II. Rétrodéviations adhérentes ou compliquées de lésions

annexielles.

Les rétrodéviations qui causent des douleurs véritables sont le plus souvent des rétrodéviations compliquées : il y a un ovaire sclérokystique, une salpingite, qui prime la déviation utérine dans la genèse des troubles observés comme dans les indications thérapeutiques à remplir. Souvent on a alfaire à des rétrodéviations adhérentes, par suite d’un processus de péri métrite, conséquence ordinairement d’une lésion annexielle, qui est tantôt éteinte ou refroidie, tantôt encore plus ou moins en activité.

Dans les rétrodéviations adhérentes sans lésion annexielle ou avec lésion annexielle complètement refroidie, on peut recourir au massage pratiqué avec douceur.

Parle massage, combiné au tamponnement vaginal dans l’intervalle des séances, et au besoin à la dilatation avec des laminaires en cas de rétrotlexion, on arrive petit à petit à redresser l’utérus ou à le mobiliser. Lorsque l’organe est devenu mobile, on peut recourir, s’il est nécessaire, au raccourcissement des ligaments ronds. Si le massage se montrait insuffisant, on n’aurait plus qu’à recourir à la laparotomie, à la libération des adhérences utérines et annexielles sans enlever les annexes si elles paraissent saines, et à la fixation de l’utérus soit par hysléropexie, soit mieux par raccourcissement desligaments ronds (procédé de Doléris avec inclusion pariétale des ligaments).

Dans le cas de lésion annexielle, que la rétrodéviation soit ou non adhérente, si la lésion des annexes ne s’amendepas par le traitement médical habituel (repos, irrigations chaudes, etc.), c’est à la laparotomie qu’il faüt avoir recours.

Le traitement doit viser avant tout les lésions annexielles, elle temps principal de l’opération consiste en général dans l’ablation d’une trompe, d'un ovaire ou de l’un et l’autre à la fois.

L'utérus sera, au cours de l’opération, libéré de ses adhérences. La fixation directe ou indirecte de l’utérus ramené en bonne position ne constitue dans ces cas qu’un temps complémentaire secondaire de l’opération. Souvent, d’ailleurs, après l’ablation des annexes, la ligature posée surle ligament large au niveau de leur pédicule a pour

RÉTRODÉVIATIONS DE L’UTÉRUS.

effet de déterminer le redressement de l’utérus, sans qu’il soit même nécessaire de faire davantage. Certains chirurgiens ont assuré la fixation de l’utérus en fixant à la paroi abdominale le moignon des annexes enlevées. Mais cette fixation unilatérale détermine une torsion de l’utérus sur lui-même, qui n’est pas sans inconvénient. Mieux vaut pratiquer une hystéropexie abdominale, avec les précautions indiquées plus haut, ou un raccourcissement des ligaments ronds, si ceux-ci restent tous deux intacts après l’ablation annexielle.

III. — De quelques opérations spéciales préconisées contre la rétroflexion.

Je ne signalerai que pour la rejeter la cunéi-hystérectomie antérieure de Thiriar, consistant dans une résection cunéiforme (à base antérieure) portant surlaparoi antérieure de l’utérus (muqueuse non comprise) et destinée à assurer par la suture de cette brèche le redressement de l’organe rétrofléchi : les risques réels de rupture, au cours des grossesses ultérieures, que comporte l’existence dans la paroi utérine d’une cicatrice, surtout d’une cicatrice occupant presque toute l'épaisseur de cette paroi, ne m’inclinent à aucun enthousiasme pour cette opération, du moment qu’il existe d’autres bons moyens de traitement n’ayant pas cet inconvénient.

Mentionnons encore le procédé de redressement vaginal de l’utérus de Doyen, également contre la rétroflexion.

