III. — Traitement des métrites du col

La métrite du col est généralement associée à la métrite du corps, et l’on est obligé de .traiter toute la muqueuse utérine. Dans

(1) Voy. Électrothérapie, par Nogier, in Bibliothèque de thérapeutique Gilbert et

Carnot.

Thérap. obstétr. et gynécolog.

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certains cas, cependant, c’est le col qui seul est malade et qui seul a besoin d’être soigné.

Il existe plusieurs degrés dans l’intensité de l’affection.

Premier degré. — Dans un premier degré, il n’existe pas de lésions profondes. On s’aperçoit alors que les règles sont normales, les pertes sont glaireuses, très épaisses, et quand on examine la femme au spéculum, on voit qu’il s'écoule par 1 orifice du col des mucosités très adhérentes et visqueuses. Cette forme de métrite souvent tenace est d’autant plus sournoise qu’elle fait peu souffrir les femmes. Elle est une cause fréquente de stérilité.

On commencera par prescrire le traitement ordinaire de la métrite chronique : injections chaudes, ovules à la glycérine, puis on pratiquera des cautérisations intracervicales. Celles-ci seront faites avec le porte-tampon (fig. 185), et l’on cautérisera la cavité du col avec la teinture d’iode, la glycérine créosotéeà 1 p. 10, le nitrate d’argent à 1 p. 20, le chlorure de zinc à 1 p. 20. 11 sera inutile de dépasser l’orifice interne du col. Ces pansements seront répétés trois fois par semaine, et l’on obtiendra généralement d’excellents résultats. 11 sera bon, avant de cautériser le col, de bien nettoyer la cavité des glaires quelle contient. En coton moite suffira généralement à effectuer ce nettoyage.

Budin conseillait de dilater le col et d’écouvillonner sa cavité avec de petits écouvillons durs faits en barbe de plume. Il cautérisait ensuite à la glycérine créosotée. C’est dans le même esprit que Doléris conseillait le hersage du col. On doit être assez réservé de ces procédés, car, si la malade présente la moindre inflammation annexielle, on peut voir survenir une poussée nouvelle. Le plus souvent les cautérisations intracervicales suffisent à guérir ces métrites cervicales de peu d’intensité. C’est dans ces cas que la ventouse de Bier pourra rendre de grands services.

Deuxième degré. — Il s’agit ici d’un col gros, exulcéré, avec un léger degré d’ectropion. On peut encore, dans ces cas, espérer guérir les malades avec le traitement médical que nous venons de décrire, et l’on voit généralement les lésions s’améliorer d’une façon très marquée.

Malheureusement, le plus souvent, la cavité utérine est également malade, et l’on est obligé de traiter la métrite du corps en même temps que la métrite du col. Si le traitement médical ne suffit pas, ce qui est rare, il faudra se résoudre à attaquer les moyens chirurgicaux (Voy. plus loin).

Troisième degré. — Ici les lésions sont beaucoup plus marquées. On est en présence de cols énormes, hypertrophiés, sécrétant du

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muco-pus épais, bourrés de kystes dus à la dilatation de la partie profonde des glandes (œufs de Naboth), mais ne présentant pas d’ulcérations; ou bien le col est largement ulcéré et déchiré par des accouchements antérieurs. Le traitement médical peut encore être essayé, mais avec moins grandes chances de succès. Cependant on obtient parfois des résultats excellents. On devra donc commencer par l’essayer; mais si, après plusieurs mois de patience, on ne voit pas survenir une amélioration bien nette, il faut se décider à intervenir chirurgicalement. Avant de décrire les opérations qui ont été recommandées dans ces cas, nous devons cependant dire un mot d’un procédé qui est prôné par différents gynécologues, nous voulons parler des cautérisations profondes.

Elles peuvent se faire soit avec le thermocautère, soit avec des caustiques chimiques.

Le thermocautère s’emploiera avec avantage dans les cas de cols très volumineux et sans trop d’ectropion. On se servira d’un spéculum en bois; puis on enfoncera une pointe fine de thermocautère, parallèlement à la cavité cervicale, en plein tissu musculaire, en se tenant à certaine distance du conduit du col; la pénétration devra être de 1 ou 2 centimètres, et l’on fera ainsi cinq ou six ponctions ignées, sur tout le pourtour du col. Il se produit ainsi un tissu cicatriciel qui rétracte le col sans déformer sa cavité.

