I. — Rétrodéviations mobiles et pures de lésion des annexes

Bon nombre de rétroversions mobiles et pures ne déterminent aucun trouble, ou des troubles tellement insignifiants qu’elles restent ignorées et ne sont découvertes que par hasard, à l’occasion d’un examen gynécologique. On peut leur appliquer le traitement qui sera indiqué dans un instant. Mais, à vrai dire, il peut paraître inutile et excessif d’instituer, contre ces rétroversions latentes et parfaitement tolérées, un traitement chirurgical. Si donc l’intéressée ne veut ou ne peut, d’autre part, s’astreindre au port d’un pessaire, avec les soins de propreté et la surveillance médicale périodique qu’il implique tant que dure son application, on peut, à la rigueur, n’instituer dans ces cas aucune espèce de traitement. On recommandera seulement d’éviter les secousses et les exercices violents capables d’influencer fâcheusement les ligaments utérins (voyages en automobile sur de mauvaises routes, mal pavées, équitation, etc.). On conseillera le décubitus ventral, ou sur le côté en demi-pronation, et l’usage de lavements ou de laxatifs s’il en est besoin pour maintenir la régularité des selles.

On n’a même pas, le plus souvent, à redouter l’éventualité d’une grossesse. Dans l’immense majorité des cas, lorsque la femme devient enceinte, la rétrodéviation se réduit spontanément dans les premiers mois sous l’influence du développement même de l’utérus gravide. Ce n’est que dans des cas relativement rares, lorsqu’il existe une cause empêchant ou gênant la réduction spontanée (adhérences, tumeur, bassin rétréci avec excavation sacrée spacieuse et saillie marquée du promontoire), que l’on voit survenir les accidents (rétention d’urine, cystite, etc.) qui caractérisent la rétrodéviation de l’utérus gravide lorsqu’il y a incarcération.

On recommandera cependant à la femme, par mesure de précaution, d’avoir soin, si ses règles viennent à cesser, si quelque signe de grossesse apparaît, de se soumettre à une surveillance médicale dans le but de prévenir de tels accidents.

Si beaucoup de rétroversions mobiles pures sont parfaitement tolérées et n’exigent aucun traitement actif, beaucoup aussi, par contre, provoquent des troubles, légers le plus souvent, qui amènent les femmes à consulter et qui réclament un traitement. Ce sont de la pesanteur pelvienne, des douleurs lombaires, de la constipation, une sensation de malaise général et de lassitude, des troubles digestifs (dyspepsie) ou nerveux (pouvant aller jusqu’à la neurasthénie). Peu graves d’ordinaire, ces troubles peuvent être exagérés par le tempérament nerveux de certaines malades, ou par un certain degré de métrite qui accompagne souvent la déviation utérine. Les signes propres de la métrite (écoulements leuccorrhéiques, sanguins. etc.) peuvent d’ailleurs s’ajouter au tableau clinique.

Quel traitement alors instituer ?

Lorsqu’il y a de la métrite concomitante, on devra commencer par traiter celle-ci parles moyens appropriés (injections, pansements vaginaux ou utérins, curettage même).

De même, lorsque la déviation utérine est associée à un relâchement du plancher périnéal, le traitement ne devra pas viser seulement la déviation, mais son premier temps consistera à restaurer le périnée par une colpopérinéorraphie.

Ceci dit, quel traitement opposer à la rétrodéviation elle-même?

Il y a deux modes de traitement :

1° Le port d’un pessaire après réduction de la déviation utérine ;

2° La fixation chirurgicale de l’utérus réduit , ou hystéropexie

(soit directe , soit indirecte).

On peut encore ajouter le

un plancher périnéal suffisamment résistant, on peut maintenir corrigée la déviation utérine en appliquant un pessaire et en obte-

massage , utile non pas seulement dans les rétro-déviations adhérentes, comme nous le verrons plus loin, pour assouplir et relâcher les adhérences, mais même dans les rétrodéviations mobiles, en tonifiant les ligaments de l’utérus.

Port d’un pessaire. —

Chez une femme ayant une rétrodéviation mobile et pure, avec des parois vaginales pas trop relâchées et

Fig. 230. — Pessaire de Hodge modifié.

1, le pessaire. — 2, profil de sa courbure. — An,

avant. — Ar, arrière.

RÉTRODÉVIATIONS DE L’UTÉRUS.

nir la guérison par le port suffisamment prolongé de celui-ci.

