PROLAPSUS GÉNITAUX. — TRAITEMENT PALLIATIF

Fig. 244. — Pessaire-anneau de Dumontpallier.

l’opération et de ne pas lui laisser indéfiniment une infirmité qui ne fait généralement qu’augmenter avec les années.

En quoi consiste le traitement palliatif des prolapsus?

J’ai déjà signalé le repos au lit, les tampons, le massage et la kinésithérapie, qui, appliqués aux cas légers, peuvent produire d’appréciables améliorations, peut-être même des guérisons.

Le port d’une ceinture abdominale est recommandable ; en soutenant la paroi abdominale et la masse intestinale, elle soulage les malades, d'autant mieux qu’assez souvent ces femmes ont de la ptose généralisée.

Le traitement palliatif du prolapsus repose surtout sur le port d’un pessaire.

On en a préconisé et utilisé de diverses

formes. Je crois inutile de les énumérer. Le pessaire-anneau de Dumontpallier (fig. 244) convient parfaitement.

J’ai déjà indiqué ailleurs la manière de l’appliquer (Voy. p. 560), ainsi que les soins que doit prendre toute femme porteuse d’un pessaire, et les accidents auxquels expose la négligence de ces soins (Voy. Rétrodéviations;, p. 542) : je n’y reviendrai donc pas. Le pessaire, qui agit en distendant les parois vaginales, ne peut amener la guérison du prolapsus ; il aurait plutôt tendance à l’accroître, mais son emploi procure un réel soulagement.

Les pessaires ne peuvent tenir et, par conséquent, être utilisés qu’à

la condition que le périnée ne soit pas trop relâché. S’il n’en est pas ainsi, si les parois vaginales excessivement amplifiées se retroussent à travers un énorme orifice vulvaire largement béant, le pessaire ne peut rester en place. C’est alors qu’on en est réduit à

Fig. 245. — Pessaire de Borgnet pour prolapsus utérin.

5S6 P. GUÉNIOT. — THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE.

faire usage des appareils connus sous le nom d’hystérophores (fig. 245); ces appareils comprennent une partie qu’on place dans le vagin pour soutenir le col, et qui prend point d’appui à l’extérieur, au moyen d’une lige adaptée sur une autre partie disposée en ceinture.

Le pessaire, qui n’amène pas la guérison et qui astreint la femme à des soins journaliers indéfinis, ne représente pas un traitement de choix des prolapsus. Chez une femme jeune ou d’àge moyen, de bonne santé, chez laquelle rien ne contre-indique une opération, le prolapsus, qui ne peut que s’accroître avec le temps en faisant d’elle une infirme pour le reste de ses jours, doit à mon avis, sans hésitation, être traité chirurgicalement, et sans trop attendre, car c'est en y remédiant aux phases de début que pourra suffire une opération aussi bénigne que la colporraphie antérieure et la colpopérinéorraphie.

III. — Traitement chirurgical de la cystocèle et du prolapsus

du vagin.

Indications. — Les indications à remplir dans le prolapsus vaginal consistent à rétrécir le vagin en réduisant l’étendue de sa paroi, dont l’amplitude est exagérée; à rétrécir considérablement l’orifice vulvaire, dont la béance favorise le retroussement des parois vaginales ; enfin à reconstituer un plancher périnéal épais et résistant.

Le rétrécissement du vagin s’obtient, en ce qui concerne sa paroi antérieure, par l’excision sur cette paroi d’un large lambeau de muqueuse et par le rapprochement des bords latéraux et la suture de la surface avivée : c’est la colporraphie antérieure. La même indication est remplie, du côté de la paroi postérieure, par une excision analogue, combinée à la périnéorraphie qui remplit les deux autres ndications, restauration du périnée et occlusion de la vulve : l’opération est donc une colpopérinéorrapiue.