Un procédé qui a été très en honneur dans ces dernières années est la cautérisation du col avec le caustique de Filhos, ardemment préconisée par M. Richelot. Après avoir donné une injection, on applique le spéculum ; on place dans le cul-de-sac postérieur un mince tampon d’ouate hydrophile pour le préserver contre un léger suintement qui peut venir du col pendant la formation de l’escarre. On fait saillir le caustique d'un demi-centimètre sur le tube qui le porte, et on le porte sur le col avec une pince. « 11 faut appuyer et maintenir le caustique assez longtemps sur chaque partie du col, attendre que la muqueuse attaquée noircisse et devienne sanguinolente, le promener sur tous les points, l’arrêter davantage là où la lésion est le plus accentuée, l’entrer à fond dans la cavité cervicale ; de temps à autre, essuyer l'extrémité du caustique, essuyer la bouillie qui couvre le col, et continuer jusqu’au moment où l’escarre noire est partout bien formée. L’opération dure de trois à cinq minutes. Pour tout pansement, un tampon d’iodoforme ou de salol est porté sur le museau de tanche.

« La femme peut rentrer chez elle, mais elle doit rester au repos toute la journée, étendue s’il est possible. Dès le lendemain, elle ôte le tampon et fait chaque jour une ou deux injections d’eau bouillie.

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« La cautérisation est renouvelée chaque semaine, et le nombre des cautérisations varie de huit à douze » (Richelot).

Ce traitement, d’après Richelot, ne provoquerait pas d’atrésie du col.

Quant aux opérations pratiquées sur le col, elles ont pour but de supprimer toute la muqueuse intracervicale et le tissu musculaire sous-jacent avec les glandes qui pénètrent profondément.

Fig. 263. — Opération de Schrôder : section aux ciseaux des commissures latérales du col jusqu’à l'insertion vaginale (Ans. Schwartz et P. Mathieu).

On a décrit un grand nombre de procédés opératoires, ce qui montre la réelle difficulté de cette petite intervention. Nous choisissons ceux qui suffisent dans tous les cas.

1° Opération de Schrôder. — C’est une amputation partielle du col à recommander dans les gros cols à volumineuse ulcération ou à gros ectropion.

Choix des instruments. — Deux valves courtes, pinces à deux griffes de Richelot, pinces à pansement, pinces de Kocher, un bistouri à lame étroite, ciseaux droits et ciseaux courbes à avivement,

MÉTRITE.

aiguilles courbes d’Iiagedorn avec porte-aiguilles ou aiguilles très courbes à pédale; instrumentation pour curettage; fils d’argent fins, catgut nos 1 et 2.

Technique. — On commence par désinfecter le vagin et le col à la teinture d’iode, puis on abaisse le col en plaçant une pince de Richelot sur le milieu de chacune des lèvres. Dilatation avec bougies de Hegar; curettage utérin.

On abaisse ensuite le col, le plus bas possible, en ayant soin de déprimer la paroi vaginale postérieure avec une valve courte. On fend largement aux ciseaux les commissures latérales du col (fig. 263), de façon à former une large lèvre antérieure et une large lèvre postérieure. Cette incision doit remonter jusqu’au cul-de-sac latéral du vagin.

On résèque ensuite un fragment successivement sur chacune des deux lèvres

Fig. 264. — Operation de Schrôder :

du COl, en commençant par la posté- schéma de la forme des fragments

rieure : pendant que l’aide tire en haut réséqués, la pince fixée sur la lèvre antérieure, le

chirurgien attaque la lèvre postérieure d’abord dans le sens de sa longueur, puis perpendiculairement, de manière à enlever un

Fig. 265. — Opération de Schrôder : disposition des sutures (procédé ordinaire).

Fig. 266. — Opération de Schrôder : disposition des sutures (procédé de Doléris).

fragment comprenant la muqueuse et une partie de la couche musculaire et ayant la forme représentée dans la figure 264 : on

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remarquera que le fragment réséqué est plus épais dans la profondeur que près de l’orifice externe, afin de donner au lambeau qui doit ensuite s’enrouler sur la surface cruentée la souplesse suffisante. On suture ensuite, avec une aiguille très courbe (aiguilles de llagedorn, par exemple), en donnant aux sutures la disposition indiquée figures 265 ou *266.

Fig. 267. — Opération de Schroder : taille du lambeau de la lèvre antérieure. La lèvre postérieure a été excisée, mais n’est pas encore suturée (Ans. Schwartz et P. Mathieu).

On résèque de même un fragmentsemblable sur lalèvre antérieure du col (fig. 267) ; on suture cette lèvre à son tour (fig. 268), et finalement, quand on a placé latéralement un fil complémentaire sur chaque commissure, la suture a l’aspect représenté figure 269.