Le pessaire en usage est celui de Hodge (fig. 230) : sorte d’anneau en métal, ou mieux en caoutchouc durci, mais anneau irrégulier, allongé dans celle de ses dimensions qui doit répondre à la direction antéro-postérieure, et d’autre part un peu incurvé sur lui-même, de manière que celle de ses extrémités qu’on placera dans le cul-de-sac postérieur se relève un peu derrière l’utérus. Nous employons le pessaire de Hodge modifié par Bouilly (fig. 230) ; c’est un pessaire de

Fig. 231 . — Pessaire en place, l’utérus réduit.

Hodge dont la partie postérieure est fortement relevée de manière à présenter un véritable dossier, et dont les branches sont écartées en arrière de manière que la partie postérieure de l’instrument se trouve sensiblement plus large que l’antérieure. Lorsque, l’utérus étant redressé, le pessaire est appliqué, celui-ci se maintient en distendant la paroi vaginale, principalement au niveau du cul-de sac postérieur, et sa partie postérieure relevée forme un dossier qui empêche l’utérus de basculer en arrière, tandis que sa partie antérieure prend appui derrière le pubis (fig. 231).

Application du pessaire. — Elle comprend deux temps : 1° le redressement de l’utérus (1) ; 2° le placement du pessaire.

(1) On a cherché à obtenir le redressement de rétrodéviations mobiles en faisant mettre la femme dans la position genu-pectorale (Voy. fig. 175) avec un spéculum ou une canule dans le vagin, permettant l’accès de l’air (l’action de la pression atmosphérique laisse alors libre jeu à celle de la pesanteur). La femme se mettant régulièrement chaque jour dans cette

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Pour opérer le redressement digital de l’utérus, la vessie étant préalablement évacuée, on introduit index et médius dans le vagin, derrière le col, au niveau du cul-de-sac postérieur, et avec ces deux doigts on presse sur la face postérieure du corps utérin, de manière à refouler celui-ci en haut et en avant (fig. 232). L’autre main, placée sur la paroi abdominale, guette le contact du fond de l’utérus avec la paroi hypogastrique, qui établira que l’utérus est redressé en attitude normale. Les auteurs parlent même d’accrocher avec la main abdominale le fond de l'utérus pour parachever la réduction. Ce conseil, si l’on n’emploie pas l’anesthésie, semble plus théorique qu’aisé à mettre en pratique, à moins de paroi abdominale particulièrement mince et lâche; avec une paroi d’épaisseur et de tonicité normales, à plus forte raison avec une paroi adipeuse ou se contractant, on ne saurait compter toujours y réussir. 11 est vrai que certains auteurs recommandent l’anesthésie pour réduire l’utérus. J'estime que, dans les rétrodéviations mobiles et pures, seuls casque j’envisage ici et auxquels doive s’appliquer la réduction telle que je la décris, l’anesthésie est le plus souvent inutile. Lorsque l’utérus est redressé, de la manière que je viens d’indiquer, l’index et le médius peuvent, quittant le cul-de-sac postérieur, achever la réduction en venant appuyer sur la face antérieure du col, qu’ils repoussent en arrière.

On peut encore opérer la réduction avec l’hystéromètre, particulièrement quand on éprouve autrement quelque difficulté. Mais, vu la prudence avec laquelle on doit se servir d’un instrument qui, introduit dans l’utérus, peut interrompre une grossesse commençante, on aura soin alors de choisir un moment où la femme vient d’avoir ses règles, en ne se fiant d’ailleurs pas à cet égard à ses dires, en raison du peu de créance à donner aux renseignements fournis par les femmes et de la fréquence avec laquelle certaines cherchent à tromper le médecin et à se faire explorer l’utérus dans l’espoir de mettre fin à une grossesse redoutée. La réduction s’opère de la manière suivante : un spéculum introduit dans le vagin et découvrant l’orifice du col, on fait pénétrer doucement dans l’utérus un hystéromètre dont la concavité (exagérée s’il y a lieu, en cas de rétroflexion) est tournée en arrière. L’instrument introduit, on retire le spéculum. On retourne alors l’hystéromètre avec douceur en faisant décrire au manche un assez ample mouvement de circum-

position matin et soir, pendant une dizaine de minutes, l’utérus se redresse et pourrait finir par se maintenir redressé. Ce mode de traitement a été surlout employé dans la rétrodéviation de l’utérus gravide. Mais lorsqu’on veut redresser l’utérus pour appliquer un pessaire, on procède à sa réduction digitale.

RÉTRODÉVIATIONS DE L’UTÉRUS. 541

duction, de manière à ramener sa concavité en avant, et on abaisse

Fig. 233. — Réduction d’une rétrodéviation avec l’hystéromèlre.

l’autre main, index et médius, pressant dans le cul-de-sac postérieur du vagin sur la face postérieure de l’utérus, cherchent à le refouler et

Fig. 232. — Réduction digitale d’une rétrodéviation.

son manche, c’est-à-dire qu’on le porte en arrière vers la fourchette, de façon à ramener l’utérus en avant (fig. 233), pendant quedeux doigts de

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coopèrent au mouvement de réduction. Ces manœuvres doivent être exécutées sans violence.

