II. — Traitement chirurgical des salpingo-ovarites

Le traitement chirurgical, dans les salpingo-ovarites, ne doit être, en règle générale, mis en œuvre, comme nous venons de le voir, qu’après essai infructueux du traitement médical convenablement appliqué et suffisamment prolongé. Et, dans les cas aigus, on doit, à moins d’indication pressante, attendre pour opérer que la lésion soit refroidie , que la fièvre soit tombée depuis quelque temps.

Ces points, sur lesquels j’ai suffisamment insisté dans le paragraphe précédent, étant bien établis, voyons en quoi consiste le traitement chirurgical. Celui-ci comprend diverses opérations, dont

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le choix dans chaque cas particulier doit dépendre de l’examen de différents éléments : degré de la lésion, son siège en telle ou telle partie des annexes, sa situation plus ou moins élevée, son unilatéralité ou sa bilatéralité, son degré d’acuité et de virulence probable.

Je ne signalerai ici que pour les rejeter les modes de traitement visant à guérir les salpingites par une intervention portant sur la cavité utérine : la dilatation et le drainage prolongé de l'utérus, préconisés par Walton, puis employés parPoullet, Doléris, LeDentu, Labadie-Lagrave, et le curettage utérin.

Que la dilatation à la laminaire et le drainage de la cavité utérine puissent, comme on l'a pensé, amener, par un ramollissement du tissu utérin et par une dilatation indirecte de l'ostium uterinum, l’évacuation du contenu de collections salpingiennes, c’est très contesté, et il est probable, comme Doléris lui-même l’a supposé plus tard, que, dans les cas où l’on a vu par ce traitement s’évanouir des tumeurs considérées comme des collections intratubaires, il s’agissait en réalité d’enkystements péritonitiques secondaires, de périsalpingite séreuse, qui aurait pu guérir en dehors de cette dilatation par le traitement médical ordinaire. La dilatation et le drainage utérins, dans le traitement des salpingites chroniques, ne sauraient être considérés comme un traitement établi sur des bases incontestables et ne se sont pas répandus dans la pratique courante.

Quant au curettage , qu’il soit à la rigueur acceptable pour traiter, s’il y a lieu, une métrite prédominant dans le, tableau clinique, même si la trompe est perçue comme un cordon un peu augmenté de volume, mais sans accidents inflammatoires aigus, sans grosses lésions et sans suppuration, c’est peut-être défendable. Mais il faut reconnaître qu’il doit être franchement rejeté comme moyen de traitement des annexites, et surtout ne pas être employé dans les poussées inflammatoires annexielles aiguës ou subaiguës, ni dans les cas où il existe une collection purulente ou lorsqu’on soupçonne la possibilité d’une suppuration. Il peut, en effet, réveiller ou exagérer des poussées plus ou moins aiguës, aggraver les lésions annexielles, peut-être amener la rupture d’un pyosalpinx. Bref il présente trop d’inconvénients pour des avantages très problématiques.

Le traitement chirurgical des annexites comprend les opérations suivantes :

Dans le cas de lésions limitées à l'ovaire et peu étendues, de manière à ne pas nécessiter le sacrifice complet de l’ovaire malade (certains cas d’ovarite scléro-kystique), divers chirurgiens ont proposé et pratiqué ïignipuncture et la résection partielle de l’ovaire. Diverses opérations conservatrices (salpingostomie , salpingor-

SALPINGO-OYARITE.

raphie) ont également été appliquées aux salpingites légères.

Lorsque l’inflammation annexielle aboutit à la formation d’une collection suppurée située dans le cul-de-sac de Douglas, la colpotomie postérieure ou incision du cul-de-sac postérieur du vagin permet de l’ouvrir et de la drainer.

Mais, dans la majorité des cas d’annexites, on ne peut, en raison de la situation des lésions ou de leur gravité, recourir à ces opérations conservatrices ou s’en contenter, et l’on doit pratiquer l’ablation des annexes malades, avec ou sans l’utérus suivant les circonstances.

En cas de lésion unilatérale, on recourt à l’ablation de la lésion sans enlever l’utérus : suivant l’état des organes, on pratique lantôt l’ablation de l’ovaire seul (castration ovarienne) ou de la trompe seule ( salpingectomie ), tantôt (et c’est le cas habituel) l’ablation à la fois de la trompe et de l’ovaire (salpingo-oophorectomie). Bien que quelques chirurgiens aient pratiqué cette ablation par voie vaginale (salpingectomie vaginale), c’est par voie abdominale qu’on intervient presque toujours (salpingectomie abdominale).

Lorsque les annexes sont malades des deux côtés et que leur ablation doit être bilatérale, on s’accorde généralement aujourd’hui à enlever l’utérus en même temps qu’elles : on pratique soit l 'hystérectomie vaginale, quia aujourd’hui perdu beaucoup de terrain et qui est maintenant surtout réservée aux cas où l’on doit opérer alors qu’il y a des phénomènes aigus ou fébriles et que la lésion est encore virulente, soit V hystérectomie abdominale, généralement adoptée en dehors de ces cas.

Étudions une à une ces diverses opérations.

Opérations conservatrices sur la trompe et sur l’ovaire.

— On a proposé et pratiqué diverses opérations conservatrices dans le cas de lésions légères de la trompe ou de l’ovaire, ne paraissant pas suffisantes à motiver leur ablation. Ces opérations conservatrices ne sont pas très fréquemment appliquées; en outre, on ne les pratique guère, en général, de propos délibéré, en vertu d’une décision arrêtée avant l’acte opératoire lui-même.

C’est que les troubles provoqués par les lésions légères des trompes ou des ovaires peuvent généralement guérir par le traitement médical, ou ne sont pas assez marqués pour paraître nécessiter une opération. Les opérations conservatrices dont nous allons parler trouvent donc surtout leur application d’une façon fortuite, au cours de la laparotomie, lorsque, les troubles présentés par la malade ayant décidé à une intervention, on ne constate pas, le ventre

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ouvert, de lésions des annexes assez sérieuses pour justifier leur ablation, et qu’on ne trouve que des lésions légères aux conséquencesdesquelles on pense par l’une de ces opérationsconservatrices pouvoir suffisamment remédier.

•Je ne ferai que citer, — parce qu’on en parle dans les livres, — l 'expression de la trompe , proposée par Polk et consistant à exprimer le contenu muco-purulent de celle-ci et à l’étancher, et le cathétérisme de la trompe, proposé par Munde. Si les lésions de la trompe sont assez légères pour que son expression puisse suffire, on peut se demander, avec J. -L. Faure, si une intervention chirurgicale était bien indiquée.

Dans certains cas, on peut, comme l’ont préconisé Hadra, Polk, se contenter, après laparotomie, de la rupture des adhérences périannexielles, sans enlever les annexes, si celles-ci paraissent à peu près saines.

Lorsque la trompe, sans être très altérée, a son extrémité péritonéale oblitérée, certains chirurgiens, à l’exemple de Martin, ont pratiqué la salpingostomie, consistant à faire une ouverture à la trompe, en en réséquant au besoin un fragment, et à réunir la muqueuse et la séreuse autour de l’orifice artificiel ainsi créé. Cette opération, en rétablissant la perméabilité de la trompe, peut rendre à la femme la possibilité de devenir enceinte.

On a quelquefois, notamment M. Pozzi, pratiqué la salpingorraphie, c’est-à-dire une fixation de la trompe dans des conditions qui favorisent la grossesse : par exemple, si une trompe saine ou peu altérée est retenue loin de l’ovaire par des adhérences, on détache celles-ci et on fixe son pavillon sur l’ovaire par un ou plusieurs points de suture. De même, si l’état des organes amène à faire l’ablation d’un ovaire et de la trompe du côté opposé, on peut ramener la trompe laissée dans l’abdomen vers l’ovaire conservé et, par un point de suture, fixer son pavillon dans sa direction, pour favoriser la fécondation.

