mieux vaut peut-être même ne pas en mettre et laisser la cavité utérine se drainer.

Accidents du curettage. — Le curettage peut provoquer des accidents : I’hémorragie, assez rare, et qu’on arrête facilement par un tamponnement de la cavité utérine, — et surtout la perforation de l’utérus, imputable parfois à l’imprudence et à la violence d’un opérateur maladroit, mais qui se produit aussi dans certains cas, même entre des mains habiles et exercées, en raison de la mollesse de la paroi utérine après l’avortement et surtout après l’accouchement, principalement lorsqu ’en outre l’utérus est infecté. C’est dire la prudence dont ne doit jamais se départir l’opérateur : lorsqu’il sent son instrument arrêté par quelque chose, il ne doit jamais tenter de triompher de la résistance qu’il éprouve en usant de violence, mais retirer légèrement la curette, la pousser de nouveau en tâtonnant, en l’inclinant dans une autre direction, mais jamais en essayant de forcer l’obstacle.

Les perforations utérines ont deux sièges d’élection : 1° au niveau de l’union du col et du corps, sur la paroi opposée à l’angle de flexion de l’utérus lorsqu’il est fléchi; 2° sur le fond de l’organe.

11 faut savoir que l’on peut quelquefois s’imaginer à tort avoir perforé un utérus, en raison de la grande profondeur à laquelle on peut enfoncer la curette, eu égard aux dimensions de la cavité utérine que l’on a préalablement mesurées. Cette erreur vient alors de ce que l’utérus a une paroi tellement molle et flasque qu’elle se