Plutôtque d’user de la moindre violence, mieux vaut, si on éprouve quelque difficulté, si l’on a affaire à une rétroflexion accentuée par exemple, faire précéder le redressement de l’utérus d’une dilatation avec une laminaire qui assouplit les tissus, ou de l’introduction de bougies métalliques avec lesquelles on chercherait d’abord à transformer momentanément la rétroflexion en rétroversion.

On maintient l’utérus redressé en procédant immédiatement à la mise en place d’un pessaire de Hodge. Celui-ci est choisi de dimension appropriée à l’amplitude du vagin : ordinairement ce sont les noS 5 ou 6 qui conviennent ; avec un vagin un peu ample, le n° 7 ou même 8 peut être nécessaire. Le pessaire, bien nettoyé, lavé dans une solution antiseptique, bien enduit de vaseline stérile, est présenté à l’orifice vulvaire par celle de ses extrémités qui doit se loger en arrière, dans le cul-de-sac postérieur; si la réduction de l’utérus a été faite avec l’hystéromètre, on a soin d’enfiler en quelque sorte le pessaire sur le manche de l’hystéro mètre, de manière que celui-ci passe à l’intérieur de l’anneau. On introduit alors le pessaire dans l’orifice vulvaire dont on écarte les lèvres, en l’orientant non pas comme il doit être appliqué une fois dans le vagin, mais dans une direction perpendiculaire, dans le sens même de la fente vulvaire. L’extrémité postérieure du pessaire ayant ainsi pénétré dans le vagin, on le fait tourner d’un quart de cercle pour l’orienter convenablement dans la situation qu’il doit occuper, et on pousse son extrémité postérieure derrière le col, au fond du cul-de-sac postérieur. Son extrémité antérieure doit venir reposer derrière le pubis. Le doigt vérifie que l’utérus est en bonne position et que le pessaire est bien placé (fig. 231). On retire l’hystéromètre si on s’en était servi.

Soins que nécessite le port d un pessaire. — Le port d’un pessaire nécessite certains soins dont la négligence peut devenir à la longue une source d’accidents. La femme doit pratiquer des injections vaginales quotidiennes, matin et soir. Elle se soumettra une fois par mois à une visite du médecin, qui vérifiera que l’utérus reste bien redressé et le pessaire bien en place, et qui enlèvera celui-ci, le nettoiera dans une solution antiseptique et le replacera ensuite.

Le port du pessaire n’empêche pas les rapports sexuels.

Accidents causés par le port négligent des pessaires. — Faute des soins de propreté indispensables, les pessaires finissent par s’incruster et peuvent déterminer de la vaginite, des écoulements purulents et fétides, des ulcérations du vagin ; on a même vu des

RÉTRODÉVIATIONS DE L’UTÉRUS. 543

fistules recto-vaginales ou urinaires. L’inflammation peut aussi gagner l’utérus.

A vrai dire, ces accidents, moins exceptionnels lorsque le pessaire indiqué par un prolapsus doit êlre porté indéfiniment, sont moins à craindre lorsque le pessaire est indiqué par une rétrodéviation et ne doit être porté que quelques mois ou un an, à moins d’une négligence exagérée.

Les précautions que nous avons énoncées suffisent à les éviter.

Résultats du port du pessaire. — Le pessaire de Hodge appliqué surl’utérus réduit maintientle redressement de l'organe et fait généralement disparaître les pesanteurs, les sensations douloureuses dans le bassin, les troubles que causait la déviation. Mais il y a plus: le port suffisamment prolongé du pessaire — la femme doit le porter pendant six mois à un an au moins — amène souvent la guérison de la déviation, de sorte qu’au bout de quelques mois il peut être définitivement enlevé sans que la rétrodéviation se reproduise.

Contre-indications du pessaire. — Chez certaines femmes, le pessaire ne peut être employé; il ne tient pas en place, parce que le périnée est relâché : il faut d’abord restaurer celui-ci par une colpopérinéorraphie.

Chez quelques autres, le pessaire ne peut être supporté ; il provoque de la douleur. Souvent alors il s’agit de cas où à la rétrodéviation s’ajoute une lésion annexielle, un ovaire scléro-kystique, par exemple, ou de la salpingite. En pareil cas, le pessaire est contreindiqué.

