OPÉRATIONS PAR VOIE VAGINALE

Non seulement on opère par le vagin des lésions intéressant ce conduit (kystes du vagin, fistules, etc.), mais encore on recourt à la voie vaginale ou voie basse pour évacuer maintes collections péri-utérines (hématocèle, suppurations pelviennes) par incision du cul-de-sac vaginal postérieur ( colpotomie postérieure ), plus rarement par incision du cul-de-sac antérieur et décollement de la vessie de la face antérieure du col ( colpotomie antérieure ), ou bien encore pour pratiquer l’ablation d’une lésion de l’utérus ou de ses annexes (■ myomectomie vaginale , ovariotomie vaginale , salpingectomie vaginale) ou l’extirpation de l’utérus lui-même ( hystérectomie vaginale).

Nous ne faisons qu’indiquer ici ces opérations, qui seront décrites plus loin, à propos du traitement des affections auxquelles elles s’appliquent.

Toute opération vaginale doit être précédée, l’avant-veille, d’une purgation (purgatif salin ou huile de ricin) et, la veille, d’un lave-

(1) Néanmoins, dans quelques cas, des phénomènes infectieux peuvent persister et être graves. Aussi aujourd’hui admet-on généralement comme règle de ne pratiquer le curettage, dans l’infection puerpérale, que si la cavité utérine contient ou est suspectée de contenir des débris de placenta ou de membranes ; lorsque la cavité utérine est vide, il faut renoncer au curettage, arme à deux tranchants, qui risque d’ouvrir des voies de pénétration plus profondes aux germes infectieux, et recourir à d’autres modes de traitement.

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ment pour évacuer le contenu du rectum. Des toilettes et des injections vaginales répétées pendant quelques jours avant l’opération prépareront la désinfection du champ opératoire, qu’on achèvera au moment de l’opération par un nettoyage soigné de la vulve, du périnée, de la racine des cuisses et du vagin, après avoir la veille soigneusement rasé les grandes lèvres et le mont de Vénus. Aujourd’hui on recourt volontiers, pour la désinfection immédiate du champ opératoire, au badigeonnage àsec, sans lavage préalable, de la peau à la teinture d'iode.

Il ne faut pas oublier de vider la vessie avant de commencer l’opération.

LAPAROTOMIE.

La laparotomie, ou ouverture de la paroi abdominale, est une des opérations gynécologiques le plus fréquemment pratiquées, tantôt pour extirper une tumeur, kyste ou tumeur de l’ovaire ( ovariotomie), fibrome utérin ( myomectomie ), des annexes malades (salpingectomie), ou pour évacuer une hématocèle, tantôt pour enlever l’utérus lui-mème ( hystérectomie ), tantôt enfin, mais bien plus rarement, pour aborder des lésions qu’on traite habituellement par voie vaginale, mais qui sont par exception difficilement opérables par cette voie (par exemple fistules vésico-vaginales), ou bien encore dans le but de reconnaître la nature et l’opérabilité d’une affection abdominale grave qu’il est impossible de diagnostiquer par les moyens cliniques ordinaires ( laparotomie exploratrice ), affection qu’on traitera ou non chirurgicalement au cours même de l’intervention, suivant qu’elle apparaîtra justiciable ou non d’une opération.

La laparotomie comporte donc des manœuvres opératoires très variables, suivant la lésion qui la motive. Ces manœuvres spéciales, s’adressant à des affections diverses, constituent en réalité une série d’opérations distinctes qui seront étudiées plus loin, à propos du traitement de ces affections (Voy. Ovariotomie, Salpingectomie, Hystérectomie, etc.). Nous n’étudierons ici, dans un chapitre commun, que I’incispon de la paroi abdominale et la suture de cette paroi, la question de la péritonisation et celle du drainage, ainsi que les soins pré et post-opératoires et les accidents post-opératoires.

Soins préopératoires. — Évacuez l’intestin par une purgation (purgatif salin ou huile de ricin), donnée l’avant-veille de l’opération, et un lavement la veille.

Préparez l’asepsie de la paroi abdominale, en faisant, les deux ou trois jours qui précèdent l’opération, — après un bain général si

LAPAROTOMIE.

c’est possible, et après avoir bien rasé le mont de Vénus et les grandes lèvres, — un lavage et savonnage soigné du ventre avec de l’eau bouillie, suivi de dégraissage de la peau avec l’éther et avec l’alcool. Après le nettoyage, appliquez sur le ventre, pour éviter qu’il ne se souille, des compresses stérilisées maintenues par un bandage de corps ; employez des compresses sèches, pour éviter l’humidité et la macération de la peau, qui entraveraient l’action stérilisante de la teinture d’iode, qui sera appliquée sur la peau immédiatement avant l’opération.

Comme on peut être appelé à ouvrir le vagin, ayez toujours soin de le nettoyer aussi par un lavage et savonnage, puis par des injections vaginales dans les deux ou trois jours qui précèdent la laparotomie.

Dites aussi à la patiente de se bien nettoyer la bouche et les dents et de faire des lavages de la bouche pendant ces quelques jours, comme dans ceux qui suivront l’opération, ce qui est le meilleur moyen d’éviter le risque d’une parotidite post-opératoire.

Préparation immédiate avant l’opération. — Sondez aseptiquement la vessie pour la vider complètement. Nettoyez, avec les mains désinfectées, bien entendu, la paroi abdominale sur toute sa largeur, en dépassant largement en haut l’ombilic, et y compris, en bas, la région pubienne, les régions inguinales et la racine des cuisses. Ayez soin de saisir avec une pince de Rocher la cicatrice ombilicale et de déplisser la dépression de l’ombilic, pour le nettoyer particulièrement.

Il y a quelques années, on pratiquait ce nettoyage de la paroi abdominale avec de l’eau stérilisée et du savon, en la frottant avec une brosse stérilisée ou mieux une poignée de fibre de bois stérilisée, moins rude et moins offensante pour la peau; on faisait suivre ce lavage et savonnage d’un lavage avec l’éther, puis l’alcool, et certains terminaient en lavant encore avec une solution antiseptique, de sublimé par exemple.

Aujourd’hui on pratique la stérilisation de la peau par la méthode de Grossich : badigeonnage de la surface cutanée, à sec, sans lavage préalable, avec de la teinture d’iode ; après une première couche, qu’on laisse sécher, on badigeonne une seconde fois.