Soins préopératoires. — Avant les opérations plastiques sur le vagin ou le périnée, quelques précautions doivent être prises. Quarante-huit heures avant l’opération, la patiente sera purgée, puis on lui administrera un grand lavement vingt-quatre heures avant d’opérer, et dès ce moment on commencera à la constiper en lui donnant cinq fois par jour une pilule de 1 centigramme d’extrait thébaïque, et on la mettra au régime lacté. Des irrigations vaginales prépareront l’asepsie du champ opératoire.

Colporraphie antérieure. — La patiente est mise en position gynécologique, les membres inférieurs écartés soutenus par des

PROLAPSUS GÉNITAUX. — CYSTOCÈLE.

porte-jambes, le pourtour de la vulve rasé, les organes génitaux bien nettoyés, un vaste champ couvrant toute la région environnante et ne laissant découverte, par un large orifice percé à son milieu, que la région vulvaire. Une pince à col à deux dents pince transversalement la muqueuse vaginale un peu en avant de la lèvre antérieure du col, et on la laisse pendre par son propre poids. Une pince semblable est placée de même sur la muqueuse vaginale, un peu en arrière du méat urinaire, et confiée à un aide qui la tire en haut. Enfin deux autres pinces sont placées sur la muqueuse vaginale, latéralement et à égale distance des pinces antérieure et postérieure. Ces quatre pinces délimitent sur la paroi antérieure du vagin un losange (fig. 247), dont on tend les bords en exerçant sur elles une traction. Deux aides sont, à cet effet, nécessaires, l’un qui tire légèrement sur la pince supérieure et l’une des pinces latérales, l’autre qui, d’une main, tire sur la pince latérale opposée, tandis que sa main libre servira tout à l’heure à éponger avec des compresses ou des tampons la surface avivée. La quatrième pince, celle placée près du col, est tenue par l’opérateur lui-même, de la main gauche, tandis que sa main droite trace avec le bistouri sur la muqueuse vaginale une incision losangique allant de l’une à l’autre des pinces-repères, incision qui va limiter le lambeau à exciser.

Pour cette excision, on peut procéder de deux manières. On peut faire l’avivement, comme Bouilly, en se servant de petits ciseaux spéciaux f B^üi^uTavU courbés sur le plat (fig. 246) et avec lesquels on vement. enlève de proche en proche de petits lambeaux de muqueuse en promenant et faisant mordre successivement l’instrument sur toute l’étendue de la surface à aviver.

D’autres préfèrent aviver en disséquant un lambeau de muqueuse, qu’on commence à détacher en saisissant avec une pince à disséquer l’angle supérieur du losange et disséquant avec un bistouri.

Un des aides éponge au fur et à mesure de cet avivement la surface cruentée.

La muqueuse étant enlevée sur toute l’étendue à aviver (fig. 247), soit en un seul lambeau par dissection, soit en une quantité dç

568 P. GUÉNIOT. — THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE.

petits copeaux au moyen des ciseaux, — et dans ce dernier cas, il est bon de faire irriguer de temps en temps la surface poui* la débarrasser à mesure de tous les petits débris de muqueuse excisés, — on procède à la suture (fig. 248).

Une aiguille de Reverdin courbe est enfoncée dans la muqueuse vaginale, un peu en dehors de l’un des bords de la surface avivée, près de son extrémité postérieure de ^préférence, puis faufilée de

Fig. 247. — Colporraphie antérieure: avivement. — Une surface losangiquc, délimité parles quatre pinces-repères, a été avivée.

droite à gauche dans la surface cruentée ou mieux glissée audessous d’elle, et finalement vient ressortir un peu en dehors du bord opposé de la plaie. Un fil de catgut est chargé sur l’aiguille de manière à commencer un surjet qu’on continue, en procédant de la même manière, d’arrière en avant, jusqu’à ce qu’on soit arrivé, en serrant le surjet au fur et à mesure, à recouvrir complètement la surface d’avivement par le rapprochement de ses bords droit et gauche.