En résumé, le pessaire est un excellent moyen de traitement des rétrodéviations mobiles et pures, et qui suffit habituellement à amener leur guérison. Mais il ne peut être employé que si le plancher périnéal est suffisamment résistant, et il est contre-indiqué lorsqu’il existe une lésion annexielle.

Fixation chirurgicale de l’utérus ou hystéropexie. — Aux femmes chez lesquelles le pessaire ne peut être supporté ou est contre-indiqué, à celles qui, pour des raisons diverses (position sociale, conditions d’existence, etc.), ne peuvent guère s’astreindre aux soins et à la surveillance médicale que comporte le port d’un pessaire, s’adresse un autre mode de traitement : la fixation chirurgicale de l’utérus ou hystéropexie. Examinons successivement : 1° les diverses grandes méthodes d’hystéropexie, avec la description de quelques-uns des procédés; 2° la critique de ces méthodes et le choix à établir entre elles.

Exposé des diverses méthodes d’hystéropexie. — Les hystéropexies se divisent en deux grandes classes : 1° les iiystéropexies

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indirectes ou médiates, ou ligamentaires, autrement dit celles dans lesquelles on cherche à fixer l'utérus en agissant sur ses ligaments ; 2° les hystéropexies directes ou immédiates, ou hystéropexies proprement dites), c’est-à-dire celles qui ont pour objet de passer des fils dans la paroi utérine elle-même pour la fixer soit à la paroi abdominale, soit au \:agin.

1° Hystéropexies indirectes ou ligamentaires. — Des procédés opératoires, proposés et pratiqués par divers auteurs, et qui étaient basés sur le raccourcissement des ligaments larges, ou sur le raccourcissement des ligaments utéro-sacrés, ne sont pas entrés dans la pratique. Seul le raccourcissement des ligaments ronds, soit par voie extrapéritonéale, soit par voie intrapéritonéale, doit être ici décrit.

Raccourcissement extrapéritonéal des ligaments ronds (opération d’Alquié-Alexander-Adams). — Cette opération, inventée par Alquié (de Montpellier) en 1840, a été réinventée simultanément et séparément en 1881 par les chirurgiens anglais Alexander et Adams, à la suite desquels elle s’est répandue.

En cas de flexion marquée de l’utérus, il est bon de faire précéder l’opération d'une dilatation utérine avec les laminaires, qui assouplisse l'utérus et le redresse. On conseille généralement, d’autre part, de faire précéder l’opération du curettage contre la métrite qui souvent accompagne la déviation.

L’opération d’Alquié-Alexander comprend trois temps:

Premier temps : découverte des ligaments ronds. — Recherchez l’épine du pubis. A partir d’elle, incisez les téguments sur une longueur de plusieurs centimètres, suivant la direction du canal inguinal, jusqu’à l’aponévrose. En vous repérant sur l’épine pubienne et sur l’aponévrose du grand oblique mise à nu, vous trouvez sans peine l’orifice inguinal.

Au lieu de vous évertuer alors à chercher, comme dans le procédé primitif, — et souvent avec beaucoup de peine, — au niveau dudit orifice inguinal le ligament rond, qui à ce niveau éparpille ses fibres et devient difficile à trouver, mieux vaut franchement inciser l’aponévrose du grand oblique, et vous trouvez alors facilement dans le canal inguinal le ligament rond qui là forme un cordon cylindrique. Dégagez-le avec la sonde cannelée de ses connexions, et saisissez-le dans une pince (fig. 234).

Faites-en autant successivement du côté droit et du côté gauche.

Deuxième temps : libération des ligaments et redressement de l’utérus. — Les ligaments étant bien repérés et saisis chacun dans une pince, tirez sur eux et, grâce à cette traction, amenez de proche en proche les parties de plus en plus profondes de ces ligaments,

RÉTRODÉVIATIONS DE L’UTÉRUS. 545

que vous disséquez et isolez, au fur et à mesure, de leurs connexions. Pendant ce temps, un aide, introduisant deux doigts dans le vagin, redressera l’utérus (on peut même mettre dans l’utérus un hystéromètre redresseur). Dégagez les ligaments ronds et tirez-les également des deux côtés jusqu’à ce qu’on sente le fond de l’utérus redressé

Kig. 234. — Opération d'Alquié-Alexander. — Découverte du ligament rond, après incision de l’aponévrose du grand oblique, et dégagement à la sonde cannelée.

à la région sus-pubienne (1). 11 peut arriver que, en tirant ainsi, on attire la séreuse qui entoure la partie péritonéale du ligament rond : on peut, suivant le conseil de Duplay, mettre sur la partie la plus profonde du ligament ainsi attiré une ligature au catgut, qui, au cas où un cul-de-sac séreux aurait été entraîné, fermerait ce cul-de-sac.

