V. — Traitement chirurgical du prolapsus de l’utérus

Dans les cas, rares, de prolapsus utérin sans prolapsus du vagin, le traitement consiste dans la fixation de l’utérus par le raccourcissement des ligaments ronds (opération d’Alquié- Alexander, ou bien ligamentopexie de Doléris, p. 544 et 547) ou par l’hystéropexie directe abdominale isthmique (p. 552).

Mais, presque toujours, le prolapsus utérin est consécutif à un prolapsus vaginal, et l’un et l’autre sont la conséquence de l’insuffisance du périnée, déchiré ou relâché. C’est dire que, d?ms la plupart des prolapsus utérins, il est absolument indiqué de pratiquer une colporraphie antérieure (Voy. p. 566) et une colpopérinéorrapliie (Vroy. p. 569). La fixation de l’utérus par raccourcissement des ligaments ronds ou par hystéropexie ne saurait suffire alors ; elle ne remédierait pas, en effet, ou d’une façon absolument insuffisante et illusoire, à la chute du vagin, qui pourrait continuer à se distendre de plus en plus et à se retrousser au dehors par l’orifice vulvaire béant. Le rétrécissement du vagin, la restauration du périnée, sont donc nécessaires. Dans les prolapsus utérins légers, la colporraphie antérieure et la colpopérinéorraphie sont d’ailleurs suffisantes. On y ajoutera seulement, en cas d’allongement hypertrophique du col, une amputation de celui-ci.

Mais, dans les prolapsus utérins marqués, particulièrement dans les prolapsus complets (fig. 256), il convient d’agir sur l’utérus luimême ou sur ses moyens de suspension : on pratiquera donc soit l’hystéropexie abdominale isthmique, soit le raccourcissement des ligaments ronds ; mais cette opération devra être complétée, je le répète, par la colpo-périnéorraphie, qu’on pourra presque toujours faire immédiatement après, dans la même séance opératoire. On y joindrait, bien entendu, s'il y a lieu, le curettage de l’utérus, en cas de métrite, et l’amputation du col, si celui-ci est trop allongé, hypertrophié.

On conçoit que le raccourcissement des ligaments ronds ou la suspension de l’utérus à la paroi abdominale par l’hystéropexie puisse être insuffisante, illusoire ou suivie de récidive, si les tissus de la patiente sont relâchés à l’excès, si sa paroi abdominale est flasque et a perdu toute tonicité. On peut donc se trouver conduit dans certains cas à enlever l’utérus, à faire l hystérectomie.

PROLAPSUS GÉNITAUX.

L’hystérectomie ne doit être, dans le prolapsus, qu’un traitement d’exception. Elle doit être réservée aux prolapsus ayant résisté aux autres moyens de traitement et ayant récidivé aux prolapsus invétérés qu’on ne peut plus arriver à réduire, à ceux qui sont irréductibles par suite d’adhérences, à ceux qui s’accompagnent d’une lésion utérine telle que cancer ou fibrome, enfin aux grands prolapsus des vieilles femmes ayant dépassé la ménopause et obligées de se livrer pour vivre à un travail pénible.

Fig. 256. — Prolapsus utérin complet (l’utérus sort hors de la vulve) (Ans. Schwartz et

P. Mathieu).

L’hvstérectomie ne suffit d’ailleurs pas, à elle seule. Elle supprime l’utérus, mais ne remédie pas à la chute du vagin et à la cystocèle. Elle doit donc être suivie de la colpo-périnéorraphie, soit dans la même séance opératoire si l’ablation de l’utérus a été simple et n’a pas duré longtemps, soit quelque temps plus tard.

L’hystérectomie dans le prolapsus a presque toujours été pratiquée par la voie vaginale. Par suite du facile accès qu’on a sur l’organe prolabé, il est aisé de mettre des ligatures sur les ligaments larges. On devra mettre sur ceux-ci des ligatures et ne pas y laisser de pinces, si l’on procède immédiatement à la restauration périnéale, car les pinces gêneraient.