On dispose alors sur le ventre de la patiente, sur la région pubienne et la racine des cuisses, et tout autour de la zone où va porter l’incision abdominale et qu’on laisse seule découverte, de larges serviettes stérilisées, communément désignées sous le nom de champs opératoires, que l’on fixe les unes aux autres avec des pinces.

L’opérateur se place soit à droite, soit à gauche de la patiente : il

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n’y a pas à cet égard de règle absolue, et le même chirurgien préfère parfois se mettre, suivant la nature de l’opération et le côté de la lésion, tantôt à droite, tantôt à gauche.

Un seul aide, — en dehors de celui qui s’occupe de l’anesthésie, — suffit généralement dans presque toutes les laparotomies gynécologiques : il se place en face de l’opérateur, de l’autre côté de la patiente. Le chirurgien ou son aide doivent eux-mêmes prendre leurs instruments, leurs fils, etc., dans des plateaux placés à leur portée, et il faut proscrire les aides surnuméraires qu’on employait autrefois pour couper les fils, présenter les instruments, etc. Il y a intérêt à diminuer le nombre des mains qui touchent ce matériel aseptique et par conséquent les risques d’infection (1). Un aide supplémentaire peut être quelquefois nécessaire pour tenir en place une valve sus-pubienne, mais les valves tenant d’elles-mêmes en place qu’on emploie généralement aujourd’hui permettent généralement de s’en passer.

Position de Trendelenburg1. — Dans la plupart des opérations gynécologiques abdominales, il y a de grands avantages à mettre la patiente dans le décubitus incliné, tête et haut du corps en position déclive, bassin élevé, autrement ditdansla position de Trendelenburg (fig. 193).

L’usage du plan incliné, dont on est redevable, en France, àDelagenière, — complété par l’emploi de valves abdominales qui découvrent largementle champ opératoire, — a été, depuis l’antisepsie et l’asepsie, le plus grand progrès qui ait été réalisé dans la pratique de la laparotomie gynécologique, en particulier pour les opérations s’adressant aux annexites et pour l’hystérectomie abdominale; il a incontestablement rendu ces interventions bien plus faciles et moins dangereuses. Grâce à la position déclive de Trendelenburg, les anses intestinales descendent vers le diaphragme, dans la partie supérieure de l’abdomen, dégageant le bassin. En les recouvrant de larges compresses stérilisées, on les tient facilement isolées du champ opératoire pelvien, qu’elles ne viennent plus encombrer, en gênant la vue et les manœuvres de l’opérateur, et au milieu duquel elles ne risquent plus, comme autrefois, de contaminer leur séreuse au contact de pus ou de produits plus ou moins septiques. D’autre part, la cavité pelvienne dégagée est fort bien exposée au regard et bien éclairée dans cette position, le ventre de la patiente étant bien entendu tourné face à la grande baie vitrée que présentent

(1) Il doit être de règle aujourd’hui que l’opérateur et son aide non seulement se soient très soigneusement désinfecté les mains, mais aient en outre les mains revêtues de gants stérilisés.

LAPAROTOMIE

aujourd’hui toutes les salles d’opérations gynécologiques. Le chirurgien y voit donc fort bien, et, grâce à l’emploi des larges valves abdominales, il est aujourd’hui infiniment plus à l’aise qu’autrefois pour manœuvrer dans le bassin.

Fig. 193. — Position déclive de Trendelenburg.

ü est facile d’obtenir la position déclive de Trendelenburg, toutes les tables d’opérations gynécologiques aujourd’hui étant construites de manière à pouvoir donner cette position. On a également construit divers plans inclinés portatifs (celui de Peraire, par exemple), qui, posés sur une table ordinaire, permettent de mettre l’opérée dans cette position.

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Pour en obtenir les avantages qu’on en attend, il faut réaliser une inclinaison relativement considérable : le corps de la patiente doit faire un angle d’environ 45° avec l’horizontale.

La position de Trendelenburg rend les plus grands services dans les opérations abdominales dans lesquelles on doit manœuvrer profondément au fond du bassin, notamment dans les opérations pour annexites, dans l’hystérectomie abdominale. Mais elle ne doit pas être généralisée d’une manière absolue à toutes les laparotomies gynécologiques. Dans les cas d’inondation péritonéale par rupture de grossesse extra-utérine, ou d’épanchement sanguin abdominal par rupture utérine, il faut pratiquer la laparotomie dans le décubitus horizontal et évacuer le sang et les caillots sans mettre la patiente en position de Trendelenburg : autrement on s’expose à ce que ceux-ci ne se répandent dans les parties supérieures de l'abdomen, vers le diaphragme, et à laisser ainsi dans la cavité péritonéale des matières qui s’infectent facilement.

Lorsqu’on emploie la position de Trendelenburg, on met la malade dans cette position soit avant de commencer l’incision de l’abdomen, soit seulement au cours de l’opération, après avoir fait l’incision abdominale.

Incision de la paroi abdominale. — On a recours en gynécologie à deux modes d’incision de la paroi abdominale : 1° I’incision médiane sous-ombilicale, prolongée s’il est nécessaire au-dessus de l’ombilic ; 2° l’incision de Pfannenstiel.

1° Incision médiane. — Cette incision s’étend verticalement sur la ligne médiane, d’un ou deux travers de doigt au-dessus de la symphyse pubienne, jusqu’à une limite supérieure variable suivant l’étendue qu’on a besoin de lui donner, mais qui d’habitude reste au-dessous de l’ombilic. Quelquefois cependant, pour l’extirpation de volumineuses tumeurs, on est obligé de prolonger l’incision de la paroi jusqu’au-dessus de l’ombilic, on doit alors contourner celui-ci en passant à sa gauche.

Les doigts de la main gauche tendant également et fixant la peau de chaque côté de la ligne médiane, on incise franchement la peau, puis le tissu cellulo-graisseux sous-cutané sur la ligne médiane, en allant du pubis vers l’ombilic si l’on est à gauche de la malade, ou au contraire de l’ombilic vers le pubis si l’on est à sa droite (dans ce dernier cas, il vaut mieux faire l’incision, la malade étant en position horizontale, et ne la mettre en position de Trendelenburg qu’après l’incision de la paroi). Si quelques vaisseaux souscutanés donnent du sang, on les pince; la plupart n’ont même pas besoin d’être liés lorsqu’à la fin de l’opération on retire ces pinces.