Mais la principale des opérations conservatrices sur les annexes consiste dans Yignipuncture et la résection partielle de ï ovaire. Lorsque, dans l’ovarite scléro-kystique, à côté d’une partie kystique existe une portion d’ovaire paraissant saine, Martin à l’étranger, Pozzi en France, et bien d’autres, ont maintes fois pratiqué l’excision en coin de la partie de l’ovaire kystique, suivie de la suture au catgut de la tranche de section (fig. 292). Dans les cas d’ovarite diffuse œdémateuse ou de dégénérescence micro-kystique, Pozzi a préconisé Yignipuncture de l'ovaire, qui consiste à enfoncer la pointe du thermocautère dans les petits kysteset àcautériserleur sur-

SALPIN GrO-OVARITE.

Fig. 292. — Résection partielle de l’ovaire : suture des bords du coin réséqué (d’après Pozzi).

face interne. En laissant, grâce à ces opérations, tout ou partie de l’ovaire, on a permis à certaines femmes de devenir enceintes dans la suite. Mais ce n’est pas le seul avantage que visent les chirurgiens qui font ces opérations conservatrices sur l’ovaire : aujourd’hui qu’on connaît les troubles consécutifs à l’ablation bilatérale et complète des ovaires, et qui sont attribués pour une bonne part à la privation de la sécrétion interne de ces organes (Voy. p. 494), la plupart des chirurgiens considèrent comme indiqué de laisser aux femmes leurs ovaires lorsque la chose est possible.

Colpotomie. — La colpotomie, dont l’emploi dans le traitement des suppurations annexielles s’est répandu sous l’influence de Laroyenne, bientôt suivi par Goullioud, Bouilly, Chaput, consiste dans l’incision du vagin, pour aborder les collections purulentes, lesouvriret les drainer. Comme les annexes, surtout lorsque atteintes par l’inflammation elles forment des tumeurs renfermant du pus, sont presque toujours situées sur un plan postérieur à l’utérus, souvent franchement derrière lui, occupant alors le cul-de-sac de Douglas, c’est la colpotomie postérieure , c’est-à-dire l’incision du culde-sac postérieur, qu’on pratique.

Technique. — La patiente étant en position gynécologique, membres inférieurs fléchis et écartés, le périnée, la vulve, la racine des cuisses ayant été nettoyés ainsi que le vagin, et le col étant découvert grâce à une valve mise dans le vagin, on saisit solidement sa lèvre postérieure avec une pince de Museux. Avec cette pince on attire le col et on le porte en même temps fortement en avant vers le pubis (fig. 293), tandis qu’on déprime la paroi postérieure du vagin avec une valve courte, tenue par un aide, de manière à bien présenter le cul-de-sac postérieur. Avec un bistouri, on incise alors transversalement la muqueuse vaginale sur une longueur de 3 centimètres environ, derrière le col et juste contre celui-ci. Beaucoup de chirurgiens préfèrent, pour celte incision, employer les ciseaux (fig. 293). Mais personne ne se sert plus du trocart de Laroyenne, avec lequel on agissait trop à l’aveugle, et c’est toujours à une incision qu’on devra avoir recours.

Dans les cas où la collection purulente à ouvrir descend jusqu’au fond du Douglas, bombant dans le vagin, il peut arriver qu’à peine

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la paroi vaginale incisée on voit apparaître du pus. 11 n’y a plus, dès lors, qu’à agrandir l’issue donnée à celui-ci, en introduisant dans l’orifice par où il sort soit un doigt qui cherche à débrider à droite

Fig. 293. — Colpotomie postérieure : le col, dont la lèvre postérieure a été saisie par une pince de Museux, est porté fortement en avant ; on incise transversalement aux ciseaux la muqueuse vaginale du cul-de-sac postérieur, juste derrière le col, à son contact (Ans. Schwartz et P. Mathieu).

et à gauche, soit une pince introduite fermée et dont on écarte les mors.

Mais, lorsque la collection est moins bas située, l’ouverture ne se fait pas ainsi du premier coup. Il faut alors, une fois la paroi vaginale incisée, retirer la valve et introduire dans la brèche l’index (lig. 294), qui cherche à pénétrer plus profondément en dilacérant les tissus, en ayant soin de toujours se tenir directement appliqué contre la face postérieure de l’utérus.

SALPIN GrO-OVARITE .

Dans les salpingo-ovarites, le doigt n’arrive pas toujours immédiatement, après incision du vagin, à pénétrer dans une cavité, car le cul-de-sac de Douglas est souvent oblitéré par des adhérences séreuses que le doigt a à décoller et au milieu desquelles il doit se frayer un chemin jusqu’à la collection annexielle.

Fig. 294. — Colpotomie postérieure : la paroi vaginale incisée, le doigt est introduit dans la brèche pour décoller les tissus et effondrer la collection.

On peut encore faire de petits débridements avec le bout des ciseaux, tenus appliqués immédiatement derrière et contre l’utérus. Mais le doigt est préférable à l’instrument tranchant; il ne risque pas autant d’être dangereux, et il est moins aveugle : le doigt sent la collection qu’il s’agit d’ouvrir, ce qui lui permet de se diriger ; à cet effet, la main libre de l’opérateur doit, à travers la paroi abdo-

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minale recouverte d’une compresse stérilisée, fixer et abaisser la tumeur annexielle vers le doigt qui cherche à l’atteindre. Finalement, celui-ci crève la poche et agrandit l’ouverture en dilacérant à droite et à gauche. Si le doigt éprouve des difficultés pour crever la poche, on peut s’aider, au besoin, d’une pince mousse courbe introduite fermée (fig. 295) et dont on écarte ensuite les mors. Il est

Fig. 295. — Colpotomie postérieure : après incision de la paroi vaginale, on s’aide, pour effondrer la poche à ouvrir, d’une pince courbe fermée glissée par la main droite sur les doigts de la main gauche servant de guides. Lorsque l’extrémité de la pince est en bonne place, la main gauche va saisir l'instrument pour effondrer la collection par pression, tandis que la main droite, ayant lâché les anneaux, se sera portée sur la paroi abdominale pour maintenir et fixer la collection.

bien entendu que, s’il existe d’autres poches, on les ouvre à leur tour.

11 arrive quelquefois qu’aussitôt le vagin incisé il s’écoule un liquide séreux ou séro-purulent contenu dans le Douglas et dû à une pelvipéritonite causée par la lésion annexielle ; il faut, par l’exploration bimanuelle, rechercher la collection annexielle, plus haut située, et l’ouvrir elle aussi.

On draine alors largement la cavité suppurée en y introduisant un gros tube de caouchouc en T ou en croix, dont on aura soin que les branches latérales soient percées de trous pour assurer une évacuation

SÂLPINGO-OVARITÉ.

é'tà

facile de la suppuration. On coupe le drain au ras de la vulve.

Il faut continuer le drainage aussi longtemps que la suppuration ne se tarit pas. Et l’on ne se pressera pas trop, — surtout si le drain a dû être introduit profondément et avec des difficultés, — de l’enlever, même pour le nettoyer et le renouveler, car on pourrait éprouver de la difficulté à le remettre en place. On fera les jours suivants par le drain, suivant le besoin, des lavages quotidiens sans pression avec de la liqueur de Labarraque à 30 p. 1 000, ou de l’eau oxygénée coupée de quantité égale d’eau stérilisée.

L’accident qui peut survenir le plus facilement dans la colpotomie est la blessure du rectum. Pour l’éviter, il faut s’attacher à inciser et à se frayer une voie en suivant très étroitement la face postérieure de l’utérus, sans s’en écarter.

Pour éviter de blesser latéralement de gros vaisseaux du bord de l’utérus ou l’uretère, on fera une incision du vagin toujours franchement postérieure et non latérale, même si la collection visée est quelque peu déjetée latéralement, et on ne se servira pas d’instrument tranchant, bistouri ou ciseaux, pour agrandir l’incision à ses extrémités, vers les côtés.