Fig. 248. — Colporraphie antérieure : suture.

On peut, et je trouve ceci préférable, commencer le surjet non par l’extrémité antérieure de ia plaie, comme dans cette figure, mais par l'extrémité postérieure.

nuait pas la béance de l’orifice vulvaire et si l’on ne reconstituait pas le périnée. Elle doit donc être complétée parla colpopérinéorraphie, qu’on fait immédiatement après, dans la même séance.

Colpopérinéorraphie. — Méthode de l’avivement. — Procédé de Hegar. — L’opération consiste à faire sur la paroi postérieure du vagin un avivement de forme triangulaire, dont le sommet se

PROLAPSUS GÉNITAUX. — CYSTOCÈLE. 569

La colporraphie antérieure s’adresse au prolapsus de la paroi antérieure du vagin, à la cystocèle ; mais elle est insuffisante à elle seule; son résultat serait précaire et passager, et la récidive du prolapsus probable à plus ou moins brève échéance, si l’on ne dimi-

rapproche plus ou moins du cul-de-sac postérieur et dont la base se confond avec l’avivement destiné à rétrécir la vulve et à restaurer le périnée (fig. 249).

On place une pince à deux dents sur la muqueuse de la paroi postérieure du vagin plus ou moins profondément, à plusieurs centimètres

Fig. 2i0. — Colpopérinéorraphie par avivement : disposition des sutures. — Pour la suture vaginale, on peut, au lieu de points séparés comme ici, faire un surjet.

du col, et deux autres pinces semblables sur les bords latéraux de l'orifice vulvaire (fig. 249), suffisamment haut sur ces bords latéraux pour qu’en avivant toute la partie de l’orifice vulvaire située au-dessous de ces pinces on puisse obtenir par la suture un rétrécissement très marqué de cet orifice en même temps qu’un allongement important du périnée. Les pinces sont confiées à des aides qui les tiennent de façon à tendre la portion de paroi vaginale qu’elles délimitent : pour ce faire, les pinces latérales sont tirées respectivement à droite et à gauche; la pince médiane refoule vers

PROLAPSUS GÉNITAUX. — CYSTOCÈLE.

la profondeur le sommet du triangle à aviver, tandis que l’opérateur déprime avec l’index et le médius gauches la paroi vaginale postérieure. Celle-ci se trouve assez tendue pour qu’avec le bistouri tenu de l’autre main le chirurgien puisse tracer, à partir du repère supérieur, deux incisions, à droite et à gauche, s’écartant progressivement de la ligne médiane pour venir se terminer au niveau des pinces latérales. Une incision transversale, à l’union de la muqueuse et de la peau, est alors menée entre les extrémités des deux précédentes, en ayant soin de tendre la moitié postérieure de l’orifice vulvaire au moyen d’une quatrième pince qu’on aura posée sur la ligne médiane au niveau de la commissure postérieure de la vulve (fig. 249) et que l’opérateur saisira à ce moment de la main gauche.

Le contour du lambeau muqueux tracé, l’avivement se fait soit à petits coups avec les ciseaux spéciaux (fig. 246), comme pour la colporraphie antérieure, soit d’un seul bloc par dissection. Lorsqu’on fait l’avivement aux ciseaux, il est très utile d’introduire l’index gauche (recouvert d’un doigtjer stérilisé) dans le rectum, pour bien limiter l’épaisseur de l’avivement et éviter de léser la paroi rectale. Lorsqu’on excise le lambeau par dissection, on commence par amorcer sa séparation avec le bistouri ou les ciseaux sur le bord de la commissure périnéo-vulvaire; on repère aussitôt le bord inférieur décollé du lambeau avec deux ou trois pinces de Kochcr; puis on continue la séparation de bas en haut de préférence avec le doigt, en évitant d’aller trop en arrière, vers le rectum, et cela d’autant plus qu’on sera arrivé plus haut, car il faut éviter de déchirer le rectum, et l’on sait que la cloison recto-vaginale diminue d’épaisseur à mesure qu’on monte. L’index gauche (recouvert d’un doigtier), introduit par moments dans le rectum, pourra ici encore utilement véritier qu’on laisse à la paroi rectale son intégrité.