Le col fortement attiré en bas avec des pinces, on incise le vagin et on ouvre le cul-de-sac péritonéal vésico-utérin, après décollement de la vessie. Celle-ci étant soulevée avec un écarteur, on place transversalement dans l’épaisseur de la paroi antérieure du corps utérin l’un des chefs d’une anse de soie forte, dont l’autre chef est placé, également transversalement, dans l’épaisseur de la paroi antérieure du col, à une distance du chef précédent qui varie suivant les circonstances, de manière à redresser l’utérus en nouant ensemble les deux chefs. Une seconde anse de fil peut être placée au-dessus de la première d’une manière analogue. On suture enfin l’incision vaginale.

Doyen combine à cette opération le raccourcissement extrapéritonéal des ligaments ronds.

ANTÉVERSION.

lin certain degré d’antéversion avec légère antécourbure représente l’attitude normale de l’utérus. Mais il existe une antéversion patholo-

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gique, caractérisée par l’inclinaison en avant exagérée de l’utérus, qui se couche horizontalement sur la vessie, le fond derrière le pubis, le col directement en arrière, en même temps que sa légère courbure normale disparaît.

Ordinairementconsécutiveà l’accouchementouàl’avortement, cette antéversion est causée par une métrite, qui rend l’organe plus gros, plus lourd et plus rigide, d’où il s’ensuit qu’il se laisse déprimer sous la pression des anses intestinales et redresse sa courbure. La paramétrite postérieure, ou des adhérences périmétritiques, qui attirent le col en arrière, jouent également un rôle.

Des troubles vésicaux, mictions fréquentes, douloureuses, ténesme, quelquefois du ténesme rectal, de la gène de la marche, une sensation de pesanteur dans le bassin et, d’une manière générale, des symptômes de métrite, enfin des phénomènes nerveux attribués par Pozzi à la mobilité utérine et à l’entéroptose, tels sont les troubles qu’on peut observer.

Il faut soigner avant tout lamétrile (repos, injections chaudes, pansements vaginaux, utérins, curettage suivant les câs). La para ou la périmétrite ancienne et refroidie pourra bénéficier du massage.

Si le traitement de la métrite ne suffit pas à faire disparaître les troubles, on a recours à l’emploi d’une ceinture hypogastrique, qui remonte et soutient la masse intestinale, et d’un pessaire-anneau de Dumontpallier (fîg. 244), qui distend les culs-de-sac du vagin, maintient le col et par là immobilise l'utérus. Pour introduire ce pessaire, on le saisit et on le plie sur lui-même grâce à son élasticité, entre le pouce d’un côté et l'index et le médius d’autre part; puis, introduisant le bout du pessaire ainsi plié dans le vagin, on le pousse dans le cul-de-sac postérieur; les doigts lâchent alors l’anneau, qui reprend sa forme circulaire, et viennent en avant repousser légèrement sa partie antérieure.

Je ne dirai rièn des divers pessaires spéciaux créés contre l’antéversion et destinés à soutenir l’utérus en avant à travers le culde-sac antérieur ; sans grand avantage, ils sont parfois mal supportés.

Les précautions nécessitées par le port d’un pessaire ont été déjà indiquées et sont ici applicables (Voy. p. 542).

Comme dernière ressource, on peut recourir à l’hystéropexie abdominale isthmique (Voy. p. 552).

ANTÉFLEXION.

Le corps utérin forme avec le col, à l’état normal, un certain angle ouvert en avant : il y a donc une légère antéflexion ou, plus exacte-

ANTÉFLEXION.

ment, une antécourbure normale. L’antéflexion est pathologique quand il y a une coudure excessive en avant du corps sur le col : soit que le corps soit infléchi d’une manière exagérée sur le col gardant sa direction normale ; soit qu’il s’agisse au contraire, le corps utérin étant normalement dirigé, d’une orientation et d’une inflexion vicieuses du col; soit enfin que le corps et le col soient l’un et l’autre anormalement dirigés.