Indications. — La colpotomie convient aux collections supputées annexielles ou périannexielles bas situées , dans le cul-de-sac de Douglas , bombant dans le vagin ou du moins facilement accessibles par cette voie, et plus spécialement aux suppurations aiguës ou récentes. Elle suffit souvent à amener la guérison. Dans les salpingo-ovarites chroniques, déjà anciennes, où l’évacuation du pus peut ne pas suffire parce qu’il y a, en outre, dans le tissu même des organes malades des lésions invétérées que la colpotomie ne guérit pas, cette opération donne des résultats plus incertains, et il peut être nécessaire dans la suite de faire une opération complémentaire, Y ablation des organes malades.

Ablation des annexes. — Dans la grande majorité des cas de salpingo-ovarite où l’intervention chirurgicale s’impose, ni les opérations conservatrices dont j’ai parlé précédemment, ni la colpotomie, qui est, elle aussi, une opération conservatrice, ne sont applicables ou ne seraient suffisantes, et l’on doit pratiquer l’extirpation des annexes malades. Pour cela, deux voies s’offrent à l’opérateur : voie vaginale et voie abdominale.

Salpingectomie vaginale. — Cette opération, préconisée d’abord par Gaillard Thomas, Byford, puis pratiquée, en France, par Péan, Bouilly, Terrillon, Picqué, s’exécute comme il suit : on fait une incision transversale du cul-de-sac postérieur du vagin (colpotomie postérieure) ; puis les doigts vont à la recherche des annexes, qui Thérap. obstétr. et gynécolog. 43

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après libération de leurs adhérences, s’il y en a, sont amenées au dehors. Une ou deux pinces-clamps sont placées sur leur pédicule qui est sectionné. On bourre la plaie avec une mèche de gaze. On retire la pince au bout de quarante-huit heures, et la mèche le cinquième ou le sixième jour.

Dührssen,MM. Le Dentu et Pichevin ont pratiqué la salpingectomie vaginale en incisant non plus le cul-de-sac postérieur, mais la paroi vaginale antérieure ( cœliotomie vaginale antérieure). Malgré les avantages qu’on a pu invoquer à l’appui de cette manière de faire, cette méthode, qui peut exposer à blesser la vessie ou les uretères, et qui surtout a l’inconvénient de recourir à une voie moins directe pour aborder les lésions annexielles, qui sont presque toujours dans une situation postérieure à l’utérus, ne paraît pas devoir être préférée à la voie postérieure, et, d’ailleurs, elle ne semble guère être restée dans la pratique : aussi ne décrirai-je pas les procédés de ces auteurs.

La salpingectomie vaginale par incision du cul-de-sac postérieur ne me paraît, elle-même, que très rarement indiquée. Que dans des cas où existent « d’un seul côté des annexes douloureuses, mobiles, prohibées dans le cul-de-sac postérieur, où il est facile de les sentir, l’extirpation par la voie vaginale paraisse parfaitement acceptable et puisse même, si l’on est bien sûr de la mobilité de la tumeur, être considérée comme l’opération de choix », je l’admets parfaitement, avec M. J.-L. Faure. Malheureusement, il est souvent difficile, dans les salpingo-ovarites, de préciser cliniquement le degré des lésions, des adhérences en particulier. Or, je pense, avec Bouilly, au sujet de la salpingectomie vaginale, que « pour qu’elle soit indiquée, elle doit être facile ». Pour peu que l’opération présente quelques diflicultés, que les annexes soient un peu élevées et difficiles à atteindre et à abaisser, qu’il y ait des adhérences un peu résistantes, surtout avec l’intestin, la salpingectomie vaginale, qui ne permet alors que de sentir ce qu’on fait avec les doigts, mais non de voir avec les yeux, qui est par conséquent quelque peu aveugle et risque, en cas de difficulté, de devenir dangereuse, est très inférieure à la salpingectomie abdominale, dans laquelle, avec l’outillage et la technique aujourd’hui adoptés, on a toujours un champ opératoire largement exposé, où l’on peut manœuvrer bien plus à l’aise et en y voyant clair, donc avec moins de danger.

Salpingectomie abdominale. — L’extirpation des salpingo-ovarites, inaugurée par Lawson Tait, puis vulgarisée, en France, par Terrilion, Terrier, Bouilly, Pozzi, se répandit à ce point et d’une façon tellement excessive qu’on peut dire qu’il n’y a peut-être pas

SALPINGO-OVARITE.

d’opération dont on ait davantage abusé. Que de chirurgiens, il y a une quinzaine d’années, lorsqu’ils constataient une salpingo-ovarite un peu accentuée, déclaraient immédiatement, de la meilleure foi du monde, que ces lésions ne pourraient guérir sans opération, et proposaient d’emblée et souvent pratiquaient de même cette opération ! Aujourd’hui, on sait mieux que souvent des lésions même volumineuses des annexes peuvent, spontanément ou par le seul traitement médical, guérir entièrement ou rétrocéder dans des proportions telles que l’opération devient inutile ou qu’elle nécessitera de moindres sacrifices, il ne faut donc pas se hâter d’intervenir. Mais c’est un point sur lequel j’ai déjà suffisamment attiré l’attention en parlant du traitement médical, pour que je n’aie plus besoin d’y insister.

Soins préparatoires. — Ils sont, avant la salpingectomie abdominale, les mêmes qu’avant les autres laparotomies gynécologiques (Voy. p. 442).

Technique. — Mettez la patiente en position inclinée de Trendelenburg (fîg. 193), à 45° environ sur l’horizontale.

Incisez la paroi abdominale, en pinçant à mesure et liant au catgut, s’il y a lieu, les quelques vaisseaux qui pourraient donner du sang.

Les maîtres de la gynécologie, il y a quelque quinze ans, faisaient, pour opérer les salpingites, une petite incision à la paroi abdominale. Nous les voyions souvent alors, par une incision de quelques centimètres, enfoncer deux ou trois doigts dans la cavité péritonéale, et avec ces doigts, sans même regarder dans l’abdomen, sans s’aider de la vue, uniquement en se guidant par leur toucher, reconnaître les annexes, les séparer si elles adhéraient au voisinage et finalement les amener au dehors, où il ne restait plus qu’à sectionner leur pédicule après ligature. Disons qu’à cette époque, où l’on n’était pas encore arrivé dans la pratique de l’antisepsie et de l’asepsie à la même rigueur qu’aujourd’hui, où l’outillage et la technique étaient moins perfectionnés, cette manière de faire pouvait peut-être se défendre mieux qu’aujourd’hui, d’autant que l’habileté opératoire, l’expérience de ces chirurgiens en diminuaient les inconvénients: en ne faisant qu’une petite incision, immédiatement bouchée, pour ainsi dire, par les doigts qui y trouvaient juste la place pour passer et pour manœuvrer, on se mettait mieux à l’abri d’une sortie de l’intestin, qui se produisait si facilement avant qu’on fît usage du plan incliné, et qui était si gênante en même temps qu’elle augmentait les risques de souillure péritonéale. Mais il faut reconnaître que cette façon de procéder, pour peu que les annexes soient adhérentes

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et difficiles à isoler, présente quelque chose d’aveugle et d’un peu brutal et expose à déchirer les collections purulentes et à souiller, par conséquent, gravement la séreuse. A l’heure actuelle, avec le plan incliné et les larges valves, cette manière de faire n’est donc plus défendable : il faut y voir, y bien voir, et, pour cela, faire une incision suffisante, de 10 ou 12 centimètres au minimum.

Jusqu’à ces dernières années, tout le monde pratiquait l’incision sous- ombilicale médiane. Aujourd’hui, en particulier dans les laparotomies pour annexites, il est recommandable d’employer l’incision de Pfannenstiel (p. 447, et fig. 194, 195 et 196), qui offre les meilleures garanties pour la solidité ultérieure de la paroi abdominale et pour prévenir les éventrations.

Le péritoine pariétal étant ouvert, ses bords étant repérés par quelques pinces de Rocher qu’on rabat sur la paroi abdominale, glissez immédiatement sous cette paroi, adroite, à gauche, en haut5 de longues compresses stérilisées dont vous laisserez sortir une longueur suffisante à l’extérieur, et avec lesquelles vous chercherez à protéger la masse intestinale et à la maintenir écartée aussi complètement que possible du champ opératoire. Placez alors sur les lèvres de votre incision abdominale une large valve qui va exposer largement à la vue les organes contenus dans le bassin.