La muqueuse avivée, je conseille de poser immédiatement, avant toute suture vaginale, les fils de suture périnéaux, qu’on pose dans de meilleures conditions lorsque la surface d’avivement se présente encore largement étalée. A 1 centimètre en dehors de la pince qui est appliquée sur le bord périnéo-vulvaire, on enfonce dans la peau et perpendiculairement une aiguille courbe à courbure assez ample [l’aiguille d’Emmet (fig. 250) convient très bien; l’aiguille courbe ordinaire de Reverdin a une courbure trop courte pour embrasser de droite à gauche toute l’étendue des tissus périnéaux qu’il faut prendre dans l’aiguille]. On cherche à ramasser latéralement avec l’aiguille une bonne épaisseur de tissus périnéaux; puis, déviant la pointe de l’aiguille, on la fait cheminer transversalement au-dessous de la surface cruentée, en ayant soin de ne pas

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entrer dans le rectum, et en se guidant à cet effet sur l’index gauche introduit dans l’anus et qui sent cheminer l’aiguille dans l’épaisseur des tissus. Enfin on fait ressortir l’aiguille symétriquement du côté opposé, après s’être efforcé de ramasser également de ce côté une bonne épaisseur de tissus périnéaux. On enfile alors dans l'aiguille soit un fort crin de Florence, soit un fil d’argent que l’on fait passer dans le périnée en retirant l’aiguille. Le fil n'est pas serré tout de suite, mais ses deux bouts sont repérés et saisis dans une pince à forcipressure, qu’on laisse pendre. On fait passer de môme, en s’écartant de l’anus, un second, puis un troisième fil qui cheminent semblablement au premier, au-dessus de lui, en décrivant dans le périnée un trajet concentrique (fig. 249) ; de même que pour la pose du premier fil, on cherche à ne pas prendre seulement les téguments, mais à ramasser sur chacun des deux côtés une épaisseurnotable de tissus musculaires périnéaux, de manière que, les fils étant serrés, on ait un corps périnéal épais et résistant. On repère, comme le premier fil, le second et le troisième dans une pince. Trois fils sont généralement suffisants.

Avant de les serrer, on procède à la suture vaginale, de la profondeur vers le périnée. On peut employer les points séparés (fig. 249). On peut faire une suture à deux étages : première ligne de suture profonde, au catgut, rapprochant les parties de la surface avivée voisines de la ligne médiane à droite et à gauche; puis seconde ligne de suture par-dessus la première, achevant la réunion. J’emploie comme plus expéditive et parfaitement suffisante une simple suture par un surjet de catgut, commençant à l’extrémité supérieure de la plaie vaginale, puis descendant vers le périnée, en ayant soin de faire passer le fil d’un côté à l’autre sous la surface cruentée, de manière à ne pas laisser d’espace vide; cette suture vaginale se fait avec une aiguille de Reverdin.

Lorsqu’elle est achevée, il ne reste plus qu’àserrer les fils périnéaux, après les avoir débarrassés des pinces qui repéraient chacun d’eux.

Pansement aseptique : petite mèche de gaze au peroxyde de zinc

PROLAPSUS GÉNITAUX. — PÉRINÉORRAPHIE.

ou simplement aseptique dans le vagin, gaze et ouate sur la vulve, bandage en T. il n’est pas indispensable de mettre dans la vessie une sonde à demeure, mais on ne devra pas laisser l’opérée uriner spontanément; on la sondera pendant trois ou quatre jours. D’autre part, on la constipera pendant cinq ou six jours, en lui administrant quotidiennement 5 centigrammes d’extrait thébaïque (en cinq doses d’une pilule de 1 centigramme), et en la maintenant au régime du lait et des liquides pour éviter de l’encombrement stercoral.