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On incise ensuite, toujours suivant la ligne médiane, c’est-à-dire le long de la ligne blanche, l’aponévrose. Souvent, pour peu qu’on ne reste pas exactement sur la ligne médiane, le bistouri ouvre la gaine d’un des muscles grands droits, dont on découvre les fibres musculaires rouges : il faut alors se reporter en dedans du bord interne de ce muscle pour l’incision des plans plus profonds. Pour cette incision, comme on approche du péritoine, il faut mettre de la prudence, afin de ne pas risquer, par un coup de bistouri maladroit et intempestif, de blesser un viscère (intestin, épiploon) en contact intime avec la paroi ou même adhérent à cette paroi. Aussi convient-il de procéder de la manière suivante : on saisit légèrement avec l’extrémité de deux pinces de Rocher, de part et d’autre de la ligne médiane, le feuillet profond de la gaine du grand droit, et, en tirant ou faisant tirer par l’aide sur ces pinces, on soulève un pli sur lequel on donne un léger coup de bistouri. Dans la petite ouverture ainsi faite au plan fibreux incisé, on introduit l’extrémité de deux pinces de Rocher qui pincent légèrement et soulèvent de même un nouveau pli de tissu cellulaire plus profond : on incise ce pli comme précédemment. On recommence au besoin de proche en proche à pincer plus profondément et soulever un nouveau pli de tissu qu’on incise, jusqu’à ce qu’on arrive au-dessous de la couche cellulo-graisseuse sous-péritonéale sur le péritoine lui-même, qu’on ouvre de la même manière. Le plus souvent, on arrive rapidement, en procédant ainsi, à faire au péritoine pariétal une petite boutonnière, qui permet d’apercevoir qu’on est arrivé à la cavité péritonéale. On repère immédiatement les bords de cette petite ouverture avec des pinces de Rocher, et, soulevant celles-ci, on l’agrandit et on y introduit un, puis deux doigts, que l’on glisse successivement en haut et en bas, derrière la paroi abdominale et à son contact, pour protéger les viscères sous-jacents pendant qu’avec une paire de gros ciseaux on achève en haut et en bas l’ouverture de la paroi abdominale dans toute son épaisseur. Au moment où l’on va, avec les ciseaux, agrandir l’ouverture vers le bas, il faut avoir soin de pincer la paroi entre un doigt introduit dans la cavité péritonéale et un doigt extérieur, pour s’assurer qu’il n’y a pas, dans la partie qu’on s’apprête à inciser, la vessie, qu’on reconnaîtrait à l’épaississement que déterminerait sa présence.

2° Incision de Pfannenstiel. — Elle consiste à inciser transversalement la peau et l’aponévrose qui forme le feuillet antérieur de la gaine des droits, et verticalement le reste de la paroi avec le péritoine.

On fait sur la peau, au-dessus des pubis, à la limite de la zone nor-

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malement occupée par les poils, une incision courbe transversale à concavité regardant en haut. On incise de même l’aponévrose qui recouvre la face antérieure des muscles grands droits (fig. 194). On repère avec des pinces les lèvres de l’incision aponévrotique, et, les soulevant, on détache au bistouri ou aux ciseaux, successivement en] haut et en bas, l’aponévrose du plan musculaire sous-jacent

Fig. 194. — Incision de Pfannenstiel.

Les téguments sont incisés et leur lambeau supérieur relevé avec une pince ; on incise l'aponévrose.

(fig. 195) ; c’est surtout sur la ligne médiane, au niveau de la ligne blanche, que l’aponévrose adhère aux plans sous-jacents et que le 3 concours du bistouri ou des ciseaux est nécessaire pour la séparer.

Ayant détaché l’aponévrose sur une longueur suffisante en haut et en bas, surtout en haut, où l’aponévrose et la peau forment un lambeau que l’on rabat sur la paroi abdominale (fig. 195), on incise

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alors verticalement sur la ligne médiane les plans fibreux ou celluleux sous-jacents et le péritoine (fig. 196).

L’incision de Pfannenstiel est aujourd’hui substituée à l’incision médiane par beaucoup de chirurgiens dans la plupart de leurs

Fig. 195. — Incision de Pfannenstiel.

On décolle l’aponévrose du plan musculaire sous-jacent.

laparotomies gynécologiques, dans celles tout au moins qui ne nécessitent pas une trop grande étendue d’incision abdominale. C’est qu’elle présente de sérieux avantages : non seulement la cicatrice se trouve dissimulée dans les poils, mais surtout ce mode d’incision garantit beaucoup mieux contre les risques d'éventration post-opératoire , l’aponévrose étant incisée perpendiculairement à Thérap. obstétr. et gynécolog. 29

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l’incision des plans profonds^et fournissant par conséquent après l’opération un plan fibreux résistant au-devant de celle-ci.

Isolement du champ opératoire et protection de l'intes-

Fig. 196. — Incision de Pfannenstiel.

On incise verticalement sur la ligne médiane le péritoine.

tin. — La paroi abdominale incisée, on repère les lèvres de l’incision de la séreuse avec quelques pinces, et l’opérateur et son aide veillent à maintenir l’intestin, s’il tend à sortir, avec la main armée de larges compresses stériles. On dispose de chaque côté de l’incision

LAPAROTOMIE.

abdominale de larges champs opératoires , qui recouvrent les téguments et les pinces-repères. On cherche à isoler la masse intestinale du champ opératoire, en glissant entre elle et la paroi abdominale, à droite, à gauche, en haut, et jusque vers le fond de la cavité abdominale au-dessus et en arrière des organes génitaux (utérus et annexes), l’extrémité de quelques longues compresses stériles qu’on dispose pour que l’intestin soit complètement couvert et n’apparaisse pas, autant que possible, dans le champ opératoire pendant l’opération. Nous avons déjà dit combien la position de Trendelenburg favorisait l’isolement de l’intestin du champ opératoire pelvien. L’autre extrémité de ces compresses doit largement sortir de l’incision abdominale et, au besoin, être saisie par une longue pince qui pend au dehors, pour ne pas risquer d’oublier une compresse dans le ventre à la fin de l’opération.

Péritonisation. — L’ablation d’une tumeur ou d’un organe tel que les annexes de l’utérus ou l’utérus lui-mème laisse sur la surface péritonéale une surface cruentée, tantôt petite lorsqu’il ne s’agit que de la tranche de section d’un pédicule étroit, tantôt plus ou moins étendue. Il faut s’attacher à ne pas laisser ces surfaces

cruentées à nu dans la cavité péritonéale, mais à les recouvrir de séreuse : c’est ce qu’on appelle la péritonisation.