Il existe des modèles de ces valves abdominales nombreux et perfectionnés. On employa d’abord la large valve sus-pubienne de Doyen, qu’on plaçait sur la partie inférieure de l’incision, à cheval sur son angle inférieur, de manière à écarter largement ses deux lèvres, et dont on faisait tenir le manche par un aide spécial. Aujourd’hui on se sert de valves (généralement doubles ou triples) qui, une fois appliquées, tiennent d’elles-mêmes en place. Citons la valve abdomino-vaginale de Monprofit, composée d’une valve abdominale et d’une seconde valve qui s’adapte à la précédente et qui est introduite dans le vagin; la valve de Doyen avec point d’appui interfémoral; la valve de Collin (fig. 296); l’écarteur automatique de Gosset.

La pose des valves découvre largement au regard le champ opératoire pelvien. Glissez derrière l’utérus, aussi profondément que vous pouvez vers le cul-de-sac de Douglas, et de même à droite et à gauche, de longues compresses destinées à isoler complètement l’intestin de ce champ opératoire pelvien.

L’acte opératoire principal, c’est-à-dire l’extirpation des annexes, se présente alors dans des conditions fort différentes suivant que celles-ci sont libres ou adhérentes. Envisageons successivement ces deux cas.

S ALPINGO-OV ARITE .

d° Les annexes sont libres ou ne présentent que quelques adhérences insignifiantes, décollées immédiatement sans peine. Leur extirpation est alors une opération très simple.

11 y a quinze ans, on se contentait de faire une ligature en masse du pédicule (représenté par le ligament large) de la masse annexielle à enlever, puis de le sectionner au-dessus de cette ligature. A cet effet, on transfixait le ligament large au-dessous de la masse à extirper (c’est-à-dire au-dessous de la trompe et au-dessous de l’ovaire, si on faisait une ablation complète), avec une aiguille

Fig. 296. — Écarteur abdominal de Collin, à trois valves, se démontant.

(mousse de préférence) avec laquelle on faisait passer un fil de soie plié en double ; l’anse du fil était sectionnée; on en croisait alors les deux moitiés, et chacune servait à lier respectivement une moitié du pédicule, l’une en passant en dehors et au-dessous du pavillon tubaire et de l’ovaire, l’autre en dedans étreignant la partie la plus interne de la trompe. On sectionnait alors au-dessus de la ligature, et l’on touchait au thermocautère le moignon de la trompe.

Cette ligature en masse des annexes parut n’être pas sans inconvénient. Le rassemblement des tissus en masse occasionnait parfois des tiraillements douloureux. Une ligature faite dans de telles conditions nécessitait l’emploi d’un fil de soie, c’est-à-dire non résorbable, qui facilement s’infectait au contact du pus ou des lésions plus ou moins septiques des annexes, ou même ultérieurement à l’occasion d’une infection générale, et qui donnait lieu assez souvent à des suppurations, des fistules de la paroi abdominale, ne guérissant parfois qu’après des semaines ou des mois, lorsque le fil s’était éliminé.

Aussi tout le monde aujourd’hui a adopté une technique introduite en France par M. Pierre Delbet et imitée des chirurgiens amé-

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ricains, qui consiste dans la suppression de la ligature en. masse, dans la section du ligament large au-dessous des annexes sans ligature préalable, en pinçant seulement les divers vaisseaux à mesure qu’on les rencontre, et dans la ligature ultérieure et isolée de chacun de ces vaisseaux ou groupes vasculaires.

Procédez donc de la manière suivante. Sur le bord supéro-externe du ligament large, en dehors du pavillon de la trompe et de l’ovaire, là où les vaisseaux dits utéro-ovariens (ou spermatiques internes) abordent le ligament large, placez deux pinces de Kocher, et coupez entre ces deux pinces le pédicule vasculaire utéro-ovarien. Continuez à couper aux ciseaux le ligament large de dehors en dedans, audessous de la trompe et de l’ovaire que vous voulez enlever et que soulève votre main gauche. Lorsque vous êtes arrivé près de la corne utérine, placez deux pinces de Kocher sur l’extrémité interne de la trompe et la partie sous-jacente du ligament large qui renferme la terminaison de l’artère utérine. Coupez entre les deux pinces : les annexes sont libérées. Touchez avec la pointe du thermocautère le moignon de la trompe. Procédez maintenant aux ligatures vasculaires : avec un fil de catgut (n° 2), liez le pédicule utéro-ovarien ; liez de même au catgut le moignon de la trompe avec les vaisseaux utérins.

Si les lésions de la trompe sont telles que vous vouliez enlever celle-ci jusqu’au ras de la corne utérine, bien entendu la chose est possible, en pinçant l’artère utérine au moment où on la sectionne, et en coupant la trompe au ras de la corne utérine et en taillant même, au besoin, un coin dans cette corne dont on fermera ensuite la brèche avec des points de catgut.

Lorsque l'opération a été ainsi menée, il reste alors une plaie du ligament large, répondant à sa section.

Il vous reste à péritoniser, c’est-à-dire à faire disparaître cette surface cruentée en la recouvrant de séreuse. Pour cela, faites un surjet au catgut qui réunisse les deux lèvres séreuses, en prenant soin, aux deux extrémités, d’enfouir sous votre surjet séreux, d’une part le pédicule vasculaire utéro-ovarien lié, d’autre part le moignon de la trompe. Pour faire ce surjet, on peut se servir d’une aiguille de Reverdin courbe ordinaire; mais l’aiguille à pédale (Voy. fig. 197), plus commode, est préférable.

Après avoir une dernière fois asséché avec une compresse la cavité pelvienne et avoir jeté un dernier coup d’œil pour vérifier que rien ne saigne, que rien ne suinte, il ne reste plus, pour terminer l’opération, qu’à enlever les valves et à suturer la paroi abdominale, ordinairement sans drainage dans ces cas d’extirpations simples et sans complication.

SALPIN GrO-OYARITE.

Fig. 297. — Salpingectomie abdominale : manière dont les doigts, dans les cas d'adhérences modérées, s’insinuent au-dessous des annexes pour les décoller et les libérer de leurs adhérences.

(Voy. p. 455 et fig. 198, 199 et 200). Si vous avez fait l’incision de Pfannenstiel, vous aurez à faire, après le surjet au catgut sur les muscles droits, une nouvelle ligne de points de suture transversale pour réunir l’aponévrose.

2° Les annexes sont adhérentes. — L’opération présente alors des difficultés très variables, — qui peuvent être considérables, —

Pour fermer la paroi abdominale, faites un premier surjet au catgut pour réunir le péritoine pariétal, un second surjet ou des points séparés au catgut sur le plan musculo-aponévrotique; enfin réunissez les téguments avec des crins de Florence ou des agrafes de Michel

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suivant l’étendue des adhérences et surtout leur solidité, leur résistance.

11 faut libérer les annexes, les séparer des organes voisins auxquels

Fig. 298. — Salpingectomie abdominale (procédé de J.-L. Faure).

La trompe est sectionnée entre deux pinces à son extrémité interne, près de la corne utérine.

elles adhèrent, épiploon, intestin, péritoine pariétal, vessie, et c’est cette libération qui est le temps difficile de l’opération... et dangereux. On a à éviter un double écueil : d’une part, rompre les collections purulentes plus ou moins septiques que contiennent la trompe

S ALPIN GO-O V ARITE .

ou l’ovaire et dont la déchirure entraîne une effusion de pus et une souillure du champ opératoire ; d’autre part, déchirer en détachant les adhérences un organe important, le plus souvent l’intestin (anses intestinales ou rectum).

