FISTULES GÉNITALES FISTULES URINAIRES

Fistules vésico-vaginales.

Laissant de côté les fistules dues au cancer, qui ne sauraient nous arrêter ici au point de vue thérapeutique, on peut dire, — négligeant diverses causes tout à fait exceptionnelles, — que presque toutes les fistules vésico-vaginales sont d'origine obstétricale et dues à une mortification des tissus à la suite de leur compression prolongée entre le fœtus et le bassin dans un accouchement laborieux. Cette notion étiologique indique quelle est la prophylaxie de ces fistules : aujourd’hui qu’on n’attend plus aussi longtemps qu’autrefois pour intervenir et terminer artificiellement l’accouchement, lorsque l'expulsion du fœtus traîne en longueur et subit un arrêt prolongé, elles sontdevenues beaucoup moins fréquentes. Les cas de dystocie, en particulier les rétrécissements du bassin, sont naturellement une condition prédisposante.

Ces fistules se traduisent par l 'incontinence d'urine. Celle-ci peut toutefois exister sans fistule ou avant toute fistule, immédiatement après certains accouchements laborieux, comme conséquence d’une

FISTULES URINAIRES

paralysie du sphincter vésical à la suite du traumatisme. Ce n’est qu’au troisième ou quatrième jour après l’accouchement que commencent à se détacher les escarres qui donnent lieu aux fistules et que se produit l’incontinence imputable à celles-ci. Le diagnostic d’une fistule doit reposer sur l’examen direct. Le toucher peut suffire dans les communications un peu larges entre le vagin et la vessie, surtout en s’aidant de l’introduction dans la vessie par l’urètre d’une sonde dont le doigt, placé dans le vagin, pourra sentir directementle contact. Ordinairement, c’est par la vue qu’il faut rechercher la fistule ; la position latérale de Sims (fig. 174) et surtout la position genu-pectorale (fig. 175) sont particulièrement favorables pour bien exposer à la vue toute la paroi antérieure du vagin, en déprimant avec une valve saparoipostérieureeten abaissantaubesoinlecol avec une pince de Museux. L’exploration de la paroi vaginale et la découverte de la fistule peuvent cependant être fort gênées par la présence de rétrécissements vaginaux, de brides cicatricielles, ayant pour origine le même traumatisme qui a causé la fistule. Les petites fistules difficiles à trouver sont découvertes par l’injection dans la vessie par l’urètre d’un liquide coloré aseptique, tel que solution étendue de permanganate ou lait stérilisé. Dans certains cas où le pertuis est excessivement petit, il n’est cependant pas impossible que le suintement se fasse sans que son point d’émergence soit visible : M. Pozzi conseille alors « de bien dessécher la paroi vaginale antérieure et d’y appliquer une feuille de papier buvard, pendant qu’on fait remplir la vessie. On observera aussitôt une tache d’humidité, au niveau même où siège l’orifîce qu’on n’avait pu découvrir et qu’il sera, dès lors, plus facile de rechercher avec un fin stylet ».

Les fistules vésico-vaginales ne sont pas seulement une infirmité gênante pour la femme, toujours mouillée, et répugnante par l’odeur qu’elle exhale, elles peuvent entraîner parfois des complications : métrite, cystite, urétéro-pyélite.

Traitement. — Lorsqu’une communication entre la vessie et le vagin est récente et étroite, la mise d’une sonde à, demeure, la légère cautérisation des bords de l’orifice par attouchement avec la pointe d’un crayon de nitrate d’argent ou avec la teinture d’iode peuvent favoriser sa cicatrisation et son oblitération.

Mais, lorsqu’une fistule est définitivement établie depuis quelque temps et a des bords cicatrisés, le traitement en est chirurgical.

On n’interviendra que plusieurs semaines (de six à huit) après l’accouchement, non seulement pour profiter au début des chances de guérison spontanée par cicatrisation, mais encore pour attendre

que les tissus sur lesquels doit porter l’opération aient subi leur involution, soient redevenus moins vasculaires, enfin soient redevenus normaux, bien cicatrisés et non suspects d’infection.

1. Fistules accessibles par les voies naturelles. — C'est l'opération par voie vaginale qui doit être choisie toutes les fois qu'elle est possible à mener à bien , c'est-à-dire dans les fistules bas situées, ou moyennement hautes, ou faciles à abaisser et à rendre accessibles par les voies naturelles.