Si on les laissait à nu, on s’exposerait à plusieurs inconvénients : 1° ces surfaces cruentées peuvent donner un suintement séreux ou séro-sanguinolent dans la cavité péritonéale, qui favorise l’infection de la séreuse ; 2° elles sont facilement l’origine d 'adhérences péritonéales qui peuvent devenir une source de gêne, de douleur, de trouble dans le fonctionnement d’organes mobiles (coudure de l’in testin, occlusion intestinale).

Aussi la péritonisation a-t-elle marqué un important progrès dans les laparotomies gynécologiques.

Pour péritoniser ces surfaces, on s’y prend d’une façon un peu variable, adaptée à la disposition des parties. Lorsqu’il s’agit du moignon d’un pédicule étroit sectionné, généralement on Yenfouit sous la séreuse, en rapprochant deux plis faits à celle-ci de part et d’autre

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de ce moignon et qu’on suture par-dessus lui par un ou plusieurs points ou par un petit surjet de catgut. Lorsqu’on a affaire à une surface cruentée plus ou moins large, il faut s’efforcer de la recouvrir en rapprochant comme on peut, par-dessus elle, les bords de la solution de continuité de la séreuse et en les suturant par un ou des surjets de catgut. Pour les surjets de catgut à pratiquer dans le fond de la cavité pelvienne, il convient de se servir d’une aiguille à pédale (fig. 197), très commode.

La question du drainage. — Le drainage, aprèsles laparotomies, présente de sérieux avantages. S’il existe quelque suintement, il l’évacue au dehors. Si l’opération ne s’est pas déroulée d’une façon complètement aseptique, il représente un des meilleurs moyens dont on dispose pour tenter de limiter l’infection, de prévenir son extension et sa généralisation : non seulement en évacuant les suintements séro-purulents ou purulents qui pourraient se produire, mais encore parce que, comme l’ont montré les expériences de M. Pierre Delbet, la présence du drain dans la cavité péritonéale entraîne rapidement autour de lui la formation d’adhérences séreuses, qui pourront isoler la zone drainée et infectée et empêcher la propagation de l’infection au reste de la grande cavité péritonéale.

Le drainage offre donc certaines garanties pour diminuer les risques d’infection, de péritonite, et, il y a quelques années, bien des chirurgiens y recouraient volontiers et fréquemment dans leurs laparotomies.

Mais le drainage a aussi des inconvénients : le Pr Aug. Pollosson et Violet notamment y ont insisté et ont combattu l’usage du drainage dans les cas où celui-ci n’est pas rigoureusement indiqué.

Le drainage laisse dans la cicatrice abdominale un point faible, qui favorise la production ultérieure d’une éventration. 11 amène la production d’adhérences péritonéales, qui peuvent n’êtrepas toujours sans inconvénient. Enfin il peut être une source d’infection secondaire après l’opération (Violet). Aussi, aujourd’hui, est-on plus modéré dans la pratique du drainage.

Toutes les fois qu’on a fait une opération sans grandes difficultés ni manœuvres pénibles et prolongées, dans des conditions parfaites d’asepsie et d’hémostase, on ferme la paroi abdominale sans drainage.

Par contre, toutes les fois que l’opération a nécessité des manipulations longues, laborieuses, que le décollement des adhérences laisse une surface peu lisse, pouvant suinter, toutes les fois surtout qu’une rupture de collection suppurée, une déchirure de l'intestin ou quelque autre incident au cours de l’opération a entraîné l’effusion dans le champ opératoire de produits septiques ou a pu entraîner une

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souillure du péritoine, il faut drainer sans la moindre hésitation.

Certains chirurgiens recourent volontiers au drainage vaginal, en ouvrant le vagin au niveau du cul-de-sac de Douglas, ce qui est facile en s’aidant au besoin sur une pince-guide qu’un aide introduit par la vulve : un gros drain est alors poussé de l’abdomen dans le vagin par l’ouverture faite dans le cul-de-sac postérieur. Dans les cas où existe un risque sérieux d’infection, le drainage vaginal, qui a l’avantage de drainer au point déclive, est particulièrement recommandable. On l’associera, en pareil cas, à un drainage abdominal.

Le drainage abdominal, dont beaucoup de chirurgiens se contentent dans les cas ordinaires, doit être réalisé avec des drains delà grosseur d’un doigt moyen. Le plus souvent, un seul drain, poussé jusqu’au fond du cul-de-sac de Douglas et dont le bout sort par l’extrémité inférieure de la plaie abdominale, est suffisant. Son extrémité inférieure sera percée de deux ou trois trous latéraux. On aura soin de placer sur la paroi abdominale, à l’endroit où sort le drain, un fil d\ittente, crin de Florence, qu’on ne serrera pas et qui servira, lorsque le drain sera enlevé dans la suite, à fermer l’orifice de la paroi par où passe celui-ci. Le drain sera enlevé généralement au bout de quarante-huit heures, après avoir eu soin d’aspirer, par une sonde de Nélaton stérilisée introduite dans sa lumière jusqu’au fond et sur laquelle on adapte une seringue stérile, la petite quantité de liquide qui peut stagner à la partie profonde du drain. 11 va sans dire que, s’il y avait une quantité notable de liquide, ou surtout si l’on retirait un liquide séro-purulent ou s’il y avait des signes d’infection, le drain, loin d’être retiré, serait laissé plus longtemps, et l’aspiration renouvelée, au besoin, le soir même et les jours suivants.

On a également parlé d’un drainage capillaire de l’abdomen avec de la gaze, qui, par imbibition, assurerait l’écoulement des sécrétions à l’extérieur. En réalité, le drainage à, la gaze est fort souvent un mauvais drainage. Pour peu que la gaze soit trop tassée ou qu’elle soit serrée dans son orifice de sortie à travers la paroi, elle fait bouchon plutôt qu’elle ne draine et amène la rétention du liquide plutôt que son évacuation. On rejettera donc la gaze comme procédé de drainage, et on lui préférera les tubes.

Cependant une mèche de gaze stérile peut être très utile comme procédé, non plus de drainage, mais de tamponnement, lorsqu’il existe sur un point de la séreuse une surface suintante en nappe, difficile à hémostasier, comme cela se voit parfois après l’ablation d’annexes très adhérentes. Dans certains cas où la rupture d’une collection suppurée pendant l’opération a amené l’effusion de pus en un point du bassin, on pourra également avoir recours à un tam-

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ponnement de ce point avec de la gaze, dans le but d’isoler cette région infectée de la grande cavité péritonéale et des intestins, et de provoquer la formation d’adhérences. Un drainage avec un gros tube serait, bien entendu, en même temps de rigueur.