582 P. GUÉNIOT. — THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE.

M. Pozzi joint à fhystérectomie vaginale une résection vaginale concomitante, puisla colpo-périnéorraphie. Voici, d’après sa description, ce procédé : on circonscrit au bistouri sur la paroi vaginale antérieure un grand lambeau triangulaire, dont le sommet est à 2 ou 3 centimètres au plus du méat urinaire. La base de ce lambeau comprend dans son ‘écartement le col utérin, dont il longe les côtés. Un petit lambeau triangulaire analogue est dessiné au bistouri sur la paroi postérieure ; ces deux triangles inégaux se confondent par leur base. On dissèque alors aux ciseaux les deux lambeaux de la muqueuse du vagin. Pour faciliter ce temps, il faut placer une sonde d'homme dans la vessie et en promener le bec sous l’endroit que l’on dissèque. 11 faut également bien tendre les parties à l’aide de pinces tire-balles fixées sur les limites du champ opératoire. Lorsque les deux lambeaux sont disséqués et pendent en avant et en arrière du col, on se trouve dans lesconditions de fhystérectomie ordinaire, avec cette différence que la vessie affecte ici des rapports plus intimes et plus étendus avec le col de l’utérus élongé. On fait alors fhystérectomie, avec ligatures d’abord sur la base des ligaments larges, puis sur leur partie supérieure. On réunit ensuite la large plaie vaginale antérieure au catgut par une suture continue à trois plans superposés. En arrière, on place simplement quelques points séparés de catgut pour réunir la plaie résultant de l’ablation du petit lambeau vaginal postérieur. Avant de les serrer, on introduit une mèche de gaze au niveau de l’espace qu’occupait l’utérus enlevé. Enfin on pratique une périnéorraphie par dédoublement.

Bouilly a décrit également un procédé associant une résection vaginale antérieure et postérieure à fhystérectomie vaginale et à la colpo-périnéorraphie.

Enfin à fhystérectomie vaginalesuivie de restauration vagino-périnéale,on peut, à l’exemple de certains chirurgiens, Legueu, Barnsby, préférer fhystérectomie abdominale supra-vaginale avec fixation du moignon du col àla paroi abdominale et colpo-périnéorraphie secondaire.

Signalons encore l’opération préconisée par Le Fort contre le prolapsus utérin : c'est le cloisonnement du vagin, consistant à aviver sur chacune des deux parois antérieure et postérieure du vagin, à partir de la vulve, une zone rectangulaire haute de 4 à 5 centimètres et large de 2, puis à réunir par des sutures les deux surfaces avivées. On obtient ainsi un cloisonnement du vagin, qui empêche la descente de l’utérus, mais qui n'empèche pas le coït; l’accouchement nécessiterait toutefois la section de la cloison pour

Fig. 257. — Opéralion de Wertheim-Schauta: la paroi vaginale antérieure disséquée et le cul-de-sac péri tonéal vésico-ulérin incisé.

Fig. 258. — Opération de Werlheim-Schauta : le corps utérin basculé à travers l'incision du cul-de-sac vésico-ulérin.

I* ig. 259 . — Opération de Wertheim-Schauta : le feuillet antérieur du cul-de-sac vésicoutérin suturé àla face postérieure de l’utérus.

Fig. 260. — Opération de Wertheim-Schauta: la piroi vaginale antérieure n’a pu recouvrir complètement la surface utérine.

le passage (le l'enfant. L'opération de Le Fort n’a jamais eu grande faveur. Cependant le Pr Chavannaz s’en est, récemment encore, montré partisan, pour le prolapsus utérin complet et réductible chez les femmes âgées, parce que cette opération est beaucoup moins grave qu'une intervention abdominale, chez une femme vieille et souvent atteinte de ptose généralisée. 11 fait remarquer que, chez ces femmes, quand la paroi abdominale est faible et chargée de graisse, on peut à bon droit craindre de recourir à la laparotomie, car un insuccès, tant opératoire que thérapeutique, est toujours à redouter. Il réunit les deux surfaces avivées par une série de sutures transversales en surjet, au catgut, se succédant environ de centimètre en centimètre, et complète l'opération par une réfection du périnée.

Depuis quelques années est apparue en Allemagne une nouvelle méthode de traitement du prolapsus utéro-vaginal, dont l’initiative est due à Freund, et qui consiste, après colpotomie, à faire basculer le corps utérin à travers l'incision vaginale et à le fixer dans le vagin : le corps de l'utérus est ainsi utilisé pour jouer luimême le rôle d'une sorte de pessaire qui remplit le vagin, soutient la paroi vésico-vaginale et empêche celle-ci de faire procidence. L'opération telle qu’on la pratique est connue sous le nom d’opération de Wertlieim-Schauta.

On tire le col en bas au moyen d'une pince de Museux. On incise la paroi vaginale antérieure sur la ligne médiane, de 2 centimètres derrière le méat jusqu'au col, et on dissèque à droite et à gauche cette paroi vaginale, la séparant de la vessie (fig. 257). On sépare ensuite la vessie, au doigt ou aux ciseaux, de la face antérieure du col, et on ouvre largement le cul-de-sac péritonéal vésico-utérin (lig. 257). On fait alors basculer l'utérus, luxant le corps utérin à travers cette ouverture du cul-de-sac vésico-utérin de manière à le faire apparaître à l’extérieur (fig. 258). On sectionne les trompes entre deux ligatures (car la nouvelle position qu'on va donner à l'utérus est incompatible avec l’évolution d’une grossesse), et on enfouit leurs tranches de section externes. On suture le feuillet séreux antérieur du cul-de-sac vésico-utérin (qu’on a eu soin de repérer; à la face postérieure de l’utérus (fig. 259), de manière à fermer la cavité péritonéale. Enfin on place l'utérus dans la loge formée par la dissection de la paroi vaginale antérieure ; on rabat les deux lambeaux droit et gauche de celle-ci sur la face antérieure de l’utérus et on les fixe à elle par quelques points de catgut (fig. 260) : la paroi vaginale n’est pas toujours assez étoffée pour recouvrir complètement la surface utérine, dont un petit ovale reste alors à nu dans la cavité vaginale (fig. 260).