Pour se mettre à l’abri d’une effusion du pus en cas de déchirure des annexes, on recourt parfois, en cas de suppuration collectée en une poche d’un certain volume, à l’évacuation préalable de cette poche, avant tout travail de séparation des annexes, par ponction et aspiration au moyen d’un appareil dans lequel on a fait le vide (aspirateur Potain). Mais, d’autre part, la tension de l’organe, lorsqu’il n’est pas vidé, peut rendre plus aisé le détachement des adhérences, et, si les parois delà collection sont résistantes, il y aurait donc avantage, à ce point de vue, à conserver l’organe intact. On ne peut, en somme, formuler de règle absolue, applicable à tous les cas : c’est ici affaire de tact, de discernement et d’expérience clinique.

Les adhérences doivent être dissociées avec le doigt, seul ou revêtu d’une compresse, à petits coups, prudemment, en regardant toujours ce que l’on fait. On évitera les ciseaux, qui sont toujours plus dangereux et exposent davantage aux lésions qu’on désire éviter.

Les adhérences à l’épiploon, si elles sont légères, seront simplement décollées ; si elles sont fortes, on coupera le fragment d’épiploon adhérent aux ciseaux, au-dessous d’une ligature au catgut, simple ou croisée, suivant l’étendue du fragment à lier, ou même d’une ligature en chaîne si c’était nécessaire, ce qui serait tout à fait exceptionnel.

En détachant les adhérences aux anses intestinales ou au rectum, si l’on s’aperçoit qu’on a lésé la paroi intestinale, il faut immédiatement réparer la lésion par des points de suture à la Lembert. 11 ne faut pas entreprendre une laparotomie pour salpingite sans avoir sous la main une aiguille fine et de la soie fine pour fairé^ le cas échéant, une suture intestinale.

Lorsque les annexes sont libérées, on n’a plus qu’à les extirper de la même manière que lorsqu’elles sont primitivement libres (Voy. plus haut).

Dans les salpingo-ovarites très adhérentes, où l’on pressent que la séparation des annexes sera laborieuse, on peut simplifier beaucoup sa besogne en recourant à un procédé sur lequel M. J.-L. Faure a particulièrement insisté. 11 y a un point des annexes qu’il est toujours facile de reconnaître et de repérer : c’est l’insertion de la trompe à la corne utérine. Placez donc sur l’extrémité interne de la trompe deux pinces de Rocher, et entre ces pinces coupez la trompe (fig. 298) ; puis cherchez à isoler les annexes en les attaquant par-

682 P. GUÉNIOT. — THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE.

dessous (fig. 299), de bas en haut et de dedans en dehors, pour sectionner en dernier lieu le pédicule utéro-ovarien. Ce procédé est

Fig. 299. — Salpingectomie abdominale (procédé de J.-L. Faure).

Les doigts, après section de la trompe près de son extrémité interne, attaquent la lésion annexielle par-dessous.

souvent bien plus commode que le procédé ordinaire, qui attaque les adhérences de haut en bas.

Les annexes extirpées, le reste de l’opération, péritonisation, fermeture de la paroi, se fait comme je l’ai indiqué précédemment.

SALPINGO-OYARITE.

Mais dans ces cas compliqués, s’il y a un suintement sanguin en nappe consecutif au détachement des adhérences, il peut être nécessaire de laisser en ce point un tamponnement avec une mèche de gaze, dont le bout sort par l’extrémité inférieure de l’incision abdominale ; en outre, en cas de suintement, ou s’il y a eu effusion de pus ou des manœuvres compliquées laissant un doute sur J’état d’asepsie du bassin, il faut établir un drainage. J’ai, dans un autre chapitre (Voy. p. 452) étudié cette grosse question du drainage dans les laparotomies gynécologiques; je n’y reviens donc pas.

Indications de la salpingectomie. — La salpingectomie est indiquée dans tous les cas d’annexites unilatérales dans lesquels le traitement médical est insuffisant et dans lesquels la colpotomie ou les diverses opérations conservatrices sont inapplicables ou insuffisantes, c’est-à-dire, en somme, dans la grande majorité des annexites unilatérales où le traitement chirurgical devient nécessaire.

La salpingectomie abdominale sera toujours, — sauf circonstances très particulières et très favorables à la salpingectomie vaginale, — préférée à cette dernière.

Cependant, dans le cas où l’on serait obligé d’intervenir dans une suppuration chaude, au cours cV accidents aigus ou fébriles, on évitera autant qu'on pourra la laparotomie , plus dangereuse en pareille occurrence. La voie de choix est alors la voie vaginale : on fera son possible pour se tirer d’affaire par cette voie ; on pratiquera la colpotomie, et si l’extirpation des annexes paraît nécessaire, on cherchera à la pratiquer par la même voie.

Hystérectomie vaginale. — L’hystérectomie vaginale dans le traitement des annexites eut pour initiateur Péan, et M. Segond s’en fit l’ardent apôtre, qui entraîna à sa suite la plupart des chirurgiens. Elle ne s’adresse, bien entendu, qu’aux cas où il y a lieu de faire une ablation bilatérale des annexes.

Technique. — Le procédé primitif d 'hystérectomie vagincde par morcellement de Péan n’est plus guère employé; je ne décrirai que les procédés encore généralement usités aujourd’hui : celui de Doyen, qui est merveilleux dans tous les cas simples ou de moyenne difficulté, où l’utérus se laisse abaisser sans trop de peine par les pinces à traction, et ceux de Müller-Quénu et de Segond, qui permettent de mener à bien l’opération dans les cas difficiles, où les annexes sont très adhérentes et où l’utérus, retenu en haut, ne se laisse pas facilement abaisser.

Procédé de Doyen (ou hystérectomie vaginale par hémisection médiane antérieure). — Découvrez le col ; saisissez-le solidement, à droite et à gauche, avec deux bonnes pinces de Museux, et abaissez-le autant

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qu’il est possible, en faisant déprimer la paroi postérieure du vagin avec une valve courte (fig. 300) (et en écartant de' même la paroi

antérieure, si c’est nécessaire) : un aide spécial tient les valves.

Tenant vous-même de la main gauche les pinces qui abaissent le col, faites de la main droite, au bistouri ou aux ciseaux, une incision circulaire de la paroi vaginale tout autour du col, au niveau de son insertion sur celui-ci (fig. 301).

Puis, avec le doigt seul ou recouvert d’une compresse, décollez de bas en haut et petit à petit le tissu cellulaire tout autour du col, en rasant celui-ci ; en arrière, effondrez le feuillet péritonéal et ouvrez Fig. 300. — Valves de Doyen pour l’hystérectomie vaginale, ainsi le Cul-de-Sac de

Douglas ; en avant,

décollez la vessie de l’utérus aussi haut que vous pouvez ; dénudez bien également le col sur les côtés. Si l’utérus se laisse bien abaisser, vous arrivez bientôt, en décollant la vessie, sur le cul-de-sac péritonéal vésico-utérin : ouvrez-le prudemment aux ciseaux, si vous ne l’effondrez avec le doigt. Si l’utérus ne se laisse pas bien abaisser et que vous n’arriviez pas sur le cul-de-sac séreux, commencez, dès maintenant, à fendre avec les ciseaux, dont une branche est introduite dans la cavité utérine, la paroi antérieure du col sur la ligne médiane, sur toute la hauteur de la zone décollée, Saisissez solidement avec deux pinces de Museux la paroi cervicale à droite et à gauche de cette incision médiane et juste au-dessous de l’extrémité supérieure de celle-ci. Grâce à cette prise puissante, vous pouvez abaisser un peu plus l’utérus et libérer et découvrir un peu plus de sa paroi antérieure : prolongez alors votre incision

SALPIN GrO-OVARITE.

médiane antérieure vers le haut sur la nouvelle étendue de paroi utérine, ainsi découverte et libérée ; mettez deux nouvelles pinces de Museux le plus haut possible sur la paroi utérine sectionnée; vous arrivez ainsi rapidement à rencontrer et à ouvrir le cul-de-sac péritonéal.

Fig. 301. — Hystérectomie vaginale : incision circulaire du vagin autour du col, au ras de celui-ci.

Celui-ci ouvert, introduisez-y immédiatement une valve qui protège la vessie (fig. 302).