C’est dans des cas de ce genre, où l’on vise à réaliser avec la gaze un tamponnement hémostatique ou un isolement d’une zone déterminée de la séreuse, plutôt qu’un véritable drainage, qu’on peut recourir au drainage à la Mickulicz : on prend une grande compresse stérile, carrée, des dimensions d’un mouchoir ordinaire, etl’on fixe solidement à son centre un long et solide fil de soie ; on plie ce carré de gaze en cornet autour du fil, qui occupe donc l’intérieur du cornet ; le fond du sac ainsi formé est saisi avec une pince et porté dans l’abdomen au point voulu ; on remplit enfin l’intérieur du sac de gaze avec des mèches de gaze stérile, de manière à réaliser un tamponnement. On peut, avec les mèches de gaze, mettre aussi un tube à drainage dans le sac de Mickulicz. On retire les mèches au bout de quarante-huit heures, et le sac du quatrième au cinquième jour, en tirant sur le fil de soie qu’on a eu soin de laisser émerger de la plaie abdominale et qui décolle le sac en commençant par son fond.

On fabrique aujourd'hui des modèles de drains auxquels on a cherché à associer l’action adjuvante de la capillarité : ce sont des tubes dont la lumière renferme un certain nombre de fils qui, par capillarité, absorbent les liquides. Ces modèles sont recommandables (drain Goldman).

Suture de la paroi abdominale. — Quelqueschirurgiens(Ricard, Routier, Segond) pratiquent une suture en un seul plan avec des fils qui passent à la fois dans tous les plans constitutifs de la paroi abdominale. Bien que la plupart des chirurgiens emploient de préférence la suture à plans séparés (Voy. plus loin), la suture en un seul plan a tout au moins incontestablement une indication bien nette, dans les cas où l'état précaire de la malade (qu’il s’agisse de shock ou d'hémorragie considérable, comme dans certaines opérations pour inondation péritonéale) commande de restreindre le plus possible la durée de l'intervention. Pour cette suture en un plan, il faut se servir de fortes et longues aiguilles (l’aiguille ordinaire de Reverdin ne saurait convenir), que l’on fait passer successivement dans la peau, puis dans le plan musculo-aponévrotique, puis dans la séreuse d’un des bords de la plaie, et ensuite successivement à travers la séreuse, le plan musculo-aponévrotique et la peau du bord opposé. On se sert, de préférence à la grosse soie, de forts filsd’argent ou de bronze d’aluminium. Quatre ou cinq fils suffisent ordinairement pour une incision de longueur ordinaire. Mais, après avoir serré ces

LAPAROTOMIE.

fils, on complète F affrontement de la peau par quelques points de suture intermédiaires superficiels, au crin de Florence, ne prenant que les téguments.

La plupart des chirurgiens, et c’est notre pratique, préfèrent habituellement la suture à plans séparés : avec une aiguille de Reverdin légèrement courbe, qui ici est très commode, on fait un premier surjet au catgut (n° 2) sur la séreuse, puis un deuxième surjet ou mieux des points séparés au catgut un peu fort sur le plan musculoaponévrotique ; enfin on réunit la peau avec des crins de Florence ou au moyen d’agrafes de Michel.

Si on emploie les agrafes de Michel (fig. 198), comme celles-ci n’affrontent que la peau, il convient de capitonner la couche cellulo-graisseuse sous-cutanée, surtout si elle est un peu épaisse, par quelques points de catgu t, pour ne pas laisser au-dessous de la peau un espace qui pourrait devenir le siège de suintement et d’hématome.

La figure 200 montre la manière de poser les agrafes : avec une pince à disséquer, l’aide soulève et affronte aussi exactement que possible les bords de la peau, de part et d’autre du point où l’on va

Fig. 198. — Agrafes de Michel:

celle de droite avant l’application ; celle de gauche infléchie comme après l’application.

mettre l’agrafe, ou seulement d’un côté, si, comme dans la figure 200, l’affrontement est réalisé de Fautre côté par des agrafes déjà posées; l’agrafe est saisie avec une pince spéciale, ressemblant à une pince à disséquer, dont les branches présentent, près de leur extrémité, une petite rainure où s’insinuent les extrémités de l’agrafe (fig. 199) ; on la présente alors à cheval sur l’incision cutanée, affrontée comme il vient d’être dit, et, par simple pression des doigts sur la pince, l’agrafe s’infléchit et les pointes de ses extrémités viennent se ficher dans la peau.

Lorsque plus tard on retire les agrafes, on se sert pour cela d’une pince spéciale (fig. 201), dont une branche se termine en une pointe qu’on insinue sous la partie moyenne de l’agrafe ; en fermant la pince, celle-ci est construite de telle façon que sa pression aplatit et redresse l’inflexion de l’agrafe, dont les extrémités lâchent la peau.

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Soins post-opératoires. — L’opérée doit être, aussitôt l’opération terminée, transportée dans un lit tout préparé, chauffé d’avance par des boules. On l’étendra sur le dos, la tête basse, sans oreiller, la face tournée de côté pour que, si des vomissements

Fig. 200. — Manière de poser les agrafes de Michel.

post-anesthésiques se produisent, les matières vomies s’écoulent au dehors et ne tombent pas dans les voies aériennes. Une alèze roulée ou un coussin sera mis sous les membres inférieurs, au niveau des jarrets, et une serviette sera mise et nouée autour des cuisses, juste au-dessus des genoux, de manière à empêcher la femme de remuer ses membres inférieurs. Une tranquillité absolue sera maintenue dans la chambre.

Lorsque l’opérée a repris ses sens et lorsqu’elle ne vomit plus et

LAPAROTOMIE.

n’a plus de nausées, on peut, le premier jour, lui administrer quelques gorgées de champagne ou de grog, par très petites quantités à la fois. On peut aussi alors lui élever davantage la tête en lui' mettant un oreiller; mais elle restera couchée à plat sur le dos et devra garder l’immobilité. On veillera à l’élimination des urines, qu’on gardera dans un bocal, et si l’opérée ne peut uriner, on la sondera.

Si elle est trop agitée, si elle a des douleurs intolérables et ne peut reposer, on lui fera des injections (par petites doses d’un quart ou d’un demi-centigramme) de morphine.