Certains soins préparatoires sont très importants. On vérifiera que l'urètre est perméable, et, s’il présente des rétrécissements, on les traitera préalablement par la dilatation. De même, si le vagin présente des brides cicatricielles et des rétrécissements, qui pourraient rendre difficile l’opération par le vagin, il faut d’abord, au besoin pendant plusieurs semaines, le dilater petit à petit par des tamponnements ou par l’emploi de boules ad hoc (Bozeman). Avant l’opération, on assurera de son mieux, par des nettoyages du vagin et de la vessie, l’asepsie du champ opératoire. Enfin une purgation et un lavement seront administrés l’avant-veille de l’opération, et dès la veille on commencera à constiper la patiente en lui donnant cinq pilules d’extrait thébaïque d’un centigramme par vingt-quatre heures.

La position à donner à l'opérée pour l’intervention doit être, en général, à notre avis, la position gynécologique dorso-sacrée avec le siège bien relevé, ou encore le décubitus latéral de Sims (fig. 174). La position génu-pectoivale (fig. 175), qui est celle qui expose le mieux la paroi vésico-vaginale et que nous recommandons beaucoupcomme position d’exploration, est, parcontre,peu commode

Fig. 213. — Étendeur de la cloison vésico-vaginale de Pasteau.

pour l’anesthésie et peut rendre celle-ci dangereuse ; aussi ne fautil, selon nous, l’adopter pour l’opération qu’exceptionnellement, si l’on ne peut faire autrement, pour aborder une fistule élevée et peu accessible.

La fistule sera exposée sous les yeux de l’opérateur au moyen de deux pinces tire-balles, placées de part et d’autre sur la muqueuse du vagin. Pasteau a imaginé et fait construire un petit instrument, qu’il appelle étendeur de la cloison vésico-vaginale (fig. 213), qu’on introduit dans la vessie par l’urètre, et qui paraît très commode

FISTULES URINAIRES

Fig. 214. — Opération d’une fistule vésico-vaginale, méthode de l’avivement : l’avivement autour de la fistule est effectué (Ans. Schwartz et P. Mathieu).

Fig. 215. — Opération d’une fistule vésico-vaginale, méthode de l’avivement: les sutures sont terminées (Ans. Schwartz et P. Mathieu).

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pour présenter encore mieux, rendre plus accessible et fixer la fistule.

L’opération elle-même peut se faire par plusieurs méthodes.

La méthode de l’avivement, dite encore méthode américaine,

inventée par Marion Sims et importée en France par Bozeman, consiste : 1° dans une excision très oblique de la muqueuse vaginale autour de la fistule, excision qui s’arrête sur les bords de celle-ci en respectant la muqueuse vésicale (Voy. fig. 214 et 216) .

2° dans la suture à points séparés, au fil d’argent en général, avec une aiguille Courbe line, des bords de la surface vaginale avivée, en respectant la muqueuse vésicale (fig. 215 et 210).

La méthode du dédoublement, OU MÉTHODE FRAN- ÇAISE de Duboué, consiste :

1° dans une incision circulaire autour de la fistule, incision prolongée à droite et à gauche (ou bien en avant et en arrière) par deux incisions sur la paroi vraginale (fig. 217); 2° dans le dédoublement de la cloison vésico-vaginale, en séparant au bistouri successivement en haut et en bas (ou bien à droite et à gauche) la paroi vaginale de la vessie sur une étendue de 2 à 3 centimètres ; 3° dans la suture perdue en bourse ou à points séparés, au catgut, de la paroi vésicale (fig. 218), en évitant de faire passer les fils dans la cavité de la vessie ; 4° dans la suture à points séparés, aux crins de Florence ou au fil d’argent fin, de la paroi vaginale (fig. 219), en ayant soin de traverser à leur base les lambeaux vaginaux décollés de la vessie.

Je n’insiste pas sur ces méthodes, car aujourd'hui la méthode de choix est le procédé de Braquehaye, modification ingénieuse de la méthode du dédoublement, mais mod ification très spéciale qui constitue vraiment une méthode nouvelle.

Fig. 216. — Cure d’une fistule vésico-vaginale par la méthode de l’avivement : disposition des fils de suture.

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Cure d'une fistule vésico- vaginale, méthode du dédoublement : tracé de l'incision (Ans. Schwartz et P. Mathieu).

. — Cure d’une fistule vésico-vaginale, méthode du dédoublement : les sutures de la paroi vésicale (Ans. Schwartz et P. Mathieu).

Procédé de Braquehaye. — Tout autour de la fistule et à une distance convenable (0e m, 5 à 1 centimètre) de ses bords, incisez la muqueuse vaginale (fîg. 220). La paroi vaginale incisée, séparez celle-ci delà paroi vésicale, autrement dit faites un dédoublement

, de dehors en dedans, de l’incision vers la' fistule (fîg. 220), en vous arrêtant avant d’atteindre le bord de celle-ci.