(1) Il arrive quelquefois, dans cette traction sur les ligaments, qu’on les casse. Thérap. obstétr. et gynécolog. 35

I\ GUÉN10T. — THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE.

Troisième temps : fixation des ligaments et suture des incisions. — Faites passer dans la partie la plus reculée de chaque ligament qui a été attirée dans le canal inguinal trois points séparés de soie, que vous ferez passer d’autre part dans l'aponévrose du grand oblique, de manière à fixer le ligament à celle-ci.

Réséquez alors toute la partie du ligament qui reste flottante au-

Fig. 235. — Opération d’Alquié-AIexander. — Suture du ligament rond. — 11 convient, contrairement à ce qui est représenté ici, où le ligament rond est suturé aux plans profonds du canal inguinal, de le suturera l’aponévrose du grand oblique.

dessous des sutures et désormais inutile. Suturez l’aponévrose et l’incision des téguments, sans drainage.

Alexander maintenait l'utérus, durant la convalescence, avec un pessaire de Hodge et un pessaire à tige intra-utérine. Il y a avantage à maintenir l'utérus, sinon avec un pessaire, du moins avec un tamponnement vaginal.

L’opérée peut se lever au bout de trois semaines àun mois.

RÉTRODÉVIATIONS DE L’UTÉRUS.

En cas de relâchement du périnée, il faut associer à l’opération d’Alexander la colpopérinéorraphie.

L’opération d’Alquié-Alexander, bénigne, a donné, à ceux qui l’ont employée, dans les rétrodéviations non adhérentes et pures, d’excellents résultats non seulement immédiats, mais définitifs. D’autre part, elle n’a pas donné lieu, dans les grossesses et ^accouchements survenus après elle, aux accidents qu’on a trop souvent observés à la suite des hystéropexies directes (Voy. plus loin). Elle est peutêtre un peu trop délaissée, aujourd’hui qu’on ouvre plus facilement le péritoine et qu’on lui préfère en général le raccourcissement intrapéritonéal des ligaments ronds.

Raccourcissement intrapéritonéal des ligaments ronds. — Le procédé le plus en faveur est le procédé de Doléris, souvent désigné sous le nom de ligamentopexie.

Une première technique (Doléris, Richelot) consiste en ceci :

laparotomie et redressement de l’utérus, qu’on peut maintenir saisi avec la pince de Collin (fig. 236) ou avec l’hystérolabe de Dartigues ; les ligaments ronds, attirés chacun avec une pince dans la partie externe de leur trajet péritonéal, sont amenés au contact de la paroi abdominale antérieure. Plusieurs fils sont alors posés de bas en haut (fig. 237 j,qui passent

d’abord dans une des lèvres de la paroi abdominale (aponévrose, muscle et péritoine pariétal), puis dans le ligament rond correspondant, enfin dans le ligament rond du côté opposé et dans

Fig. 236. — Pince à traction de l'utérus de Collin, pour saisir le corps utérin dans les laparotomies, sans le blesser.

l’autre lèvre de la paroi abdominale. En serrant ces fils, on ferme la paroi en même temps qu’on détermine un raccourcissement des ligaments ronds par plicature de leur partie externe appliquée contre la paroi abdominale.

Il existe un deuxième procédé de Doléris, avec inclusion pariétale des ligaments ronds : c’est celui auquel je donne la préférence. Le

Fig. 237. — Raccourcissement intrapéritonéal des ligaments ronds : premier procédé de Doléris. Le ventre est vu ici, la femme étant supposée en position de Trendelenburg.

ventre ouvert, l'utérus étant redressé et au besoin solidement saisi dans la pince de Collin (fig. 236), faites dans la paroi abdominale (aponévrose, muscle et péritoine pariétal), de chaque côté de l’incision médiane, en la ponctionnant au bistouri, une petite boutonnière à travers laquelle vous attirerez avec une pince un pli du ligament rond correspondant (fig. 238). Fixez ce pli du ligament rond à sa base, adroite comme àgauche, au plan musculo-aponévro-

Fig. 238. — Raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds : deuxième procédé de Doléris (avec inclusion intrapariétale des ligaments).

Un pli du ligament rond est attiré de chaque côté avec une pince à travers une petite boutonnière faite à la paroi abdominale. Femme vue en position de Trendelenburg.

ronds qui émergent de la paroi, et suturez-les l’un à l’autre sur la ligne médiane (fîg. 239).