Le lendemain de l’opération, on administrera un lavement. Si la malade va bien, on commencera à lui donner un peu de lait, pur ou coupé d’eau de Vais. Quarante-huit heures après l’opération, on lui fera prendre une purgation (purgatif salin ou huile de ricin) ; lorsque celle-ci aura terminé son effet, si la femme va bien, on pourra commencer à lui donner une alimentation solide légère, et progressivement on l’autorisera à faire quelques mouvements, à remuer d’abord les membres inférieurs, dont on supprimera l’entrave, puis à se retourner quelque peu dans son lit. Il y a, d’autre part, avantage à ne pas prolonger au delà d’un ou deux jours le décubitus horizontal, mais à faire prendre la position semi-assise, qui facilite le jeu du diaphragme et la respiration, et qui diminue le danger d’hypostase pulmonaire.

On peut généralement, après la plupart des laparotomies gynécologiques, lorsque tout va bien, permettre à l’opérée de commencer à se lever de quinze jours à trois semaines après l’opération.

Les fils de suture delà paroi abdominale seront retirés du huitième au dixième jour, et ce n’est qu’à ce moment que le pansement sera changé pour la première fois s’il n’y avait pas de drainage et si l’état de l’opérée est resté jusqu’alors satisfaisant. Dansles casoùl’on a mis un drai n , celui-ci sera retiré en général au bout de quaran te-huit heures,

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après avoir aspiré complètement le liquide séreux ou séro-sanguinolent qui peut être contenu à son intérieur et jusque dans la profondeur, avec une seringue montée sur une sonde de Nélaton stérilisée. Si la quantité de liquide retirée est notable, ou si le liquide est séropurulent ou que l’état de la femme fasse concevoir des craintes d’infection, on laissera le drain plus longtemps.

Complications et accidents post-opératoires. — Les laparotomies gynécologiques peuvent être suivies de diverses complications.

1° Le shock, qui succède immédiatement à l’opération et qui se voit surtout dans des cas où celle-ci a été compliquée, laborieuse, très longue, se caractérise par le refroidissement de la patiente (extrémités froides, température centrale abaissée), la petitesse du pouls et un état général de dépression.

11 faut alors réchauffer la patiente, l’entourer de boules chaudes, la bien couvrir dans son lit, pratiquer des injections hypodermiques stimulantes et toni-cardiaques (huile camphrée, spartéine, caféine, strychnine), faire des injections sous-cutanées de sérum artificiel.

Il faut se méfier, vu la similitude des symptômes, de prendre pour du shock opératoire une hémorragie se produisant immédiatement après l’opération.

2° L hémorragie interne , facilement confondue avec le shock lorsqu’elle se produit de suite après une opération longue et pénible, est plus aisée à reconnaître lorsqu’elle survient un peu plus tard, alors que l’opérée avait semblé se remettre : elle détermine, pour peu qu’elle ait quelque abondance, de la pâleur, une petitesse et une fréquence croissantes du pouls, une tendance à la syncope, du refroidissement des extrémités et de l’abaissement de la température. Lorsqu’il existe un drainage, l’examen des pièces du pansement les montre infiltrées de sang.

Il faut sans hésister romrir l'abdomen et arrêter l’hémorragie en liant le vaisseau qui saigne (en général vaisseau d’un pédicule dont la ligature n’a pas tenu parce qu’elle était mal serrée, qu’elle a glissé ou s’est dénouée). On doit, d'autre part, réchauffer la malade, lutter contre l’anémie hémorragique par le traitement général approprié, et avant tout relever la pression artérielle par des injections souscutanées et au besoin intraveineuses de sérum artificiel : dans les cas très graves et pressants, on fera sans tarder une injection intraveineuse d’un litre de sérum, chauffé à 40° ; dans les cas moins graves, on se contentera d’injections sous-cutanées de 300 à 500 grammes, répétées au besoin deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures.

3° La péritonite est une des complications les plus importantes

LAPAROTOMIE.

de la laparotomie, celle à laquelle revient la plus large part de la mortalité post-opératoire. Et c’est surtout en réduisant sa fréquence, grâce aux progrès réalisés dans la pratique de l’asepsie et grâce aussi aux perfectionnements de la technique opératoire, qu’on a réduit la mortalité des laparotomies au point que certaines interventions gynécologiques abdominales, qui étaient encore graves il y a quinze ans, sont devenues aujourd’hui presque bénignes.

11 faut savoir que, dans la péritonite post-opératoire, surtout dans la péritonite septique grave ou septicémie péritonéale aiguë , bien des symptômes faisant partie du tableau clinique type de la péritonite classique font souvent défaut : la douleur abdominale à la pression peut être nulle ou minime, le météorisme absent, la température rester peu élevée, aux environs de 38°, ou même normale ; cette absence d’élévation de température, en pareil cas, coïncidant avec une extrême fréquence du pouls, indique une forme très septique et un pronostic très grave.

Mais si bien des symptômes peuvent manquer et le tableau clinique de la péritonite être peu apparent, il y a un signe d’une importance capitale, car il ne manque jamais : c’est la grande accélération du pouls. Sans doute la fréquence et la petitesse du pouls existent aussi chez les opérées, qui ont, ou ont eu récemment une hémorragie, et il y a parfois, de ce fait, une difficulté et une hésitation possible dans le diagnostic. Mais chez une femme laparotomisée , chez qui toute idée d' hémorragie peut être écartée , la constatation , dans les jours qui suivent l'opération , d'une accélération et cl'une petitesse marquées du pouls qui vont en s' accentuant ( celui-ci passant assez vite de 100 à 120, puis 130, 1 AO pulsations et davantage), doit toujours faire penser avant tout à une infection péritonéale.

Comment essayer de combattre la péritonite septique?

Il faut rouvrir la plaie abdominale et drainer la cavité péritonéale (1). Les chirurgiens ont été divisés sur la question de savoirs’il faut ou non faire un lavage du péritoine avec du sérum artificiel chaud : les uns, craignant par ce lavage de détacher des adhérences, de diffuser les germes septiques; les autres, estimant que, dans une péritonite diffuse, cette crainte est chimérique et que le lavage est capable d’entraîner mécaniquement une grande quantité de germes infectieux. Quoi qu’il en soit, on établira un bon drainage , et plusieurs fois dans la journée on aspirera le pus jusqu’au fond du ou des drains, au moyen d’une seringue et d’une sonde stérile qu’on fera pénétrer dans l’intérieur du drain. La malade sera placée dans la position

(1) Dans la septicémie péritonéale aiguë, on ne trouve habituellement dans l’abdomen qu’une quantité minime de liquide, ayant l’aspect de « bouillon sale » et très toxique.