Continuez (ou si vous n’aviez pas eu besoin de le faire jusqu’à ce moment, commencez) à fendre la paroi utérine antérieure de bas en haut sur la ligne médiane (fig. 303), et placez au fur et à mesure des pinces de plus en plus haut de chaque côté de cette section

686 P. GUÉNIOT. — THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE.

pour abaisser petit à petit et découvrir de nouvelles étendues de cette paroi. Grâce à cette hémisection médiane antérieure de l’utérus,

bientôt vous pourrez abaisser et faire basculer au dehors le fond de l’utérus lui-même {fig. 303).

Introduisez alors vos doigts de la main gauche derrière lui, à la recherche des annexes gauches. Décollez celles-ci de leurs adhérences et dégagez-les le plus possible en les tirant extérieurement avec l’utérus (fig. 304).

De votre main droite, placez alors sur le ligament large, de haut en bas, en dehors des annexes ainsi extériorisées (lig. 304), une pince à mors puissants et longs de 4 à5 centimètres (fig. 305), que vous serrez à fond. Coupez aux ciseaux le ligament large, en dedans de cette pince, en dehors des annexes autant que possible, pour éviter de laisser de celles-ci. Si la pince ne saisit qu’une partie de la hauteur du ligament large, sectionnez-le en vous arrêtant un peu au-dessus de l’extrémité de la pince. Pincez alors l’étage inférieur du ligament large tout contre l’utérus (pour ne pas pincer l’uretère) avec une seconde pince semblable, placée de haut en bas, ou mieux de bas en haut, et alors de telle sorte que son extrémité chevauche un peu sur celle de la première. Cette seconde pince serrée, achevez de sectionner, en dedans d’elle, le ligament large à sa partie inférieure. La masse formée par l’utérus et ses annexes est alors complètement libre du côté gauche et ne reste plus adhérente que du côté droit. Cherchez alors et libérez les annexes droites, puis placez en dehors d’elles des pinces sur le ligament large droit, et sectionnez celui-ci, en vous comportant, de ce côté, d’une façon analogue à ce que vous avez fait à gauche. Vous arrivez ainsi à extirper l’utérus avec ses annexes.

Lorsque les annexes présentent des adhérences très résistantes, qu’on n’arrive pas à détacher, et que leur isolement est impossible,

Fig. 302. — Valve étroite, pour glisser derrière lu paroi vaginale antérieure et la vessie après l’ouverture du cul-de-sac vésico-utérin, et pour protéger la vessie, dans l’hyslérectomie vaginale.

SALPINGO-OVARXTE. . 687

on peut être obligé de se contenter d’ouvrir les poches suppurées qui se draineront par la large brèche résultant de J’ablation de l’utérus,

Fig. 303. — Hystérectomie vaginale par le procédé de Doyen.

La paroi antérieure de l’utérus ayant été progressivement sectionnée sur la ligne médiane, des pinces placées en haut de chaque côté sur la tranche de section servent à tirer les parties plus élevées de l’utérus et finalement font basculer hors du vagin le fond de l’organe.

et de placer les pinces non plus franchement en dehors des annexes, mais sur les ligaments larges là où on peut, plus ou moins près de

P. GUÉNIOT. — THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE.

l’utérus, et, par conséquent, sur les annexes elles-mêmes, dont une partie plus ou moins considérable est laissée.

Fig. 304. — Hystérectomie vaginale : placement des pinces sur les ligaments larges, en dehors des annexes, que l’autre main attire au dehors (d’après Doyen).

Le procédé de Doyen, simple, élégant, réussit merveilleusement dans les cas faciles ou moyens, et permet parfois, lorsque les annexes ne sont pas ou sont très peu adhérentes, de faire l’extirpation de l’utérus et de ses annexes en une dizaine de minutes et même moins.

SALPINGO-O Y ARITE .

Par contre, lorsqu’il y a des adhérences résistantes, que l’utérus ne se laisse pas abaisser, il peut se montrer insuffisant, et il est alors indiqué de recourir soit au procédé de Müller-Quénu, soit à celui de Segond, qui ont l’avantage de faciliter cet abaissement de l’utérus et qui conviennent par conséquent aux cas difficiles.

Procédé de Müller-Quénu (ou hystérectomie VAGINALE PAR SECTION MÉDIANE TOTALE) . —

L’incision circulaire du vagin, l’ouverture du cul-de-sac postérieur, ladécollementdela vessie et la libération latérale du col sont pratiqués de la même manière que dans le procédé précédent. Mais, dès qu’on a quelque résistance pour abaisser l’utérus, au lieu de se contenter, comme dans le procédé de Doyen, de fendre le col et l’utérus sur la ligne médiane uniquement sur leur paroi antérieure, on fait porter la section médiane àlafois sur la paroi antérieure et la paroi postérieure (fig. 306). Des pinces, placées de chaque côté de la section de plus en plus haut, comme dans le procédé de Doyen, permettentd'abaisserdeplus en plus l’organe et de prolonger sa section de plus en plus haut, jusqu’à ce que, son fond étant luimème sectionné, l’utérus se trouve ainsi complètement divisé en deux moitiés latérales entièrement séparées. Pour ne pas secarter de la ligne médiane dans cette large de Richeiot pour î hyssection progressive de l’utérus, il suffit de térectomie vaginale, se guider sur la cavité utérine.

Grâce à la section totale de l’utérus en deux moitiés, il est beaucoup plus facile de l’abaisser, puis, lorsque la section est complète, de faire basculer tour à tour chaque moitié de l’organe pour aller rechercher, libérer les annexes correspondantes et les dégager au dehors. Pour se faire de la place au cours de ces manœuvres, on peut, suivant le conseil de Legueu, refouler en haut l’une des moitiés de l’utérus sectionné, tandis qu’on fait basculer l’autre moitié et qu’on cherche à l’extirper d’abord avec ses annexes. Cette extirpation étant réalisée, après pincement hémostatique' du ligament large de ce côté, on abaisse alors la moitié utérine, qui reste, Thérap. obstétr. et gynécolog. 44

6'JO P. G UÊNIOT. — THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE.

et on l’extirpe à son tour de la même manière avec ses annexes.

Procédé de Second (ou hystérectomie vaginale par pincement et section d’emblée de la base des ligaments larges). — Ce qui caractérise principalement le procédé de Segond, c’est que, dès le début de

Fig. 306. — Hystérectomie vaginale. — Procédé de Müller-Quénu.

l’opération, on découvre, on pince et on sectionne la base des ligaments larges, de chaque côté du col. Comme ce qui maintient surtout l’utérus fixé et gêne son abaissement, c'est généralement le col et la partie inférieure des ligaments larges plus ou moins inextensible qui s’y attache ; cette section de la base des ligaments larges

SALPINGO-OVARITE.

dès le début de l’opération facilite singulièrement rabaissement de l’utérus.

On procède comme il suit :

Désinsertion circulaire du vagin, — comme dans les procédés précédents, — à laquelle M. Segond ajoute, à droite et à gauche, une petite incision de 2 centimètres de la paroi vaginale, perpendiculaire à la précédente, par conséquent verticale, et qui donne plus de jour. Le col est Jibéré en avant et en arrière, et une pince est placée, à droite comme à gauche, tout près du col (pour ne pas blesser l’uretère), sur la base du ligament large, qui est alors sectionnée en dedans de la pince.

Le col étant ainsi complètement libéré, Segond le fend à droite et à gauche, le divisant en une valve antérieure et une valve postérieure, qu’il enlève d’un coup de ciseaux. Segond ne pratique d’ailleurs pas toujours cette ablation primitive et isolée du col, et nous pensons qu’en général il vaut même mieux garder celui-ci, sur lequel les pinces amarrées aident à la solidité de la prise.

L’opération est alors continuée en pratiquant l’hémisection utérine antérieure, suivant le procédé de Doyen, et, au cas où l’utérus ne se laisse pas bien basculer en avant, en morcelant au besoin sa paroi antérieure par un évidement conoïde, qui permet alors cette bascule.

Le reste de l’opération, pincement de haut en bas et section du reste des ligaments larges, ne diffère pas du procédé de Doyen.