On enlève les fils périnéaux le huitième jour, et on fait lever .l’opérée au bout de trois semaines.

Pérlnéorraphie par dédoublement. — Procédé de Doléris. — A la suite de Lawson- Tait, de Doléris, beaucoup d’opérateurs recourent à la périnéorraphie non par avivement, mais par dédoublement de la cloison recto-vaginale. Voici en quoi consiste le procédé de Doléris. Deux pinces sont placées latéralement sur l’orifice vulvaire (fig. 252), plus ou moins haut suivant l’étendue qu’on veut donner aux surfaces à rapprocher. Une incision est pratiquée d’une pince à l’autre, le long du bord postérieur de l’orifice vulvaire, à l’union de la muqueuse et de la peau. On cherche alors à dédoubler de bas en haut la cloison recto-vaginale, en amorçant d’abord avec les ciseaux, puis presque aussitôt, et dès que le bord inférieur de la paroi vaginale est assez décollé pour être saisi et soulevé avec des pinces de Rocher, on continue le décollement avec le doigt. Dans ce dédoublement, pour éviter de léser le rectum, on cherchera à se tenir à distance de celui-ci, en se tenant rapproché plutôt de la paroi vaginale ; l’index gauche, couvert d’un doigtier et introduit dans l’anus, pourra faciliter et guider ce travail, en montrant quelle épaisseur de tissus reste entre la plaie et la cavité rectale. Le décollement est prolongé de bas en haut sur une hauteur de plusieurs centimètres.

Fig. 231. — Colpopérinéorraphie par avivement : suture terminée, les fils serrés (Ans. Schwartz et P. Mathieu).

574 P. GUÉNIOT. — THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE.

Fig. 252. — Périnéorraphie par dédoublement (procédé de Doléris): l'incision (Ans. Schwartz et P. Mathieu).

Fig. 253. — Périnéorraphie par dédoublement (procédé de Doléris) : disposition des sutures (Ans. Schwartz et P. Mathieu),

On met ainsi à vif une surface (fig. 253) dont on va pouvoir rapprocher les deux côtés de manière à allonger le périnée. Une aiguille d’Emmet pénètre dans le périnée, à gauche de l’anus, ramasse latéralement les tissus, vient ressortirait fond de la plaie et là passe, sans le perforer, dans l’épaisseur de la hase du lambeau vaginal décollé et soulevé ; enfin elle pénètre dans le côté opposé du périnée pour venirsortir à droiledel’anus.

Un fil d’argent ou un crin très fort est ainsi placé. Deux autres fils sont placés ensuite de la même manière, en dehors du précédent (fig. 253).

On les serre. 11 reste alors une portion du lambeau vaginal décollé, qui flotte inutile à l’extérieur (fig. 254) et qu’on résèque. Quelques points superficiels au catgut régulariseront alors l’union du bord du lambeau vaginal au bord cutané.

Le procédé de périnéorraphie pardédoublement de Doléris permet de reconstituer un périnée long et épais; mais il a l’inconvénient de ne rétrécir que l’orifice vulvaire et pas le vagin (ce J qui est une infériorité dans les cas où celui-ci a une amplitude excessive);

PROLAPSUS GÉNITAUX. — MYORRAPHIE.

d’autre part, il raccourcit longitudinalement la paroi vaginale postérieure, ce qui peut être fâcheux dans les prolapsus utérins accentués et gêner les opérations qui chercheraient alors à élever l’utérus.

Myorraphie des releveurs de l’anus. — Aujourd’hui, lorsqu’on pratique la périnéorraphie par dédoublement pour un prolapsus, volontiers on dénude les deux muscles releveurs pour en pratiquer la myorraphie.