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demi-assise. On appliquera de la glace sur le ventre au-dessus des compresses du pansement. 11 est parfois utile de mettre une sonde rectale pour favoriser la sortie des gaz. Pour immobiliser l’intestin, on donne de l’opium, et on prescrit une diète complète. Pour dissiper la sensation de soif, et surtout pour lutter contre l’infection, relever la pression artérielle et l’état général, on fera des injections souscutanées de sérum artificiel , ou on administrera ce sérum artificiel par la voie rectale, suivant la méthode de Murphy, sous forme de lavements continus avec un appareil à faible pression faisant pénétrer le sérum goutte à goutte : on peut ainsi faire absorber par le rectum, en quelques heures, des quantités de sérum considérables. Les injections intraveineuses de sérum artificiel ne sont indiquées que dans des circonstances d’une gravité immédiate. Enfin l’administration de digitaline, les injectionsd'huile camphrée, etc., lorsqu’il y a besoin de soutenir le cœur, sont également indiquées.

Souvent la péritonite s’accompagne d’un météorismeconsidérable et d’une absence à peu près complète d’évacuations intestinales, même de gaz, ce qui est dû à une véritable paralysie de l’intestin. L’intoxication d’origine intestinale s’ajoute alors à l’infection de la séreuse. On a cherché à la combattre par des purgatifs et même, dans certains cas, par l’entérostomie.

Bien entendu, ce traitement, tel que je viens de l'exposer, ne s’applique intégralement qu’à la péritonite septique. Assez fréquemment, dans les premiers jours qui suivent une laparotomie, on observe quelques symptômes fébriles légers et fugaces qui dénotent un faible degré d’infection et probablement, dans un certain nombre de cas, une légère atteinte de la séreuse ; mais une faible élévation de température et une accélération modérée du pouls, lorsqu’il n’y a pas dé symptômes inquiétants et que l’état général reste bon, ne sauraient être des motifs suffisants pour rouvrir le ventre.

4° L 'occlusion intestinale post opératoire, beaucoup plus rare que la péritonite, peut être due à des mécanismes différents. Le plus souvent elle est la conséquence d 'adhérences 'post-opératoires qui déterminent l’occlusion par inflexion, coudure de l’intestin, par torsion, volvulus, ou l’étranglement de celui-ci par une bride. D’autres fois, à la suite de l’ablation de tumeurs volumineuses, particulièrement après des ovariotomies pour gros kystes de l’ovaire, l’occlusion intestinale peut être due à une cause spéciale bien indiquée par Adenot, la coudure de l'angle colique gauche : à la suite de l’ablation d’un kyste qui refoulait la masse intestinale, celle-ci et en particulier le côlon transverse s’abaissent dans l’abdomen lorsque la tumeur est enlevée, et par suite de la fixité de l’angle colique

LAPAROTOMIE.

gauche que maintient un ligament spécial, il s’ensuit à ce niveau une coudure du côlon qui détermine l’occlusion. Enfin, dans certaines occlusions post-opératoires, on ne trouve aucun agent expliquant l’occlusion qui paraît résulter d’une paralysie de l'intestin.

Lorsque l’occlusion intestinale post-opératoire apparaît dès les premiers jours qui suivent l’opération, son diagnostic avec la péritonite est souvent difficile : la température reste peu élevée, mais il en est souvent de même dans la péritonite ; le météorisme est très accusé ; les anses intestinales se dessinent parfois sous la paroi; le pouls, quoique fréquent, l’est moins et s’accélère moins rapidement que dans la péritonite ; enfin, surtout, le signe le plus important pour établir le diagnostic différentiel, c’est l 'absence complète , absolue , de toute expulsion de matières et de gaz par l'anus.

Lorsque l’occlusion n’apparaît que dix ou quinze jours après l’opération, ne pouvant plus guère alors être confondue avec une péritonite, son diagnostic est au contraire facile.

Le traitement de l’occlusion intestinale post-opératoire bien établie, après échec d’un purgatif, consiste à ouvrir le ventre , puis à aller d’abord droit au foyer opératoire pour l’examiner et y rechercher la cause de l’occlusion. Si on trouve à ce niveau une adhérence, une inflexion de l’intestin, un étranglement, un volvulus, on y remédie et on lève l’obstacle. Si on ne découvre rien au niveau du foyer opératoire, il faut alors songer à la possibilité d’une êoudure de l’angle colique gauche : si l’on trouve le cæcum distendu, ce qui dénote que l’obstacle siège plus loin sur le gros intestin, il faut suivre celui-ci de proche en proche à partir du cæcum et, lorsqu’on arrive sur l’obstacle de l’angle colique, le réduire en relevant le côlon transverse et en déplaçant l’intestin de manière à rétablir la circulation dans le côlon descendant.

Si on ne trouve aucune cause d’occlusion, on pratique, faute de mieux, une entérostomie (anus contre nature). On en ferait autant si l’on était appelé à intervenir tardivement, longtemps après le début des accidents, dans des conditions défavorables à la laparotomie.

5° La dilatation stomacale aiguë post-opératoire a une pathogénie, malgré les multiples théories émises, encore mal élucidée ; elle se complique d 'occlusion duodénale aiguë , attribuable à l’aplatissement de la troisième portion du duodénum par l’artère mésentérique, le mésentère étant fortement tiré vers le bas. Elle est généralement fatale lorsqu’on la méconnaît. Elle se traduit par des vomissements abondants, malgré l’absence ou la faible quantité de liquide ingéré, le liquide rejeté semblant provenir d’une sécrétion

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stomaco-duodénale ; — des signes de collapsus (altération des traits rappelant la péritonite, accélération et petitesse du pouls, température normale ou abaissée) ; — des signes de déshydratation (soif intense, oligurie) ; — mais ce qui la caractérise surtout et permet de la distinguer de la péritonite, c’est le siège du ballonnement d'abord à la région épigastrique. D’autre part, les accidents cèdent rapidement à la position ventrale.

On traite la dilatation stomacale aiguë post-opératoire, en faisant des lavages de l’estomac, mais surtout en faisant coucher la malade sur le ventre : aux séances prolongées de ce décubitus ventral, qui est le point principal du traitement, on peut adjoindre des séances de quelques minutes de position génu-pectorale. On lève ainsi l’occlusion duodénale. Mais on aura soin, en outre, de remédier à la déshydratation par le sérum artificiel en injections souscutanées ou en lavements, et de combattre le collapsus (huile camphrée, caféine).