INVERSION UTÉRINE

[1 convient de compléter l’opération par une colpopérinéorraphie.

H. Violet (de Lyon), qui a pratiqué trois fois cette opération avec de bons résultats, indique un seul cas de mort sur 292 cas qu’il a réunis; les résultats éloignés sont souvent très bons ; il faut cependant relever un certain nombre de récidives signalées par les divers auteurs.

Cette opération, qui nécessite la stérilisation de la femme, doit être réservée en principe, autant que possible, comme l'hystérectomie, aux femmes ayant atteint la ménopause, dans les cas qui ont récidivé après l’hystéropexie.

TROISIÈME CLASSE

INVERSION UTÉRINE

Consistant en un retournement, une invagination de l'utérus sur lui-même, I’inversion utérine est très rare. Elle est quelquefois causée par un polype fibreux utérin ; habituellement elle est d’origine puerpérale , et, bien qu’elle puisse se produire spontanément après l’accouchement, elle est le plus souvent consécutive à des tractions sur le cordon, le placenta étant encore adhérent, ou à des tentatives intempestives de décollement du placenta par expression utérine. L 'inertie de la paroi utérine est nécessaire pour que l’inversion puisse se produire.

L’inversion détermine des hémorragies auxquelles peut succomber la malade, qui peut aussi mourir de shock dès les premiers moments après la production de l’accident, ou plus tard d’ infection.

Traitement. — I. Dans l’inversion récente , peu de temps après l’accouchement, — sans parler des moyens thérapeutiques destinés à lutter contre le shock et à relever l’état général, — on commence par tenter la réduction manuelle ; si on échoue, on peut essayer la réduction lente par le ballon de Champetier de Ribes ou par le tamponnement vaginal ; enfin recourir à la colpo-hystérotomie postérieure ou à la colpo hystérotomie antérieure. Je n’insiste pas sur ce traitement ni sur sa technique; je renvoie à l’article de Jeannin dans la Thérapeutique obstétricale (Voy. p. 370).

II. Dans l’inversion ancienne, chronique, si l’utérus n’est pas infecté et ne présente pas de lésions créant une contre-indication, il faut commencer par tenter la réduction manuelle, comme dans l’inversion récente (Voy. Thérapeutique obstétricale) : on a pu

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réussir dans des cas même anciens ; toutefois les chances de réussite sont moindres que dans l’inversion récente.

En cas d’échec, on peut essayer, ici encore, la réduction lente par le ballon ou par le tamponnement vaginal. Ces méthodes de réduction lente, qui n'offrent qu’une sûreté médiocre, ont le double inconvénient d’ètre très douloureuses et de n’être pas toujours inoffensives, car la pression continue exercée sur la paroi utérine en a parfois amené le sphacèle : aussi Cresson repousse-t-il leur emploi.

Mieux vaut peut-être recourir de suite soit aux incisions cervicales bilatérales, prolongées jusqu’à l’isthme, qui sont recommandées par Cresson et qui peuvent suffire lorsque l’obstacle à la réduction est constitué par le col formant un anneau qui joue le rôle d'agent d’étranglement, soit à la colpo-hystérotomie postérieure (Piccoli, Westermark. Duret) ou antérieure (Kehrer).

La colpo-hystérotomie postérieure consiste en : 1° incision transversale du cul-de-sac postérieur; 2° incision verticale médiane divisant le col et la paroi utérine postérieure dans toute sa hauteur ; 3° réduction sur place de l'utérus inversé; 4° suture de la section utérine en commençant par le fond de l'organe jusqu’à l’isthme: 5° réintégration de l’utérus dans la cavité pelvienne en le faisant basculer de bas en haut et en débridant verticalement, si c’est nécessaire, la paroi vaginale postérieure ; C° suture du col, et éventuellement de ce débridement vaginal ; 7° drainage du cul-de-sac de Douglas et pansement à la gaze.

Ce n’est que si l’utérus restait irréductible même après colpohystérotomie qu’on l’extirperait par hystérectomie vaginale.

Lorsque l'utérus est infecté ou lorsqu'il présente des altérations profondes empêchant sa réduction , il faut l'enlever -en pratiquant l’hystérectomie vaginale.