Pansement et soins post-opératoires. — L’hystérectomie vaginale terminée, asséchez le vagin avec des tampons de gaze ou d’ouate stérile montés sur une pince, et assurez-vous, en vous faisant du jour au moyen de deux valves longues et étroites appliquées dans le vagin en avant et en arrière, et en écartant latéralement l’un de l’autre les deux faisceaux de pinces placées sur les ligaments larges, que rien ne saigne dans la profondeur. Si vous voyez un point qui donne du sang, notamment au niveau de la tranche de section vaginale, mettez une pince sur le vaisseau qui saigne.

Lorsque l’hémostase est satisfaisante, procédez au pansement.

Peu d’opérateurs imitent Bouilly, qui réunissait par un fil de catgut la tranche de section vaginale antérieure et la postérieure, entre les deux faisceaux de pinces.

On introduit dans le vagin avec une longue pince à pansement deux longues mèches de gaze iodoformée ou au peroxyde de zinc, qu’on pousse profondément jusqu’au delà de l’extrémité des pinces, pour empêcher autant que possible que l’intestin ne se mette au contact des pinces et des moignons des ligaments larges. On

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continue à mettre la gaze dans le vagin de haut en bas, jusqu’à la vulve. D’autres mèches sont mises entre les pinces et la paroi vaginale, pour éviter qu’elles ne pressent et contusionnent cette paroi. Enfin on place une dernière petite mèche circulai rement en collerette autour des pinces, au niveau de l’orifice vulvaire, pour éviter leur pression sur la fourchette.

La vessie vidée, — certains placent à ce moment une sonde à demeure, — on termine le pansement en enveloppant l’ensemble des pinces, dans leur partie qui est extérieure, dans une compresse de gaze stérile, et en appliquant sur la vulve, tout autour des pinces, une épaisse couche d’ouate stérilisée, qu’on fixe par un bandage en T dont la branche médiane est divisée suivant sa longueur en deux moitiés qui passent à droite et à gauche du paquet de pinces.

Le transport delà malade dans son lit doit être fait doucement, sans mouvement brusque, en surveillant les pinces, qu’il est bon qu’un aide soutienne légèrement pendant ce transfert. La malade est déposée dans son lit doucement et couchée sur le dos. Un petit coussin d’ouate enveloppée dans de la gaze est disposé pour soutenir les pinces.

Enfin on rapproche au moyen d'une serviette les cuisses au-dessus des genoux, pour éviter les mouvements des membres inférieurs, et on place ceux-ci en flexion légère grâce à un coussin glissé sous les jarrets.

Certains chirurgiens, pour diminuer les douleurs, appliquent constamment sur le ventre une vessie de glace.

Si l’on n’a pas mis de sonde à demeure (il vaut mieux l’éviter), on sonde l'opérée autant qu’il est nécessaire, jusqu’à l’enlèvement des pinces.

L’opérée est laissée à la diète le premier jour. On lui fait, si c’est nécessaire pour qu’elle ait un peu de repos, une petite injection de morphine.

Le lendemain, si elle va bien, on lui donne par gorgées de temps à autre un peu de champagne ou de grog. Enfin l’alimentation, d’abord liquide, est reprise progressivement, si tout marche à souhait.

On veillera, comme après les laparotomies, à l’évacuation de l’intestin.

On enlève les pinces au bout de quarante-huit heures après l’opération : on enlève la ouate et la gaze qui les enveloppent, puis saisissant successivement chacune des pinces par ses anneaux, on la desserre avec douceur , et on lui imprime toujours doucement de

SALPINGrO-OVARITE.

légers mouvements alternatifs de rotation à droite et à gauche pour bien la détacher des parties qu’elle saisit ; enfin on l’attire sans brusquerie.

On a conseillé de desserrer d’abord toutes les pinces en les laissant en place, et de ne les enlever qu’ensuite, au bout de quelques instants, voire même d’une heure : de cette façon on pourrait, si une hémorragie se produisait, y remédier en resserrant les pinces sur place. Ce modus fociendi , aveugle, nous inspire méfiance : il peut, ce nous semble, exposer à pincer, en resserrant les pinces, une anse intestinale, par exemple, et c’est pourquoi nous n’aimerions guère y avoir recours.

If enlèvement des pinces se pratique fort bien sans faire sortir les mèches. Celles-ci sont laissées dans le vagin ; on nettoie la vulve et on refait le pansement vulvaire.

On enlève les mèches le quatrième ou cinquième jour : l’opérée est mise pour cela en position gynécologique, et, après avoir nettoyé avec soin la volve, on met dans Je vagin, sans dépasser celui-ci, de nouvelles mèches, qui seront remplacées tous les jours ou tous les deux jours.

Vers le dixième ou le douzième jour, on supprime le pansement vaginal, et on commence à donner des injections vaginales, deux fois par jour, sous très faible pression, en ayant soin de maintenir la vulve ouverte et d’enfoncer très peu la canule.

L’opérée peut généralement se lever au bout de quinze jours à trois semaines.

Suites et accidents post-opératoires. — Beaucoup d’opérées, après l’hystérectomie vaginale, se plaignent de douleurs vives jusqu’à l’enlèvement des pinces.

Des escarres, consécutives au pincement des ligaments larges, se détachent dans le cours des suites opératoires, et ce n’est qu’après leur chute que le fond du vagin se cicatrise d’une façon complète.

Les suites de l’hystérectomie vaginale peuvent être assombries par divers accidents post-opératoires :

a. L’hémorragie, à la suite de l’enlèvement des pinces, ou même avant cet enlèvement, surtout si l’on s’est servi, au lieu de pinces à mors courts, d’une seule pince à mors longs pour chaque ligament large.

Lorsque cet accident se produit, il faut mettre immédiatement la malade en position gynécologique, et en s’aidant de valves chercher à voir le point qui saigne et à le pincer. On n’oubliera pas les risques de pincement de l’uretère : on ne devra donc pas pincer à l’aveugle, mais voir le vaisseau qui saigne pour mettre la pince strictement

sur lui. Si l’on n’arrive pas à réaliser ainsi l’hémostase, il faut, plutôt que de s’attarder en vaines tentatives, aveugles et dangereuses, pratiquer sans perdre de temps la laparotomie pour arrêter l’hémorragie.

b. La péritonite, cause principale de mortalité.

c. La fistule urétéro-vaginale, consécutive généralement au pincement de l’uretère, celui-ci se produisant souvent parce qu’on n’a pas libéré suffisamment la face antérieure de l’utérus et des ligaments larges.

J’ai dit ailleurs (p. 529) comment on traite cette fistule.

d. Des fistules vÉsico- vaginales ou recto-vaginales, à la suite de blessure de la vessie ou du rectum. Elles guérissent quelquefois spontanément. Sinon, il faut les traiter comme je l’ai indiqué dans un autre chapitre (p. 515-531).

e. Une escarre sacrée apparaît quelquefois à la suite de l'hystérectomie vaginale. Sa pathogénie est obscure. On l’attribue volontiers à un trouble trophique, dépendant peut-être de l’attrition des nerfs pelviens au cours de l’opération.

Indications. — L’hystérectomie vaginale ne convient qu’à des cas où il existe une annexite bilatérale et où il faut enlever les annexes des deux côtés. Dans les cas où il y a lésion unilatérale, dans ceux où la bilatéralité est douteuse, il ne faut pas y avoir recours. Dans les cas douteux, il est vrai, on a proposé de commencer par inciser le cul-de-sac postérieur et par là d’explorer les annexes : si on constate que celles-ci doivent être enlevées des deux côtés, on continue alors l’incision circulaire du vagin autour du col, et on fait l’hystérectomie vaginale; dans le cas contraire, on se borne à enlever les annexes du côté malade parla brèche faite dans le culde-sac postérieur (salpingectomie vaginale). Mais, — à moins qu’on n’ait à intervenir dans un cas aigu, fébrile, une suppuration chaude et virulente, — nous préférons beaucoup la laparotomie, qui permet bien plus aisément d’explorer les annexes, d’en constater exactement les lésions et de les extirper s’il y a lieu.