Doléris fait porter un pessaire pendant deux mois après l’opération. Signalons encore le procédé de Baldy et de Dartigues. Après laparotomie, on transfixe d’arrière en avant chacun des ligaments larges au-dessous de la trompe, avec une pince qui va saisir le ligament rond correspondant et en attire un pli à travers le ligament large

RÉTRODÉVIATIONS DÉ L’UTÉRUS. 549

tique de la paroi abdominale. Enfin, après avoir fait la suture de ce plan musculo-aponévrotique, rabattez par-dessus celui-ci, au contact l’un de l’autre sur la ligne médiane, les plis des ligaments

50 P. GUÊNIOT. — THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE.

jusque derrière l’utérus. Les plis ainsi formés sur les ligaments ronds droit et gauche sont alors suturés l’un à l’autre (fig. 240), de manière à former sur la face postérieure de l’utérus une sorte de

Fig. 239. — Raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds : deuxième procédé

de Doléris.

Les plis des deux ligaments ronds inclus dans la paroi sont suturés l’un à l’autre sur la ligne médiane.

sangle qui l’empêche de basculer en arrière. Ce procédé est assez séduisant comme moyen de fixation, mais je me demande si, en cas de grossesse, cette sangle ne serait pas capable d’enserrer l’utérus et de gêner son développement.

RÉTRODÉVIATIONS DE L’UTÉRUS.

2° Hystéropexies directes ou proprement dites. — Je ne décrirai pas l’hystéropexie vaginale (ou vagino-fixation, ou colpohystéropexie), qui consiste, après incision sur la paroi antérieure du vagin et décollement de la vessie de la face antérieure du vagin et

Fig. 240. — Procédé de Baldy et de Dartigues.

Les ligaments ronds, attirés à travers une boutonnière faite dans les ligaments larges, sont suturés l’un à l’autre derrière l’utérus. — Ventre vu la femme étant en position de Trendelenburg.

de l’utérus, à fixer la paroi antérieure de l’utérus à la paroi antérieure du vagin. Si les procédés de Mackenrodt, de Duhrssen, de Le Denîu et Pichevin ont eu leur heure de vogue, cette opération paraît aujourd’hui bien abandonnée, et j’estime qu'elle doit êlre complètement rejetée , en raison surtout des accidents sérieux qu’elle a

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trop souvent entraînés dans les grossesses et les accouchements survenus à sa suite (Voy. plus loin).

Je décrirai donc seulement l’hystéropexie abdominale (ou ventro-fixation). De nombreux procédés opératoires ont été proposés ; bornons-nous aux suivants, qui me semblent les meilleurs.

Fig. 241. — llysléropexie abdominale, procédé de Terrier. — Nous conseillons de ne mettre des fils, en pratique, que près de l'isthme.

Procédé de Terrier. — Faites la laparotomie. Examinez les annexes, en pratiquant une ablation, s’il y a lieu, au cas où elles seraient malades ; redressez l’utérus et amenez-le au contact de la paroi abdominale, après l’avoir libéré de ses adhérences, s’il y en a (car l’opération s’applique aussi, je le dirai plus loin, aux rétrodéviations adhérentes).

RÉTRODÉVIATIONS DE L’UTÉRUS.

Traversez avec une soie (Terrier employait un gros catgut) toute l’épaisseur de la lèvre gauche de l’incision de la paroi abdominale, sauf la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; puis faufilez cette soie superficiellement dans le tissu utérin, à peu près à l’union du col

Fig. 242. — Hystéropexie abdominale : procédé de Legueu.

et du corps, c’est-à-dire conduisez votre fil de gauche à droite dans le tissu utérin, en le faisant alternativement sortir puis rentrer (fig. 241), de manière que le fil ne soit pas entièrement caché dans le tissu utérin, mais soit par endroits à découvert sur la face antérieure de l’utérus (Terrier pensait ainsi favoriser la production des adhérences); enfin traversez avec ce même fil toute l’épaisseur de la lèvre droite de l’incision abdominale, moins la peau et le tissu cel-

554 P. GUËNIOT. — THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE.

lulaire. Repérez avec une pince à forcipressure chacun des bouts du fil.

Placez de même deux autres fils au-dessus du premier, mais toujours très bas sur l'utérus, au voisinage de l'isthme , et à une bonne distance au-dessous de l'insertion des ligaments ronds (nous verrons tout à l’heure pourquoi je recommande cette précaution) ; repérez-les de même avec des pinces.

Les lils placés, serrez-les de manière à appliquer l’utérus contre la paroi abdominale et suturez la paroi.