Vous constituez ainsi autour de la fistule une petite collerette de paroi vaginale décollée de la vessie. Retournez cette collerette sur elle-même, pardessus la fistule (tig. 221), et suturez les bords opposés de la collerette par des points séparés au catgut non perforants, c’est-à-dire ne traversant pas la muqueuse : vous oblitérez ainsi l’orifice fistuleux.

11 vous reste alors une surface vaginale cruentée.

Recouvrez-la en rapprochant ses bords par une deuxième ligne de sutures, à points séparés, au crin de Florence.

Soins post- opératoires. — Quel que soit le procédé opératoire employé, vérifiez immédiatement, en faisant dans la vessie une injection d’eau salée physiologique stérilisée, que vous avez bien obtenu l’oblitération de la fistule. Au besoin, vous ajouteriez un fil supplémentaire, si du liquide sourdait en quelque point.

Mettez dans le vagin une mèche, non serrée, de gaze stérilisée ou au peroxyde de zinc.

Placez dans la vessie une sonde à demeure. Laissez-la deux ou trois jours ; après quoi vous pratiquerez encore pendant au moins dix jours le cathétérisme vésical régulier toutes les trois heures.

Faites de plus plusieurs lavages quotidiens de la vessie, tant que l’urine n’est pas absolument claire.

Constipez par l’opium pendant quatre ou cinq jours.

Enlevez les fils le dixième jour. L’opérée peut se lever au bout de quinze jours.

Résultats. — Les opérations pour fistules vésico-vaginales sont

ig. 219. — Cure d’une fistule vésico-vaginale, méthode du dédoublement : sutures vaginales (Ans. Schwartz et P. Mathieu.)

FISTULES [URINAIRES

souvent décevantes. 11 n’est pas rare qu’on n’obtienne pas une réunion complète, que la fistule persiste et qu’on soit amené à recommencer, même plusieurs fois, des opérations successives. Ces échecs sont assez fréquents à la suite des procédés classiques d’avivement

Fig. 220. — Procédé de Braquehaye pour la cure d’une fistule vésico-vaginale : dissection d’une collerette vaginale de dehors en dedans autour de la fistule.

ou de dédoublement. Le procédé plus récent de Braquehaye donne de meilleurs résultats et tend de plus en plus à être préféré.

Notons cependant que, d’après Pasteau, l’échec fréquent des procédés ordinaires tient à ce qu’on opère profondément, sur des tissus souvent peu extensibles, dans une paroi qui n’est pas soutenue et difficile à fixer du bout des pinces : il s’ensuit que les bords de la

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fistule, que les lambeaux dédoublés qui doivent servir à fermer l’orifice sont mâchonnés, tiraillés par les instruments au cours de l’opé-

Fig. 221. — Procédé de Braquehaye pour la cure d’une fistule vésico-vaginale. — La paroi postérieure du vagin étant écartée par une valve, on a incisé circulairement la muqueuse vaginale autour de la fistule, en A et B, et après avoir disséqué une collerette vaginale on rabat les bords de cette collerette en A' et B', et on les suture. On fermera ensuite la plaie vaginale restante, en réunissant, par un second plan de suture, les points A et B.

ration, d’où amoindrissement de leur vitalité, ce qui explique que la cicatrisation complète soit difficile.

Grâce à l’emploi de ïétendeur de la paroi vésico-vaginale (fig. 213)

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qu’il a inventé, et qui permet, introduit dans la vessie, de faire saillir à la vulve et de fixer la région sur laquelle on opère, en fournissant à celle-ci un point d’appui, cet auteur croit avoir réussi à éviter les inconvénients précédents et a obtenu, par le procédé

Fig. 222. — Cure d’une fistule vésico-vaginale élevée par voie transpéritonéale : le cul-de-sac péritonéal vésico-utérin a été incisé, et la vessie décollée du col et du vagin, jusqu’à ce que la fistule ait été dédoublée en deux orifices, l’un vésical, l’autre vaginal, qu’on va l’un et l’autre suturer.

ordinaire du dédoublement, de belles guérisons, même après échec d’opérations antérieures.

11. Fistules non accessibles par les voies naturelles . — Dans les fistules très haut situées , ou non accessibles par la voie vaginale ,

524 P. GUÊNIOT. — THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE, d autres voies opératoires s’ofFrent au chirurgien : la voie sus-pubienne

OU la VOIE ISCHIO-RECTALE.