Sans doute, dans les procédés de périnéorraphie par avivement ou par dédoublement que j’ai précédemment décrits, lorsqu’on charge sur l’aiguille courbe, comme il faut le faire, une grande épaisseur de tissus périnéaux, on y comprend le bord interne des releveurs.

Mais plusieurs chirurgiens, Ziegenspeck, MM. Pierre Delbet, Pierre Duval, R. Proust, ont pensé réaliser une restauration périnéale plus méthodique et plus sûre en reconstituant en arrière du vagin, entre celui-ci et le rectum, un plancher musculaire solide par la suture directe des deux releveurs.

On incise le bord postérieur de l’orifice vulvaire comme dans le procédé de Doléris (fig. 252), en prolongeant un

Fig. 254. — Périnéorraphie par dédoublement (procédé de Doléris) : les sutures presque terminées. Il restera un lambeau flottant de paroi vaginale postérieure, qu'on réséquera (Ans. Schwartz et P. Mathieu).

Fig.

255. — Myorraphie des releveurs de l’anus (Ans. Schwartz et P. Mathieu).

576 P. GUÊN10T. — THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE.

peu plus en avant les extrémités de l’incision. On fait un dédoublement, comme dans le procédé de Doléris, en pénétrant assez profondément sur les parties latérales pour arriver sur les releveurs, dont le doigt sent le bord inférieur tendu d’avant en arrière, lorsque l’anus est tiré en arrière avec une pince. U est alors facile, après avoir dénudé le bord inférieur des deux muscles, de les unir d’avant en arrière par plusieurs points de catgut (fig. 255).

R. Proust recommande d’affronter les deux muscles par leurs faces et non par leurs bords. « Entre les deux releveurs, dit-il, sur la ligne médiane, on voit et on sent une bandelette tendue de la face antérieure du rectum (au niveau de son coude périnéal) au vagin : c’est le petit muscle recto-vaginal; il mérite un temps spécial dans l’opération, car c’est lui qui maintient fixéenavantle coude rectal et, si l’on ne tient pas compte de ce fait, on risque à ce moment d’ouvrir le rectum.

u On reconnaît donc la bandelette musculaire prérectale, on l’isole et on la sectionne tout à fait au ras de son insertion vaginale. Aussitôt on pénètre dans la zone décollable intervagino-rectale, et la séparation des deux organes doit se faire sans difficulté jusqu’au cul-de-sac de Douglas, qui doitapparaître, blanc et doublé de graisse, dans la profondeur de la plaie. Si le décollement n’est pas facile, si l'on n’a pas la sensation de pénétrer dans une sorte de cavité séreuse interposée aux deux organes, c’est qu’on n’a pas trouvé le bon plan de clivage et, vraisemblablement, que l’on est en pleine paroi rectale .

« On refoule le rectum avec une valve étroite et, de chaque côté, on dénude largement la face interne des muscles.

Une pince à dissection éverse le bord inférieur de chacun des muscles, de façon à présenter sa face interne.

« Le premier point doit être placé aussi profondément que possible à hauteur du cul-de-sac de Douglas, que l’on refoule s’il est trop proéminent. L’aiguille courbe charge la face interne du muscle, largement; elle passe ensuite dans la paroi vaginale, non pas à la même hauteur que dans le muscle, mais plus bas, de façon que cette paroi se trouve remontée par la striction du fil.

« Le fil repasse ensuite dans la face interne du releveur opposé, décrivant dans son ensemble un trajet en U ; il n’est pas noué immédiatement. Trois ou quatre fils sont ainsi placés pour la myorraphie et la vaginopexie. Ils sont de plus en plus superficiels. Leur traversée musculaire se rapproche de plus en plus du bord inférieur du muscle, et le dernier point passe dans ce bord même pour comprendre le vagin à la limite de la vulve.

PROLAPSUS GÉNITAUX.

« Les trois fils sont alors noués en commençant par le supérieur et, grâce à leur disposition en escalier, l’obliquité de la paroi vaginale est entièrement rétablie.