L’antéflexion dite congénitale n’est autre chose que la persistance chez l’adulte de la disposition qui existe chez l’enfant; elle s’accompagne souvent d’un état infantile de l’utérus, caractérisé par un corps utérin petit, mal développé, et un col long, conique, tapiroïde, avec orifice externe très étroit.

11 existe aussi une antéflexion acquise, pathologique, attribuée soit à une paramélrite avec rétraction des ligaments utéro-sacrés, soit à une périmétrite avec adhérences tirant sur le col en arrière, soit à un défaut d’involution de la paroi postérieure de l’utérus après l’accouchement ou l’avortement, soit enfin à une métrite ramollissant l’utérus.

C’est souvent, en l’absence de troubles, pour la stérilité , que les femmes atteintes d’antéflexion, en particulier d’antéflexion congénitale, sont amenées à consulter, et le médecin à reconnaître la déviation. D’autres fois existent des troubles, dont le principal est la dysménorrhée : douleur immédiatement avant les règles, attribuée à la gêne que la flexion apporte à l’écoulement menstruel, et qui cesse quand le sang s’écoule. 11 y a parfois aménorrhée, retard ou irrégularité des règles, quand il y a état infantile de l’utérus. Il peut exister de la dysurie, et enfin les divers troubles (douloureux, dyspeptiques, nerveux) fréquents dans les affections utérines (syndrome utérin de Pozzi), surtout s’il y a en même temps métrite.

Le traitement dans Y antéflexion acquise doit surtout viser la métrite : pansements vaginaux ou utérins, curettage, au besoin opération de Schroder, suivant les cas et les indications. On soulèvera et soutiendra la masse intestinale en faisant porter une ceinture, et, s’il y a lieu de combattre une mobilité utérine excessive, on fera porter un pessaire-anneau de Dumontpallier (fig. 244).

Pour Yantêflexion congénitale , je n’insiste pas sur les pessaires spéciaux, non plus que sur les tiges intra-utérines (fig. 205), qui ont été imaginés pour redresser l’utérus. Je rejette la cunéi-hystérectomie de Thiriar, qui consiste à faire sur la paroi postérieure de l’utérus, au niveau de l'angle saillant de flexion, une incision elliptique embrassant toute la largeur de l’organe, à réséquer un coin de tissu utérin comprenant toute l’épaisseur de la Thérap. obstétr. et gynécolog. 36

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paroi, sauf la muqueuse, enfin à suturer au catgut les deuxlèvres de la plaie : opération assez délicate et laissant sur toute la largeur de l’utérus une cicatrice comprenant presque toute l’épaisseur de sa paroi. Le traitement doit consister dans la dilatation et le redressement de l’utérus par des applications répétées de tiges de laminaire. Immédiatement après la fin des règles, une laminaire, au besoin fine, sera mise dans l’utérus, puis chaque jour pendant plusieurs jours on la changera pour la remplacer par une plus grosse. Des dilatations semblables avec les laminaires seront répétées ainsi mensuellement pendant plusieurs mois et complétées, si l’on veut, par le passage de quelques bougies de llegar. Les laminaires non seulement dilatent l’utérus, le redressent momentanément, mais, si les séances sont suffisamment répétées et prolongées, arrivent à produire un redressement durable ; et, d’autre part, comme y a insisté Doléris, cette dilatation répétée impose au corps utérin atrophié une gymnastique susceptible d’en augmenter le développement, car l’action dilatante du corps étranger appelle la réaction du muscle et sa contraction; il y a donc travail, nutrition et accroissement de volume de ce muscle. Dans les cas fréquents où l’antéflexion congénitale est accompagnée de sténose de l’orifice externe du col, on combinera la stomatoplasie par évidement commissural du col de Pozzi (Voy. p. 501) à la dilatation lente et prolongée avec les laminaires en séries espacées et répétées.

DEUXIÈME CLASSE

PROLAPSUS GÉNITAUX.