Voie sus-pubienne. — Bien qu’on puisse user, pour aborder la fistule, de la voie transpéritonéale (Dittel, Forgue), en faisant la

Fig. 223. — Cure d’une fistule vésico-vaginale élevée par voie transpéritonéale : on est en train de suturer l’orifice vésical; l'orifice vaginal est déjà suturé (mieux vaudrait commencer par l’orifice vésical.)

laparotomie, en attirant le fond de l’utérus avec une pince ad hoc hystérolabe de Dartigues ou pince à traction de l’utérus de Collin) (fig. 236), en incisant transversalement le cul-de-sac vésico-utérin et en décollant la vessie de la face antérieure de l’utérus et du vagin jusqu’à ce qu’on rencontre la fistule (fig. 222, 223 et 224), c’est la

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voie transvésicale qui nous paraît préférable. La femme est mise en position de Trendelenburg; la vessie, ne pouvant être distendue, est soulevée et rendue aussi accessible que possible du côté de l’abdomen, au moyen d’un ballon de Petersen dans le rectum ou le

Fig. 224. — Cure d’une fistule vésico-vaginale élevée par voie transpéritonéale ; suite des sutures ; on enfouit les sutures des orifices sous un surjet de catgut.

vagin. On incise la paroi abdominale, en évitant de blesser le cul-desac prévésical, qu’on cherche à reconnaître avec la graisse qui le double, et qu’on refoule avec le doigt. On incise la face antérieure de la vessie et, des écarteurs exposant bien la paroi postérieure de celle-ci, on cherche la fistule. Celle-ci est alors traitée soit par avivement, soit par dédoublement, comme une fistule opérée par voie

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vaginale; on l’oblitère par une suture au catgut, en un plan dans le cas d’avivement, en deux plans superposés dans le cas de dédoublement, en employant à cet effet une aiguille de Reverdin ou une aiguille de Hagedorn montée. On suture enfin la vessie et la paroi abdominale, en laissant une sonde à demeure ou même un drainage vésical sus-pubien.

Au lieu de la voie sus-pubienne, on pourrait encore recourir, poulies fistules haut situées, à la voie ischio-rectalc, imaginée et employée par M. Michaux, et qui consiste à aborder la fistule par une longue incision périnéale latérale, donnant accès dans la fosse ischio-rectale, et par une incision de la face latérale du vagin.

I 11. Fistules rebelles, ayant résisté à des tentatives opératoires maintes fois réitérées et dont la cure est désespérée. — A ces fistules peut convenir l’oblitération opératoire du vagin audessous de la fistule, ou colpocleisis : le sang des règles s’écoulera dès lors par la vessie ; tout espoir de fécondation est supprimé, et le coït lui-même ne reste possible que si l’oblitération vaginale est suffisamment élevée ; enfin de la cystite, de l’infection des organes génitaux peuvent apparaître. C’est dire que le colpocleisis est un pis aller et qu’on n’y doit recourir que comme ultime ressource , après des échecs réitérés de multiples tentatives opératoires convenablement conduites, en un mot lorsque la cure de la fistule est désespérée.

Technique du colpocleisis. — Le plus haut possible, mais en tissu sain, faites une incision circulaire de la muqueuse vaginale, — incision que vous ferez en général remonter beaucoup plus haut sur la paroi postérieure, saine, que sur la paroi antérieure. A lcm,5 ou 2 centimètres au-dessous, faites une autre incision parallèle à la première.

Disséquez et excisez la rondelle de muqueuse vaginale comprise entre ces deux incisions. Placez des fils de catgut en faisant passer une aiguille de bas en haut sous toute la hauteur de la surface cruentée d'une des faces du vagin, puis faites passer de même de bas en haut, sous toute la hauteur de la surface cruentée de l’autre face votre aiguille, qui ira charger alors le chef le plus élevé des fils pour les ramener de haut en bas sur cette face. En nouant ensemble les deux chefs de chaque fil, vous accolez ainsi les surfaces cruentées et déterminez l’occlusion du vagin.

Fistules vésico-utérines.

Les FISTULES VÉSICO-UTÉRINES SOnt des FISTULES VÉSICO-CERVICALES.

Elles ont même origine obstétricale et mêm e prophylaxie que les fistules vésico-vaginales (Voy. plus haut).

FISTULES URINAIRES

Elles donnent lieu aussi à de Y incontinence d'urine. On les reconnaît en injectant dans la vessie un liquide coloré, qui sort non par la paroi vaginale, mais par le col utérin.

On distingue des fistules vésico-utéro-vaginales (ou fistules vésicovaginales situées très haut, au contact du museau de tanche, appelées encore fistules juxta-cervicales) , et des fistules vésico-utérines proprement dites ou intracervicales.