« Quatre points alors, disposés en suture antéro-postérieure, unissent les bords inférieurs des muscles ; le point antérieur reprend la vulve qu’il fixe ; le postérieur touche au sphincter externe lorsqu’il est conservé, le reconstitue lorsqu’il est déchiré. »

Enfin on suture les plans superficiels et la peau comme dans le procédé de Doléris.

Les myorraphies étendues des releveurs, comme celle décrite par Proust, offrent d’incontestables garanties au point de vue de la solidité du plancher périnéal reconstitué et du maintien de la cure du prolapsus. Malheureusement une myorraphie étendue en hauteur peut, chez les femmes capables d’avoir encore des enfants, présenter, lors d’accouchement ultérieur, de gros inconvénients, en transformant le périnée en un bloc tellement épais et solide que sa résistance ne peut être vaincue par la poussée de la tête fœtale, ou seulement au prix de graves effractions. Bonnaire a publié un cas dans lequel, à la suite d’une opération de ce genre, une femme eut, au moment d’un accouchement, des délabrements vagino-périnéaux considérables, consistant surtout en un effondrement périnéal avec désinsertion du muscle releveur droit de ses attaches supérieures, le bloc formé par les deux muscles suturés n’ayantpascédé devantlatête et ayant été refoulé devant elle après désinsertion supérieure du muscle du côté droit. Je crois donc, tout en reconnaissant la myorraphie des releveurs comme recommandable, qu’il faut se garder chez une femme pouvant encore avoir des enfants, de faire une myorraphie très étendue en hauteur sur la face interne des muscles, etcapabledecréerun bloc périnéal dont la résistance serait invincible à la poussée du fœtus dans l’accouchement ou ne serait vaincue qu’au prix de graves désordres.

IV. — Traitement chirurgical du prolapsus du vagin accompagné d’allongement hypertrophique du col.

Lorsque le prolapsus vaginal est accompagné d’allongement hypertrophique du col, une indication s’ajoute : réduire la longueur du col. Pour cela, on fait précéder la colporraphie antérieure et la colpo-périnéorraphie d’une amputation plus ou moins élevée du col. En pratiquant celle-ci, il faudra éviterde léser la vessie, et dans ce but on pourra se repérer avec une sonde introduite dans le réservoir urinaire ; de même, il faudra éviter de léser le rectum ou Thérap. obstélr. et gynécolog. ’àl

578 P. GUÉNIOT. — THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE.

le péritoine, et pour cela on dirigera le tranchant du bistouri vers le tissu cervical à enlever. Après l’excision d’un segment plus ou moins grand du col, la muqueuse vaginale sera suturée à celle du col. Pour que cette suture soit possible, il ne faut pas que l’amputation du col soit trop étendue en hauteur, trop élevée. Mais on a remarqué que l’amputation d’une portion relativement restreinte du col détermine ensuite une sorte d’involution dans le reste de l’organe.

On peut donc se contenter d’une amputation modérée, et, par exemple, dans bien des cas, recourir à l'un des procédés de Simon- Markwald ou de Schrôder (Voy. p. 612).

Dans les grands prolapsus vaginaux, l’amplitude du vagin est parfois tellement exagérée que lacolporraphie antérieure et la colpopérinéorraphie ne suffisent pas à réduire autant qu’il conviendrait l’étendue des parois du vagin : il y a lieu alors de faire une véritable résection vaginale. C’est pour répondre à cette indication, dans les grands prolapsus avec allongement hypertrophique du col, que Bouilly a décrit un procédé opératoire complexe, combinaison d'une résection partielle de la paroi vaginale antérieure, d’une amputation du col et d'une colpopérinéorraphie. Voici en quoi il consiste.