Procédé de Legueu. — C’est le procédé de choix. Faites la laparotomie; mobilisez et redressez l’utérus. Ayez, préparés d’avance, trois fils de forte soie d’une longueur d’au moins 70 centimètres. Traversez avec une aiguille de gauche à dr oite la face antérieure de l’utérus à une bonne distance au-dessous de son fond (et au-dessous de l’insertion des ligaments ronds), et introduisez dans le chas de l’aiguille l’anse d’un des lils plié en deux en son milieu. Le fil passé dans la paroi utérine, coupez l'anse du fil : vous avez ainsi en réalité deux fils passés dans un même trajet utérin; repérez-en les deux chefs tant à droite qu’à gauche. Placez de la même manière deux autres fils semblables sur la face antérieure de l’utérus, au-dessous du premier, et coupez de même leur anse (fig. 242).

Vous avez ainsi trois doubles fils étagés avec lesquels vous allez fixer l’utérus à la paroi de la manière suivante. Prenez d’abord le double fil le plus élevé, composé lui-même de deux fils que nous appellerons supérieur et inférieur : faites passer le fil supérieur à travers l’épaisseur delà paroi abdominale (moins la peau et le tissu cellulaire sous-cutané), tant à droite qu’à gauche de l’incision; faites passer de même le fil inférieur à travers la paroi abdominale, mais à 1 centimètre plus bas ; nouez alors ensemble le fil supérieur et le fil inférieur, tant à droite qu’à gauche (fig. 242).

Répétez la même chose pour chacun des deux autres doubles fils placés plus bas.

Finalement suturez la paroi abdominale.

L’avantage de ce procédé est que les fils qui fixent l’utérus n’exercent pas deconstriction sur la partie de la paroi utérine qu’ils traversent.

11 est bon, d’après bien des chirurgiens, de placer un pessaire de Hodge dans le vagin pendant un mois, ou de faire un tamponnement du vagin pour soulager les sutures.

Critique des hystéropexies et choix d’une méthode. — Le raccourcissement, soit extrapéritonéal, soit intrapéritonéal, des ligaments ronds donne, dans les rétrodéviations mobiles et pures,

RÉTRODÉVIATIONS DE L’UTÉRUS. 555

d’excellents résultats thérapeutiques : lorsque les troubles dont se plaignent les malades sont bien dus à la rétrodéviation seule, ils cessent après l’opération, et, d’autre part, la fixation de l’utérus en bonne position persiste ordinairement ; les récidives de la déviation à plus ou moins longue échéance sont assez rares.

On en peut dire autant des hystéropexies directes, et l’on conçoit même que la fixation portant immédiatement sur la paroi utérine elle-même offre, au point de vue de la solidité et de la persistance définitive du résultat, des garanties encore plus sûres.

Malheureusement une fixation large et solide de la paroi utérine n’est pas sans entraîner des inconvénients, des troubles parfois fort graves en cas de grossesses et d’accouchements ultérieurs. Si l’on peut impunément fixer solidement des organes comme le rein, le foie, qui dans leur fonctionnement ne subissent que des modifications de volume et des excursions topographiques peu étendues, il ne saurait en être de même d’un organe comme l’utérus, appelé de par son fonctionnement physiologique même à subir, lors de la gravidité, une ampliation considérable et un changement très étendu dans sa situation et ses rapports : il est bien évident qu’une fixation solide et un peu large d’un tel organe gênera son ampliation et entraînera des troubles. Il y a un tel intérêt pratique à ne pas le perdre de vue que je crois devoir dire un mot de ces suites obstétricales des hystéropexies.

Troubles de la grossesse et de 1 accouchement causés par les hystéropexies directes. — Dans la majorité des cas de grossesse et d’accouchement survenant après les hystéropexies directes, il n’y a pas d’accidents, ou que des troubles insignifiants.

D’autres fois, cependant, surviennent des accidents directement imputables à l’hystéropexie. Divers facteurs influent sur leur apparition : la solidité des adhérences, leur étendue; une hystéropexie fixant l’utérus sur une grande partie de sa surface par de multiples fils superposés entraîne plus de risques que celle qui fixe une zone limitée par un ou deux fils seulement. Mais le facteur le plus important est le siège de la fixation : les fixations du fond de l’utérus, surtout celles qui le fixent très bas sur la paroi abdominale, ou à la paroi antérieure du vagin (hystéropexie vaginale), sont les plus dangereuses.