Traitement des fistules vésico-utéro-vaginales. — On

Fig. 225. — Traitement d’une fistule vésico- Fig. 226. — Hystérocleisis vésical,

utéro-vaginale par avivement et suture.

avive la fistule, puis on suture (fig. 225). Ou bien on fait un dédoublement vésico-cervical, et on suture séparément l’orifice vésical, puis la perte de substance cervicale.

Si l’opération n’est pas réalisable par voie vaginale, on peut, comme pour les fistules vésico-vaginales, recourir aux voies suspubienne ou ischio-rectale (Voy. Fistules vésico-vaginales).

En cas d’échecs répétés, on pourrait s’adresser, en désespoir de cause, à Y hystérocleisis vésical de Courty: avivement de la lèvre inférieure de la fistule d’une part, d’autre part de la lèvre postérieure du col ou de la partie voisine du cul-de-sac postérieur du vagin ; enfin suture de ces deux surfaces avivées (fig. 226). On fait ainsi une

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sorte d’incarcération du col utérin dans la vessie, et c’est dans celle-ci que s’écoulera désormais le san;

des règles. C’est un pis aller.

Traitement des fistules vésico-utérines proprement dites. — On peut soit aviver et suturer l’orifice fistuleux par voie vaginale , en ouvrant largement le col par une double incision latérale, soit employer la voie transpéritonéale : la patiente est mise en position de Trendelenburg très déclive ; on fait la laparotomie, on attire fortement l’utérus avec l’hystérolabe de Dartigues ou la pince à traction de Collin, et on incise largement, transversalement, le cul-de-sac vésico-utérin, en allant jusque sur la face antérieure des ligaments larges ; on décolle la vessie de la face antérieure du col jusqu’à la fistule

(fig. 222) ; on fait enfin une

suture isolée de la paroi vésicale et de la brèche cervicale.

Ce n’est que tout à fait exceptionnellement qu’on se résignerait, après des échecs réitérés, à traiter indirectement la fistule en faisant chirurgicalement une occlusion de l’orifice externe du col, par avivement et suture de celui-ci ( hystéro-stomato-cleisis ) (fig. 227).

Fistules urétéro-vaginales.

Les fistules urétéro-vaginales peuvent, comme les vésico-vaginales, avoir une origine obstétricale : le plus souvent alors la vessie est intéressée en même temps que l’uretère ; il s’agit de fistules

URÉTÉRO-yÉSICO- VAGINALES.

Les fistules urétéro-vaginales pures se voient surtout comme un accident post-opératoire après V hystérectomie vaginale, par suite, par exemple, de sphacèle de l’uretère, qu’on a pris dans les pinces posées sur les ligaments larges.

Dans les fistules urétéro-vésico-vaginales, on établit la partici-

FISTULES URINAIRES

pation de l’uretère à la lésion, en y reconnaissant l’orifice de ce conduit et en le sondant.

Les fistules urétéro-vaginales se distinguent des fistules vésicovaginales par l’incontinence d’urine seulement partielle, l’urine d’un des reins s’accumulant dans la vessie et étant expulsée par des mictions normales, — par l’absence de passage dans le vagin des liquides colorés injectés dans la vessie, — enfin par la cystoscopie, qui montre la vessie indemne et l’absence d’écoulement par l’embouchure vésicale de l’uretère intéressé. Le cathétérisme de l’uretère par la vessie peut aussi montrer un arrêt et un rétrécissement du conduit.

Traitement. — Les fistules urétéro-vésico-vaginales se traitent de la même manière que les fistules vésico-vaginales, de préférence par la méthode du dédoublement ou le procédé de Braquehaye.

Pour les fistules urétéro-vaginales pures, de nombreux procédés pour obtenir leur oblitération directe ont été employés par Simon, Dührssen, Landau, Schede, Trélat, et sont applicables aux cas où la fistule urétérale siège près de la vessie : nous ne saurions ici les décrire en détail. Voici comment on peut procéder : ouvrir la vessie au voisinage de la fistule urétérale, c’est-à-dire créer une fistule vésico-vaginale voisine, et par celle-ci introduire une sonde dans l’uretère ; sur cette sonde, sectionner du côté de la vessie la paroi urétérale, de manière à reporter un peu plus haut et en dehors l’embouchure de l’uretère dans la vessie; pour assurer ce résultat, on peut, soit, comme Simon, écarter chaque jour les bords de cette incision urétérale avec une sonde cannelée pour les empêcher de s’accoler et les faire cicatriser séparément, soit encore, comme Dührssen, suturer l’une à l’autre les muqueuses vésicale et urétérale. Cette opération aboutit, en somme, à transformer la fistule urétérovaginale en une fistule urétéro-vésico-vaginale. Dans un second temps, on ferme cette fistule comme une fistule vésico-vaginale, sans danger d’étreindre l’uretère et d’y arrêter la circulation de l’urine, grâce au report en haut et en dehors de l’embouchure vésicale de l’uretère qu’on a réalisé dans le premier temps.