I . — Divers types des prolapsus génitaux; leur enchaînement.

Les prolapsus génitaux, très fréquents, comprennent différents types ; mais, si l’on met à part certains faits relativement rares de prolapsus utérin aigu survenant brusquement à la suite d’un effort, tous ces types ne sont que les divers degrés, qui se succèdent et s’enchaînent, d’un processus unique évoluant lentement et progressivement et qui a son point de départ dans un défaut de résistance, un relâchement des moyens de soutènement ou de suspension du vagin et de l’utérus, et en premier lieu du plancher périnéal. Ce relâchement se rattache à cet état diathésique, décrit par Tuffier, que caractérise un défaut de résistance des tissus fibreux en général, et dont les prolapsus génitaux ne sont qu’une des manifestations au

PROLAPSUS GENITAUX. — DIVERS TYPES.

même titre que les ptoses viscérales, les hernies, les varices, le relâchement de la paroi abdominale et les éventrations.

Le prolapsus survient quelquefois chez des nullipares ou des vierges. Mais habituellement, c’est chez des femmes ayant eu des accouchements, souvent multiples, ou bien chez de vieilles femmes dont les tissus sont relâchés.

Le prolapsus, ai-je dît, comprend plusieurs degrés.

Lorsque le plancher périnéal, déchiré lors d’accouchement antérieur, ou seulement relâché, n’offre plus sa résistance normale et est devenu insuffisant, que l’orifice vulvaire est devenu béant, la paroi antérieure du vagin n’est plus soutenue, et elle tend à bomber à travers cet orifice et à se retrousser, entraînant dans sa procidence la paroi adjacente de la vessie : ce premier degré est le prolapsus de la paroi antérieure du vagin, la cystocèle.

Dans un second degré, la paroi postérieure du vagin fait hernie et se retrousse, elle aussi; elle peut entraîner, mais d’une façon moins constante que la vessie pour la paroi antérieure, la paroi contiguë du rectum : c’est alors la rectocèle.

Les parois vaginales ainsi prolabées et distendues tirent sur le col, auquel elles prennent attache en haut ; il n’est pas rare qu’elles entraînent une élongation de la portion sus-vaginale du col, qui en même temps, par congestion, s’hypertrophie : c’est l 'allongement hypertrophique du col , décrit par Huguier, et qui accompagne si souvent le prolapsus, mais qui, dans la majorité des cas, n’est pas la cause de celui-ci, comme le croyait Huguier, mais est au contraire secondaire au prolapsus vaginal. Cet allongement hypertrophique du col, joint au prolapsus du vagin, peut simuler le prolapsus utérin (en ce sens que le museau de tanche est plus rapproché de la vulve), mais il doit en être bien distingué : le fond de l’utérus reste alors dans sa situation normale, tandis qu’il est abaissé dans le prolapsus de cet organe.

Enfin la traction exercée sur l’utérus par le vagin procident finit par entraîner (qu’il y ait eu ou non d’abord allongement hypertrophique du col) l’abaissement de l’utérus lui-même, si ses moyens de suspension, ses ligaments, ont perdu leur résistance : c’est alors le prolapsus utérin.

Telle est la succession habituelle des faits.

Prolapsus du vagin simple, prolapsus vaginal avec allongement hypertrophique du col, prolapsus utérin avec ou sans allongement hypertrophique peuvent comporter, dans leur traitement, certaines indications différentes. Mais tous ces cas comportent une indication commune, qui est la réfection d’un plancher périnéal solide et four-

564 P. GUÉNIOT. — THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLO G-IQUE.

nissant un soutien efficace. La colpo-périnéorraphie doit donc, à peu près dans tous les cas de prolapsus génitaux, faire partie du traitement chirurgical : elle peut suffire à elle seule s’il ne s’agit que d’un prolapsus du vagin, mais elle doit être associée aux autres opérations complémentaires dans les autres cas.