THROMBUS DE LA VULVE ET DU VAGIN

C’est un épanchement de sang, un hématome, siégeant dans le tissu cellulaire vulvaire ou périvaginal.

I. Il est quelquefois d’origine traumatique accidentelle, par

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exemple à la suite d’une chute à califourchon sur une barre de séparation d’omnibus.

Si la tumeur est petite, peu tendue, on ne l’incise pas : on se contente d’assurer l’asepsie des organes génitaux, de comprimer la tumeur pour favoriser la résorption du sang, et d’appliquer sur la vulve des compresses froides.

Si la tumeur est volumineuse, tendue, si elle continue à s’accroître, on l’incise, on enlève les caillots, et on tamponne la poche, après avoir lié, si c’est possible et nécessaire, les vaisseaux qui saignent.

En cas d’infection de l’hématome, de suppuration, il faut l’ouvrir et le drainer comme un abcès.

11. Beaucoup plus souvent le thrombus est puerpéral, apparaît pendant l’accouchement ou peu après la délivrance. Le traitement de ce thrombus puerpéral est étudié dans la Thérapeutique obstétricale (p. 344).

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Le traitement des déchirures récentes par la périnéorrapliie Immédiate après l’accouchement ou par la périnéorrapliie immédiate secondaire dans les suites de couches, a été étudié dans une autre partie de cet ouvrage (Voy. Thérapeutique obstétricale, p. 321 etsuiv.).

Nous n’envisagerons ici que les déchirures anciennes, qui se sont cicatrisées, sans se réunir, en se recouvrant de muqueuse sur toute l’étendue des surfaces cruentées primitives. On se trouve alors en présence d’un orifice vulvaire plus ou moins largement béant, agrandi par la brèche périnéale. Dans les déchirures incomplètes, il se trouve encore séparé de l’anus par un pont périnéal plus ou moins réduit de longueur dans le sens antéro-postérieur. Dans les déchirures complètes, où le sphincter anal a lui-mème été déchiré, l’orifice vulvo-vaginal se confond à sa partie postérieure avec l’orifice anal, et l’on aperçoit seulement la mince cloison recto-vaginale qui sépare le rectum du vagin : la femme ne peut garder ses matières, au moins lorsque celles-ci sont molles ou fluides.

Le défaut du soutien périnéal entraîne habituellement la chute de la cloison vésico- vaginale, qui vient faire saillie à travers l’orifice vulvaire anormalement béant : c’est la cystocèle. Souvent la paroi vaginale postérieure se retrousse, elle aussi, et devient proci dente (colpocèle postérieure). Enfin l’utérus lui-même peut s’abaisser, et la. rétrodéviation et le prolapsus utérin sont loin d’être rares.

Aussi, — en dehors même de l’indication opératoire plus pressante

P. GUÉNIOT. — THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE.

que crée, en cas de déchirure complète, une infirmité aussi gênante que rincontinence des matières, — il y a intérêt, vu l’importance du soutien périnéal pour la statique de l'utérus et du vagin, à remédier à toute déchirure du périnée tant soit peu sérieuse (c’est-à-dire ayant atteint, plus profondément que la peau et la muqueuse, les muscles sous-jacents constituant le véritable corps périnéal). Si on est maître de le faire aussitôt après l’accouchement (ou plus exactement après la délivrance), il ne faut pas manquer de le faire, d’autant que la périnéorraphie immédiate ne nécessite pas d’avivement opératoire, se borne à une suture de technique très simple et ne nécessite pas une période d'immobilisation spéciale, le séjour au lit se confondant alors avec celui commandé par les couches. Mais la suture immédiate n'est pas toujours recommandable, par exemple lorsqu’il y a infection génitale; et la suture même ayant été pratiquée, la réunion ne se fait pas toujours, parce que la plaie s’est infectée. Lorsqu’une déchirure périnéale, pour une raison ou pour une autre, n'a pas été suturée ou ne s’est pas réunie pendant les couches, on est donc amené à la traiter alors qu'elle s’est cicatrisée, en se recouvant de muqueuse, et à pratiquer, à cet effet, une périnéorrapliie secondaire. On recommande volontiers d’attendre, pour pratiquer celle-ci, un temps assez long après l’accouchement, deux ou trois mois, de manière à ce que l’involution génitale soit bien terminée et les tissus sur lesquels on doit opérer redevenus moins vasculaires, bien cicatrisés, bien fermes, et revenus à leur état ordinaire.