Procédé de Bouilly. — Le col attiré en bas avec une pince tireballe, on fait une incision transversale, demi-circulaire, embrassant sa face antérieure près de l’orifice externe (le cul-de-sac antérieur du vagin étant dans ces cas presque effacé par la traction de la paroi vaginale antérieure prolabée). Des extrémités de cette incision partent deux autres, perpendiculaires, remontant latéralement sur la paroi antérieure du vagin, suivant les bords droit et gauche de l’utérus.

L'incision transversale doit être placée près de l’orifice externe,, pour ne pas risquer de blesser la vessie ; dans le même but, les incisions verticales doivent être pratiquées tout à fait sur les flancs du col, en arrière d'un plan qui le diviserait en deux moitiés.

Une pince de Rocher, placée de chaque côté, à l’angle inférieur du lambeau, servira à le tendre pendant sa dissection. La partie inférieure du lambeau est alors isolée par la dissection avec les ciseaux; plus haut, la vessie se décolle facilement de la face antérieure du col par refoulement avec le doigt ou avec une compresse. Sur les côtés, le lambeau vaginal ne peut être isolé que par dissection. Suivant l’étendue du prolapsus, ce lambeau mesure environ 4 à 5 centimètres de large, 5 à 6 et quelquefois plus de haut. U

PROLAPSUS GÉNITAUX.

comprend, la muqueuse vaginale et la partie prolabée de la vessie-

Ce lambeau étant bien tendu par les pinces tenues par un aide, on isole la vessie à coups de ciseaux, en ayant soin de raser la face cruentée de la muqueuse vaginale. Lorsque le cul-de-sac vésical est complètement isolé, lelambeau de muqueuse vaginale, ne tenantplus que par son bord, est sectionné transversalement d’un coup de ciseaux.

Avec des ciseaux forts, le col, dénudé antérieurement, est divisé verticalement en deux demi-cylindres, l’un antérieur, l’autre postérieur. Le demi-cylindre antérieur est amputé transversalement au même niveau que le lambeau vaginal. La portion réséquée mesure en général 4 à 5 centimètres de long. Le plus souvent une ou plusieurs branches de l’artère utérine sont sectionnées à ce moment sur les côtés du col et doivent être pincées et suturées au catgut n° 1. C’est avec intention que le col est divisé en deux moitiés : chaque moitié est amputée successivement, de manière à réaliser une économie de sang et à ne pas s’exposer dans les premiers temps à l’ouverture du cul-de-sac postérieur, qui est un des incidents fréquents de l’opération.

La portion de vessie dénudée et isolée ayant été repoussée en haut, on suture la muqueuse vaginale, ramenée à l’aide de pinces audevant du col, par un surjet de catgut n° 2 au moignon utérin, dont la surface cruentée est ainsi recouverte.

On relève alors le demi-cylindre postérieur du col tendu par une pince, et l’on termine l’incision curviligne du début. On dénude avec précaution la face postérieure du col, pour éviter d’ouvrir le culde-sac péritonéal postérieur; souvent même cette complication ne peut être évitée : on le referme alors immédiatement avec quelques points de catgut. Le demi-cylindre postérieur du col est amputé, sur la même longueur qu’enavant, soit 4 à 5 centimètres.

On suture la muqueuse vaginale postérieure au moignon utérin, de manière à recouvrir sa surface cruentée. Assez souvent, sur les côtés, il est nécessaire d’assurer la coaptation de la muqueuse vaginale antérieure etpostérieure par quelques points de suture complémentaires.

Enfin on termine l’opération en faisant une colpopérinéorraphie.

Dans les cas où la résection vaginale antérieure n’est pas suffisante pour réduire l’amplitude du vagin, il est indiqué de faire aussi une résection vaginale postérieure, qui prend place, dans l’opération précédente, immédiatement avant l’amputation du lambeau postérieur du col.

L'opération de Bouilly remplit bien les indications et donne de

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bons résultats. Mais il faut savoir qu’elle est assez sanglante au cours de l’intervention.