Lorsque la cure de la fistule urétéro-vaginale, par un procédé d’oblitération directe, est trop difficile ou impossible, par exemple lorsqu’il s’agit d’une fistule consécutive à l’hystérectomie vaginale et s’ouvrant au niveau de la cicatrice au fond du vagin, le traitement consiste alors dans la greffe urétérale , c’est-à-dire dans l’abouchement opératoire de l’uretère dans la vessie. Bien que Mackenrodt et d’autres chirurgiens aient, dans quelques cas, réalisé cet Thérap. obstétr. et gynécolog. . 34-

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abouchement par la voie vaginale, c’est à l’abouchement de l’uretère dans la vessie par voie abdominale, opération due à Novaro et à Bazy et à laquelle ce dernier a donné le nom, qui est resté, d’izréiérocysto-néostomie , que les chirurgiens ont généralement recours : elle tend même aujourd’hui à se substituer, dans la plupart des cas, aux autres procédés dans le traitement chirurgical des fistules urétérales. Nous ne saurions décrire ici, sans dépasser le cadre de cet ouvrage, la technique de cette opération, pour laquelle nous renvoyons à l’article de Marion, dans la Thérapeutique des maladies des organes urinaires (1).

Enfin, après tentative infructueuse des traitements opératoires précédents, on vient parfois à être acculé à pratiquer la néphrectomie du côté correspondant à l’uretère malade : on ne doit y recourir qu’en cas de nécessité absolue, comme ultime ressource, dans des cas où le rein, infecté, distendu, est profondément altéré, et après s’ètre assuré de l’existence, de l’état et du fonctionnement de l’autre rein.

Fistules urétro-vaginales.

Les fistules urétro-vaginales sont, dans la majorité des cas, d’ortgine obstétricale , comme les vésico-vaginales, plus rarement d’origine traumatique, opératoire, etc., ou d’origine congénitale (hypospadias féminin).

Elles ne donnent pas lieu à de l’incontinence d’urine (à moins que le col de la vessie ne soit aussi intéressé), et l'urine ne passe en partie dans le vagin qu’au moment des mictions.

Dans certains cas, il y a non pas seulement fistule, mais destruction étendue ou presque totale de l’urètre. Cette destruction de l’urètre n’est qu'un degré exagéré des fistules et doit être étudiée avec elles.

Traitement. — Les petites fistules urétro-vaginales doivent être traitées, comme on le ferait pour une fistule vésico-vaginale, par la cautérisation , ou pa.v Y avivement et la suture.

Dans les pertes de substance étendues, ou dans les destructions de l’urètre, on est obligé de recourir, pour reconstituer le canal, à des procédés autoplastiques qui empruntent des lambeaux soit aux petites lèvres (Polaillon), soit à la cloison vésico-vaginale (Heydenreich), soit à la vulve et au vagin (Péan). Le procédé de Legueu, imité avec des modifications de celui de Péan, est celui qui, dans

(1) Voy. Achard, Paisseau et Marion, Thérapeutique urinaire, in Bibliothèque de Thérapeutique Gilbert et Carnot.

FISTULES STERCORALES

une destruction étendue de l’urètre nécessitant la restauration du canal, nous séduirait le plus. On taille deux lambeaux quadrilatères aux dépens du vagin et des petites lèvres jusqu’au-dessous du clitoris. On les dissèque par leur face profonde, on les rabat en dedans et on les suture l’un à l’autre, face muqueuse en haut, face cruentée en bas. Après quoi on place des fils d’argent très loin en dehors, de manière à rapprocher et à accoler les surfaces cruentées résultant de la dissection des lambeaux. Les fils postérieurs, dans le cas opéré par Legueu, furent plus difficiles à serrer en raison de la moindre mobilité des tissus. Une sonde est laissée dans le nouveau canal ainsi reconstitué et dans la vessie. Après l’opération, il persiste à la partie postérieure, au voisinage de la vessie, un orifice de communication entre l’urètre et le vagin, qu’on oblitère dans une séance opératoire ultérieure.

Dans les cas où le col de la vessie participe à la lésion, une incontinence partielle de l’urine persiste souvent après les opérations autoplastiques de restauration de l’urètre. On peut y remédier par le port d’un pessaire avec coussinet sous-urétral, qui accole les parois de l’urètre restauré.