D’une part, l’utérus est alors en antéversion ou antéflexion exagérée, qui dévie son axe. D’autre part, sa paroi antérieure et son fond, fixés sur une plus ou moins large surface, et par là même entravés dans leur expansion gravidique, restent épais et forment une sorte de tumeur pelvienne qui obstrue partiellement le détroit supérieur

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(Oui). De cette double cause dépendent le retard fréquent de l’engagement, qui n'a lieu parfois qu'à un moment plus ou moins avancé du travail, et la fréquence relative des présentations vicieuses, notamment celle de l'épaule. Enfin, le fond et la paroi antérieure de l’organe tixés ne pouvant guère subir d’ampliation, l’utérus se développe irrégulièrement aux dépens surtout de sa paroi postérieure libre, qui s’étend à l’excès, s’amincit (d’où rupture possible), et qui se développe au point de former la plus grande partie de la paroi du

sac utérin gravide (fig. 243) : c’est ainsi que le fond de celui-ci et môme une partie de sa face antérieure peuvent être constitués aux dépens de la paroi postérieure de l’utérus, et qu’on a vu, dans des opérations césariennes, l’incision qui avait attaqué l’organe en avant se trouver reportée, après évacuation et rétraction de l’utérus, sur sa face postérieure. Cet

Fig. 243. — Développement extrême et amincissement de étirement (Je la paroi la paroi postérieure de l’utérus gravide, et déviation du , ,

col attiré en arrière et en haut, après une hvstéropexie postérieure de 1 utérus (d’après Strassmann). a encore pour consé-

quence la déviation du

col, fortement attiré en haut et en arrière, reporté au niveau du promontoire ou même plus haut, et difficile à atteindre sur le versant postérieur du segment inférieur f fig. 243), tandis que la partie antérieure de celui-ci, repoussée par la partie fœtale, constitue une dilatation sacciforme qui, jointe à la déviation du col, entraîne des difficultés pour l’accouchement.

Ces notions expliquent les accidents obstétricaux résultant des hystéropexies. C’est d’abord une fréquence relative des avortements ou des accouchements prématurés; le rôle de f liystéropexie ressort, mieux encore que des statistiques, de certains faits comme celui de Gottschalk : chez une femme qui, après une hystéropexie, eut deux fausses couches, celui-ci fit la dilacération manuelle des adhérences sous chloroforme; une troisième grossesse se produisit ensuite et alla

RÉTRODÉVIATIONS DE L’UTÉRUS.

à terme. Pendant la grossesse, on observe assez souvent des douleurs par tiraillement, au niveau des adhérences ; parfois des hémorragies, le tiraillement des adhérences sur l’utérus entraînant sans doute des décollements placentaires; quelquefois des troubles vésicaux après les hystéropexies vaginales ; enfin assez fréquemment des présentations vicieuses, particulièrement celle de l’épaule, plus fréquente encore après l’hystéropexie vaginale qu’après l’abdominale.

Pendant l’accouchement, on peut noter du retard de l’engagement, une dépression de la cicatrice abdominale au moment des contractions utérines, parfois des douleurs. L’inertie utérine n’est pas rare et motive des interventions d’extraction. La rupture prématurée des membranes est favorisée par l’élévation de la partie fœtale, par les présentations vicieuses. Enfin surtout, il y a cette dystocie, assez rare mais très sérieuse, due à la déviation du col situé en arrière et très haut : la difficulté de l’atteindre rend malaisée ou impossible l’introduction d’un ballon dans l’utérus ; la rupture des membranes, l'œdème et la rigidité du col viennent fréquemment aggraver la situation, souvent compliquée d’une présentation vicieuse, et d’autant plus inquiétante que l'amincis«ement de l’utérus crée une menace de rupture. L’opération de choix dans cette grave dystocie est l’opération césarienne.

Enfin on peut voir des hémorragies de la délivrance ; Guérard, dans un cas, ne put les maîtriser que par la destruction des adhérences après laparotomie. La rétraction utérine peut, en effet, être gênée par celles-ci, et l’on note parfois de la subinvolution utérine dans les suites de couches.

A ce tableau des accidents obstétricaux que peut entraîner l’hystéropexie directe, il convient d’opposer l’absence d’accidents à la suite du raccourcissement des ligaments ronds ; on n’a signalé que des tiraillements au niveau des cicatrices dans la deuxième moitié delà grossesse, après l’opération d’Alquié-Alexander, troubles en somme insignifiants, mais pas d’accidents graves comme après les hystéropexies directes.

Aussi conclurai-je tout d’abord que l’hystéropexie vaginale, qui entraîne des conséquences obstétricales encore plus fréquemment graves que l’hystéropexie abdominale, doit être complètement abandonnée.

L’hystéropexie abdominale ne sera elle-même pratiquée qu’avec beaucoup de prudence, en veillant à ne pas placer de fil sur le fond de l’utérus, mais seulement très au-dessous de la ligne d’insertion des ligaments ronds : on fera, en somme, unehystéropexie isthmique ou à peu près.

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Encore pensons-nous que, dans le traitement des rétrodéviations mobiles et pures chez les femmes en âge d’avoir des enfants, mieux vaut ne pas y avoir recours et lui préférer résolument le raccourcissement des ligaments ronds.