I. S’il s’agit d’une déchirure incomplète , la technique de cette périnéorraphie secondaire est la même que celle de la périnéorraphie pratiquée pour un prolapsus génital : nous l’avons étudiée ailleurs (Voy. Prolapsus génitaux). On peut employer soit le procédé par avivement de Hegar, soit le procédé de dédoublement (Doléris), auquel on peut joindre la myorraphie des releveurs de l’anus: ces opérations se pratiquent de la même manière que dans le prolapsus. La seule différence est que la commissure postérieure de la vulve est, par suite de la déchirure, comme reportée en arrière, et que l'incision transversale que l’on fait le long du bord postérieur de l’orifice vulvaire pour limiter l’avivement en arrière ou pour amorcer le dédoublement de la cloison recto-vaginale doit être ici faite plus en arrière, à la limite postérieure de la déchirure.

II. Lorsqu’on a affaire à une déchirure complète , on a encore recours soit à la méthode d avivement, soit à la méthode de dédoublement; mais l’opération comporte alors certaines diffé-

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rences et des procédés spéciaux. Nous ne les étudierons pas tous ; il suffira de décrire le procédé par avivement de Simon-Hegar et le

PROCÉDÉ PAR DÉDOUBLEMENT DE LaWSON-TaïT, MODIFIÉ PAR PoZZI (l).

Procédé de Simon-Hegar. — La paroi vaginale antérieure est soulevée par une valve, et une éponge montée est introduite dans le rectum pour éviter la souillure par les matières fécales.

La surface qu’on va aviver aura la forme d’un papillon aux ailes déployées, dont le corps répondrait à la cloison recto-vaginale (fig. 210).

On place donc deux pinces symétriquement sur la face interne des grandes lèvres, aux points qui doivent répondre aux extrémités antérieures des ailes du papillon, et deux autres pinces au voisinage du bord antérieur de l’anus, de chaque côté, à lcm,5 ou à 2 centimètres de cet orifice, aux points qui doivent répondre aux extrémités postérieures des ailes du papillon.

La peau étant bien tendue par ces pinces, on trace au bistouri le contour de l’avivement. On dessine sur la paroi vaginale postérieure un petit lambeau triangulaire, qui figure la tête du papillon. De la base de ce petit triangle, on trace de chaque côté une incision oblique en avant et en dehors, aboutissant sur la face interne de la grande lèvre, à l’angle antéro-latéral de l’avivement, marqué par une pince, puis là se recourbant pour se porter en arrière et en dedans vers la pince qui marque l’extrémité postérieure de l’avivement ; en tin on réunit les deux incisions latérales par une incision transversale légèrement convexe en avant, passant au niveau de l’anus.

On procède à l’avivement de la surface ainsi délimitée, soit par dissection au bistouri, soit au moyen des ciseaux.

(1) Les soins pré- et post opératoires sont les mêmes que pour une périnéorraphie pour

prolapsus.

Fig. 210. — Périnéorraphie par avivement, procédé de Simon-Hegar. La partie vaginale de l’avivement est en grande partie déjà suturée (Ans. Schwartz et P. Mathieu).

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On réunit par quelques points de suture au catgut les bords du petit triangle avivé sur le vagin (fig. 210).

On recherche, au niveau de l’orifice anal, les bouts du sphincter déchiré, et on les réunit par deux ou trois points de catgut. On reconstitue la paroi rectale et le pourtour de l’orifice anal en plaçant plusieurs points de catgut perdus, qu’on fera passer de chaque côté dans la surface avivée et dans l’épaisseur même de la paroi rectale ou anale, mais sans les faire pénétrer dans la lumière du rectum (points non perforants). Enfin on place avec une grande aiguille