En présence de cas inopérables, on se contente de faire porter un urinai.

FISTULES STERCORALES

Fistules recto-vaginales.

Les fistules recto-vaginales apparaissent à la suite de l’ouverture d’une collection (hématocèle, suppuration pelvienne, abcès de la cloison recto-vaginale) à la fois dans le vagin et le rectum, — ou bien à la suite d’un accouchement où s’est produite une déchirure de la cloison recto-vaginale, ou encore une compression prolongée de cette cloison par la tête foetale avec sphacèle consécutif, — ou bien à la suite de l’ulcération de la cloison, par exemple sous l’influence de l’inflammation provoquée par des corps étrangers (pessaires), — ou bien, enfin, à la suite d’un traumatisme accidentel et surtout de la blessure du rectum dans une opération (colpotomie, hystérectomie vaginale).

Certaines fistules peuvent apparaître, comme jé l’ai observé, plusieurs jours, une semaine et même davantage, après une de ces opérations, sans qu’il y ait eu aucune blessure opératoire du rectum, et sont l’aboutissant du processus d’ulcération et de sphacèle déterminé parla collection qui bombait vers le rectum et qu’on a évacuée par l’opération vaginale. Peut-être aussi la pression trop prolongée

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exercée par le drain sur le rectum après la colpotomie peut-elle être accusée.

Les fistules recto-vaginales se caractérisent par le passage de matières ou de gaz dans le vagin. L’administration d’un lavement rectal, dont le liquide passe dans le vagin, aide au diagnostic et permet de les distinguer des fistules entéro- vaginales, dans lesquelles le liquide injecté ne ressortirait pas par le vagin.

Traitement. — 1. Lorsqu’il s’agit d’une fistule récemment formée, petite, ne laissant passer que les gaz et les liquides (lavements, diarrhée très fluide), mais pas de matières solides, surtout si le trajet est oblique, on peut espérer une cicatrisation spontanée, et l’on doit se contenter — après un lavement ou une purgation préalable si besoin — de constiper la femme pendant cinq ou six jours en lui donnant quotidiennement cinq pilules de 1 centigramme d’extrait thébaïque, avec le régime lacté. Au bout de six jours, on administre un lavement et une purgation. Si l’on voit qu’il passe encore du liquide par la fistule et que celle-ci n’est pas guérie, on peut recommencer à constiper la femme comme précédemment.

On obtient ainsi très simplement, au bout de quelque temps, la fermeture de bon nombre de fistules étroites.

La cautérisation légère au galvano ou au thermocautère des bords de l’orifice peut aider à la cicatrisation, si celle-ci tarde à s’effectuer spontanément.

IL Mais, dans les fistules déjà anciennes qui ne se sont pas oblitérées ou dans les fistules un peu larges, le traitement opératoire devient nécessaire.

Soins préopératoires. — L’avant-veille de l’opération, on purgera la patiente et on lui donnera un lavement. La veille, on commencera à la constiper par l’opium avec régime lacté, et on pratiquera des irrigations vaginales et rectales pour nettoyer le mieux possible le champ opératoire.

En quoi consistera l’opération ?

A. Lorsque la fistule est aisément accessible par le vagin, étant bas située et l’orifice vulvaire n’étant pas trop étroit,

on peut pratiquer l’opération par voie vaginale.

Une valve est introduite dans le vagin pour écarter en haut la paroi antérieure de celui-ci, et deux pinces sont appliquées sur la muqueuse vaginale de part et d’autre de la fistule pour abaisser et fixer celle-ci.

L’opération, comme pour les fistules vésico-vaginales, peut consister dans l’avivement simple suivi de suture, ou dans un dédoublement suivi de suture séparée du rectum et du vagin.

FISTULES STERCORALES

Procédé de l’avivement. — On incise la muqueuse vaginale autour de l’orifice, à une petite distance de celui-ci, puis on pratique une excision, en forme d’entonnoir à sommet rectal, de la petite collerette de muqueuse vaginale ainsi délimitée. On place ensuite des fils d’argent qu’on fait cheminer sous toute l’étendue de la surface cruentée pour déterminer un large accolement, mais san les faire pénétrer toutefois dans la lumière du rectum. Les fils étant d’abord tous posés, on les noue ensuite.

Procédé du dédoublement. — Faites une incision de 1 centimètre à lcm,5 sur la muqueuse vaginale à chacune des extrémités du grand axe de l’ouverture fistuleuse, en réunissant ces deux incisions extrêmes par une incision circulaire autour de l’orifice. Grâce à cette incision, dédoublez la cloison recto-vaginale en séparant le vagin du rectum tout autour de l’orifice, sur une largeur de 1 à 2 centimètres.