G° La parotidite post-opératoire tient à une infection ascendante de la glande, dont la sécrétion et, par suite, l’écoulement de salive sont diminués. Il faut chercher à la prévenir par le nettoyage et les lavages de la bouche avant et après l’opération et, d’autre part, en favorisant la sécrétion de la parotide grâce à la mastication : pour cela, dès les premiers jours après l’intervention, à moins de contreindication, l’opérée reprendra des aliments solides.

Lorsque la parotidite se déclare, on applique sur la région malade des compresses humides chaudes ; on fait l'expression de la glande et on fait pratiquer des lavages antiseptiques de la bouche. Si un abcès se forme, il faut l'inciser parallèlement à la direction des filets du nerf facial.

7° Les congestions pulmonaires, les bronchopneumonies sont des complications qu’on voit plus particulièrement survenir chez les femmes âgées, chez celles atteintes d’une affection pulmonaire chronique et chez celles qui ont été anesthésiées à l’éther.

8° Les abcès et les fistules suppurées de la paroi abdominale , dus souvent à des fils infectés, ne guérissent alors qu’après l’élimination des fils en cause.

9° Les fistules stercorales de la paroi abdominale apparaissent parfois àlasuite des laparotomies complexes, pour salpingo-ovarites surtout, dans lesquelles on a dû détacher des adhérences des organes pelviens à l’intestin.

Elles finissent assez souvent par guérir d’elles-mêmes ou par de simples pansements. Sinon, on est obligé, pour y remédier, de faire une nouvelle opération.

LAPAROTOMIE.

10° L'éventration peut se présenter sous deux formes.

Il existe une éventration précoce, consécutive à l’enlèvement des fils de la paroi abdominale, et consistant dans l’issue en dehors du ventre d’une masse plus ou moins considérable d’intestin ou d’épiploon à travers la plaie abdominale qui ne s’est pas cicatrisée et qui se rouvre. C’est extrêmement rare. Dans le plus grand nombre des observations, cet accident, traité par la réintégration aussi aseptique que possible de l’intestin dans l’abdomen et par une suture nouvelle de la paroi, n’a pas eu de conséquence grave.

Mais l’éventration tardive, consistant dans la saillie, dans la hernie, sous la peau, des viscères (épiploon, intestin) au niveau de la cicatrice abdominale, entre les muscles grands droits écartés, en raison d’un affaiblissement et d’un relâchement de la cicatrice des plans profonds musculo-fibreux de la paroi abdominale, est au contraire assez fréquente. On doit chercher à la prévenir autant que possible par une suture soignée et solide de la paroi ; notons que l’incision de Pfannenstiel (Voy. p. 447) met beaucoup mieux que l’incision ordinaire à l’abri des risques d’éventration. Déplus, après la laparotomie, il est d’usage de renforcer la paroi abdominale lorsque l’opérée commence à se lever et pendant plusieurs mois au moins, en lui faisant porter une ceinture abdominale faite sur mesure, en tissu résistant et doublée sur sa face interne d’une pelote répondant à la cicatrice. Si, malgré tout, une éventration vient à se produire et occasionne de la gêne, on y pallie par le port d’une ceinture, ou on y remédie par une opération de restauration de la paroi abdominale.

11° Les adhérences post-opératoires peuvent devenir, nous l’avons déjà dit, une source de douleurs ou de troubles divers tels que l’occlusion intestinale.

On peut très souvent les éviter par une asepsie scrupuleuse, par la péritonisation soigneuse des surfaces cruentées abdominales (Voy. p. 451) et par l’abstention du drainage lorsque celui-ci n’est pas nécessaire.

12° Les psychoses post-opératoires, de diverses formes, mais surtout à forme mélancolique, s’observent quelquefois chez des prédisposées, ayant déjà eu antérieurement des troubles mentaux ou ayant une prédisposition héréditaire. Quelque important que soit le rôle de l’hérédité et de la prédisposition, on peut cependant se demander si l’insuffisance de sécrétion interne des ovaires n’a pas une part dans la production de ces troubles mentaux : ils ont été surtout signalés après des ovariotomies et des opérations sur l’ovaire, et d’autre part nous verrons que des modifications psy-

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chiques, qui s’exercent généralement dans un sens mélancolique, sont très fréquentes après l’ablation des ovaires (Voy. Insuffisance ovarienne).

13° Les troubles consécutifs à l’ablation des ovaires , et qu’on voit souvent apparaître après les opérations qui entraînent le sacrifice de ces organes, seront étudiés plus loin (Voy. Insuffisance ovarienne).

ÉLEGTROTHÉRAPIE.

L’électricité a été employée en gynécologie surtout dans le traitement des fibromes utérins, mais aussi dans celui des mérites chroniques, du vaginisme, de l’aménorrhée, etc. Nous ne saurions ici décrire la technique et la mise en œuvre de ce mode de traitement, qui nécessite un outillage spécial et qui est du ressort du spécialiste électrothérapeute (1).

Nous nous bornerons de même à mentionner le mode de traitement électrique du cancer utérin décrit dans ces dernières années par Keating-Hart, Juge, sous le nom de fulguration, et qui, après avoir donné de magnifiques espérances et suscité des discussions et des travaux nombreux, est aujourd’hui tombé dans le discrédit.

RADIOTHÉRAPIE.

L’emploi des rayons X a été appliqué dans ces derniers temps avec de remarquables résultats au traitement des fibromes utérins : il s’est montré très efficace contre les hémorragies, et on aurait même observé des régressions considérables de la tumeur (peutêtre dans ce dernier cas peut-on, d’après Zimmern et Chaufour, suspecter la nature sarcomateuse de celle-ci). L'arrêt ou la diminution des hémorragies sont attribués à l’atrophie des follicules ovariens; quant à la réalité d’une action directe des rayons X sur le fibrome, elle est contestée.

La radiothérapie serait indiquée dans les fibromes chez les femmes au voisinage de la ménopause, au-dessus de quarante ans, et dans les hémorragies de la ménopause par fibrome ou par sclérose utérine. Les cas les plus favorables sont les tumeurs interstitielles, de consistance molle et à évolution rapide ; les tumeurs sous-muqueuses paraissent échappera l’action des rayons (Zimmern et Chaufour).

(I) Voy. Électrothérapie, par Nogier, in Bibliothèque de thérapeutique Gilbert et Carnot.

EAUX MINÉRALES

RADIUMTHÉRAPIE.

Le radium a donné des résultats intéressants dans les annexites, les fibromes utérins, les cancers du col de l’utérus et du vagin : nous y reviendrons en parlant du traitement de ces affections.