Pour les sutures, on se sert soit de catgut n° 1 (qui a l’inconvénient de se résorber parfois un peu vite ou de se désunir), soit de fils d’argent fins (Pozzi) ou de crins de Florence.

MÉTRITE.

2° Opération de Simon-Marckwald. — Cette opération, plus simple que la précédente, est indiquée dans les cas où le col est très volumineux et non ulcéré. Elle rendra de grands services dans l’hypertrophie du col, qui s’observe si souvent dans les prolapsus..

Fig. 268. -t- Opération de Schrôder : suture de la lèvre antérieure (Ans. Schwartz et P. Mathieu).

Dansunpremiertemps,onsectionnelecollatéralement, comme dans l’opération de Schrôder, puis on résèque dans la lèvre postérieure, et ensuite dans la lèvre antérieure, une sorte de coin symétriquement taillé par rapport aux muqueuses intracervicale et vaginale (fig. 270). La suture est beaucoup plus facile que dans l’opération

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de Schrüder : elle consiste à rapprocher les deux lèvres de la plaie. On placera également un fil à chaque commissure (fig. 271).

3° Opération d’Emiuet. — Elle convient aux déchirures unilatérales du col avec ulcération. C’est une opération très simple, qui donne d’excellents résultats. Elle consiste tout simplement à aviver

Fig. 269. — Opération de Schrüder : sutures terminées.

et exciser avec un bistouri ou des ciseaux courbes et pointus tout l’angle malade du museau de tanche (lig. 272). On place ensuite quelques points de suture (fig. 273).

Soins post-opératoires. — Dans ces différentes opérations, on devra laisser dans l'utérus une mèche iodée qui sortira par le col suturé. On placera ensuite une mèche iodoformée dans le vagin. Si l’on s’est servi de fils d’argent, on les réunira en faisceau ; on plombera les bouts et l’on rentrera le tout dans le vagin. Le pansement vaginal et utérin sera retiré au bout de quarante-huit heures. On replacera une mèche dans le vagin. Les fils seront retirés le dixième

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jour si l’on s’est servi de fils non résorbables. Ils sont souvent difficiles à enlever, car la plaie saigne volontiers, et l’on est gêné par l’écoulement sanguin. 11 vaut mieux s’y reprendre en plusieurs fois. Quand les fils sont retirés, on devra pratiquer des injections vaginales antiseptiques. La femme se lèvera vers le quinzième jour.

Résultats des opérations portant sur le col. — Ils sont généralement excellents. Elles peuvent cependant provoquer des complications, ce qui en rend les indications beaucoup moins fréquentes qu’au trefois. D’abord l’opération est souvent difficile, surtout quand on a affaire à des cols scléreux.

Les fils sont très pénibles à placer et l’on casse maintes fois des aiguilles.

Comme complication opératoire il faut signaler l’hémorragie, qui peut être très abondante quand on a taillé un lambeau trop long.

Cela saigne sur les parties latérales, au niveau des branches de l’utérine. Il faut alors placer un fil latéral profond avec une aiguille courbe, comme si l’on voulait lier l’utérine ; l’hémorragie s’arrête toujours après cette manœuvre.

Les opérations sur le col sont parfois dangereuses quand on opère sur des femmes qui sont

atteintes de lésions annexielles. On voit alors survenir une poussée aiguë. 11 est donc très important de ne jamais amputer le col de malades chez lesquelles on constate une salpingite, même chronique.

Enfin, dans ces dernières années, les accoucheurs ont attiré l’attention sur certains cas de dystocie dus à de la sclérose cicatricielle du col consécutive aux opérations pratiquées sur le col. Cette dystocie a pu être si grave qu’on a été obligé de faire l’opération césarienne. Il semble bien que la dystocie ne s’observe que dans les cas où l’opération n’a pas été parfaitement heureuse, et la cicatrice scléreuse doit être rattachée à la suppuration des lambeaux.

Quoi qu’il en soit, tout médecin doit avoir présente à l’esprit cette dystocie ultérieure possible et n’opérer que dans des cas bien déterminés.

Fig. 270. — Amputation du col, procédé de Simon-Markwald : forme des fragments réséqués et disposition des sutures.

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D’après tout ce que nous venons de dire, nous voyons que Fou doit être sobre des opérations portant sur le col utérin. Il faut toujours penser à la possibilité d’une poussée inflammatoire du côté des

Fig. 271. — Opération de Simon-Markwald : sutures terminées.

annexes, et, si les femmes sont encore en période d’activité génitale, il faut redouter la dystocie par rigidité du col.