Suturez alors l’orifice rectal, soit avec un fil de catgut en bourse placé autour de lui s’il est de petites dimensions, soit avec plusieurs points séparés de catgut; mais de toute manière placez vos fils dans l’épaisseur de la paroi rectale sans qu’ils perforent celle-ci ni qu’ils pénètrent dans la lumière du rectum.

Enfin suturez le vagin avec des fils d'argent que vous ferez passer à la base même des lambeaux décollés, de manière à les accoler largement et à ne pas laisser entre les parois vaginale et rectale d’espace vide.

Sânger, à l’opération ainsi conduite, a ajouté une suture complémentaire pour la muqueuse rectale, pratiquée à la fin de l’opération, en dilatant l’anus et en refoulant avec un doigt introduit dans le vagin la paroi antérieure du rectum à travers l’anus.

Signalons enfin que Fritsch et M. Le Dentu ont employé, pour la cure des fistules recto-vaginales par voie vaginale, des procédés d'autoplastie par glissement. Le procédé de ce dernier est très ingénieux, mais relativement assez compliqué.

B. Lorsque la fistule est haut située, difficilement accessible par la voie vaginale, lorsque le vagin est étroit, il faut opérer par la voie périnéale. On peut, d’ailleurs, préférer celle-ci même dans les cas où la voie vaginale serait applicable.

On pratique une incision du bord du périnée et on décolle le vagin du rectum de bas en haut, absolument comme pour faire une périnéorraphie par dédoublement (Voy. Périnéorraphie par dédoublement, p. 573); on poursuit le décollement jusqu’au-dessus de la fistule. On ferme alors l’orifice rectal soit avec un point de catgut en bourse si l’orifice est petit, soit avec plusieurs points séparés de

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catgut, en ayant soin que ces points ne soient pas perforants. On suture également l’oritice vaginal. Enfin, avec l’aiguille d’Emmet, on suture le périnée comme dans une périnéorraphie par dédoublement pour prolapsus ou déchirure.

Signalons encore le procédé de cure d’une fistule recto-vaginale par abaissement de la paroi rectale, de M. Segond. Après dilatation anale, on incise circulairement la muqueuse de l’anus un peu au-dessus de l’union delà muqueuse et de la peau; on dissèque circulairement aux ciseaux un manchon de muqueuse jusqu’audessus du bord supérieur du sphincter. Plus haut on poursuit la dissection en prenant non plus seulement la muqueuse, mais toute la paroi rectale, qu’on sépare du vagin. On continue ainsi jusqu’audessus de la fistule, jusqu’à ce qu’on puisse abaisser le bord supérieur de la fistule à l’anus. On sectionne au ras de l’anus le rectum abaissé, plus haut en avant qu’en arrière. On suture le rectum abaissé à la lèvre inférieure conservée de la muqueuse anale incisée. Enfin on avive l’orifice vaginal de la fistule, et on le suture. C’est, comparé aux autres, un procédé compliqué et de grande exception.

Soins consécutifs aux opérations pour fistules recto-vaginales.— Quel que soit le procédé employé, on mettra dans le vagin une mèche de gaze au peroxyde de zinc, qui sera retirée au bout de quarante-huit heures. L’opérée sera constipée pendant environ une semaine par l'administration quotidienne de cinq pilules de 1 centigramme d’extrait thébaïque, avec régime lacté. Au bout d’une semaine, une purgation et un lavement seront donnés.

Fistules entéro-vaginales.

Ces fistules, qui font communiquer avec le vagin une partie de l’intestin autre que le rectum, sont rares. Par le toucher rectal, le doigt ne peut arriver au contact d’un stylet introduit dans la fistule par le vagin; on les distingue ainsi des fistules recto-vaginales, et aussi par ce fait que, dans ces dernières, le liquide (lait, par exemple) injecté dans le rectum revient parle vagin.

Lorsqu’une fistule entéro-vaginale ne guérit pas spontanément ou par simple cautérisation au thermo ou au galvano cautère, on en fait l’avivement et la suture. S’il s’agit d’une large fistule où ces moyens simples ne suffisent pas, il faut pratiquer la laparotomie, décoller l’anse intestinale de ses adhérences, puis, suivant la disposition de la fistule, l’oblitérer par une suture intestinale soignée, ou bien réséquer la portion d’intestin où siège la fistule et faire une enlérorraphie circulaire; on suture enfin l’orifice vaginal.