Lorsqu’on a affaire à une lésion bilatérale avérée dont l’ablation est décidée, faut-il alors, dans tous les cas, avoir recours àl’hystérectomie vaginale ? 11 y a dix à quinze ans, la question du choix de l’intervention dans ces conditions se débattait entre l’hystérectomie vaginale et la laparotomie suivie de salpingectomie bilatérale. L’hystérectomie vaginale avait l’avantage de ne pas laisser de cicatrice abdominale ni de risque d’éventration consécutive. Mais aujourd’hui les progrès dans la technique de la suture abdominale, et surtout l’emploi de l’incision de Pfannenstiel, réduisent à bien peu les risques

SALPINGrO-OVARITE.

d’éventration après la laparotomie; d’autre part, cette dernière incision permet de dissimuler la cicatrice. L’hystérectomie vaginale débarrasse la malade, en même temps que de ses annexes, de l’utérus souvent gros, malade, et qui, conservé, pourrait demeurer unecause de douleurs et d’écoulements, sanguins ou autres. Mais aujourd’hui, avec la technique bien réglée et la gravité très réduite de l’hystérectomie abdominale, on peut aussi bien enlever l’utérus par la laparotomie. Et c’est précisément entre l’hystérectomie vaginale etl’hystérectomie abdominale (et non plus la salpingectomie double) que se pose pour les chirurgiens actuels la question du choix à établir dans les annexites bilatérales.

Or, presque tous résolvent aujourd’hui la question en accordant, au moins en général, la préférence à l’hystérectomie abdominale. Grâce aux perfectionnements apportés dans la technique de celle-ci, sa mortalité s’est très réduite et donne aujourd’hui des chiffres qui ne dépassent plus celle de l’hystérectomie vaginale. Or, dans les cas difficiles, dans les annexites très adhérentes, l’hystérectomie vaginale peut être extrêmement laborieuse, et dans certaines circonstances, comme par exemple lorsqu’il y a à détacher des adhérences intestinales, n’êlrepas sans danger; tandis que, dans l’hystérectomie abdominale, le chirurgien, ayant toujours son champ opératoire largement exposé, peut faire alors une opération moins aveugle, par conséquent moins dangereuse.

Cependant l’hystérectomie vaginale garde encore, à notre avis, une grande supériorité sur sa rivale et doit lui être préférée dans les cas où on est obligé d’opérer des lésions chaudes, en période d’inflammation aiguë et d’accidents fébriles, comme dans certains cas d’infection puerpérale. La voie vaginale, dans les lésions chaudes et virulentes, est bien moins dangereuse que la laparotomie, car on n’a pour ainsi dire pas à manœuvrer dans le ventre, comme dans celle-ci, et on risque beaucoup moins de contaminer la grande cavité péritonéale. Elle réalise, en outre, un large et idéal drainage au point déclive, qu’on ne saurait réaliser aussi bien à la suite de la laparotomie qu’à condition de faire l’hystérectomie abdominale totale , col compris.

Pour nous, l’hystérectomie vaginale trouve donc essentiellement son indication lorsqu’on est obligé d’opérer une annexite bilatérale en période d' accidents aigus, fébriles , et de virulence , et que, en raison de la multiplicité des poches purulentes, de leur accès difficile ou de la gravité des lésions, on ne peut se contenter d’une simple colpotomie.

Hystérectomie abdominale. — Aujourd’hui, dans lessaîpingo-

696 P. GUÉNIÔT. — THÉRAPEUTIQUE GYNÉCOLOGIQUE.

ovarites chroniques, refroidies, sans fièvre depuis un certain temps, la plupart des chirurgiens préfèrent à la salpingectomie double ou à l’ hystérectomie vaginale l’ablation de l’utérus et des annexes par voie abdominale, c’est-à-dire I’hystérectomie abdominale. Celle-ci comprend deux variétés : on peut soit enlever l’utérus complètement, y compris la portion vaginale du col (hystérectomie abdominale totale! soit sectionner et enlever l’utérus au-dessus de son insertion vaginale, en laissant un moignon de col (hystérectomie abdominale supra vaginale ou subtotale). 11 est plus simple et plus expéditif de sectionner le col que de rechercher et désinsérer le vagin, ce qui complique et prolonge un peu l’opération ; déplus, un moignon cervical est plus facile à hémoslasier qu’une tranche de section vaginale. En un mot, l’hystérectomie abdominale subtotale est plus simple, plus rapide, plus bénigne que la totale. Aussi, lorsqu’on n’enlève pas l’utérus pour une lésion portant sur le col ou imposant l’ablation du col, comme le cancer utérin (cas où il ne saurait être question que de l’hystérectomie totale), la plupart des chirurgiens préfèrent aujourd’hui, — et il en est ainsi notamment dans le traitement des annexites, — l’hys té recto mie subtotale à la totale.

Quel que soit le procédé d’hystérectomie abdominale que vous employiez, mettez la patiente en position inclinée de Trendelenburg (lig. 193) : j’ai déjà dit les considérables avantages de cette position et le progrès qu’elle a réalisé (p. 444).

Hystérectomie abdominale subtotale. — Procédé de Kelly. — Ce procédé, importé en France par M. Segond et très en faveur, est très souvent désigné sous le nom de procédé américain.

Les soins préopératoires, semblables à ceux des autres laparotomies gynécologiques et indiqués ailleurs (p. 442), ne nous arrêteront pas.

Le ventre ouvert, soit par l’incision classique (p. 44G), soit par l’incision de Pfannenstiel (p. 447), les lèvres de l’incision du péritoine pariétal étant repérées avec des pinces, et de grandes compresses étant immédiatement glissées dans l’abdomen pour couvrir et protéger l’intestin, placez sur les bords de votre incision abdominale des valves (Voy. fig. 296), qui, en les maintenant écartés, exposent largement à la vue le contenu du bassin.

Reconnaissez le fond de l’utérus, et derrière lui, jusqu’au fond du cul-de-sac de Douglas s’il est libre, glissez une nouvelle compresse par-dessus les précédentes pour isoler complètement le champ opératoire de l’intestin.

L’ablation de l’utérus et des annexes par le procédé de Kelly va alors consister à inciser l’un des ligaments larges de haut en bas en dehors des annexes jusqu’au niveau du col, à sectionner celui-ci

S ALPIN GrO-OVARITE.

au-dessus de l’insertion du vagin, enfin à renverser, grâce à cette section, la masse utéro-annexielle du coté où elle adhère encore au bassin (fig. 307), et à couper le second ligament large en remontant

Fig. 307. — Hystérectomie abdominale subtotale, procédé de Kelly. Le ligament large gauche a été sectionné de haut en bas et le col coupé transversalement (Ans. Schwartz et P. Mathieu).

de bas en haut depuis le col, en passant en dehors des annexes, jusqu’au pédicule vasculaire utéro-ovarien, qui est sectionné en dernier (fig. 308).

Attaquez donc la masse utéro-annexielle du côté (tantôt à droite,

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tantôt à gauche) où cela paraît le plus facile, c’est-à-dire où les annexes sont le plus libres, le moins adhérentes. Celles-ci étant de ce côté décollées de leurs adhérences, écartez-les avec votre main gauche de la paroi pelvienne pour dégager leur pédicule vasculaire utéro-ovarien ; placez sur celui-ci deux pinces de Kocher, et sectionnezle d’un coup de ciseaux entre ces deux pinces. Placez de même deux pinces sur le ligament rond du même côté; sectionnez-le entre elles. En partant de ce point, faites alors au bistouri une incision transversale et curviligne à concavité supérieure du péritoine viscéral préutérin, un peu au-dessus du cul-de-sac vésico-utérin; puis, avec le doigt coiffé d’une compresse, refoulez en bas et décollez en quelques coups la vessie de la face antérieure du col utérin.

Lorsque la face antérieure de l’utérus et du col est bien dégagée, reprenez alors la section aux ciseaux du ligament large, de haut en bas, en dehors des annexes, en vous rapprochant du col . Arrivé sur le bord de celui-ci, cherchez à voir et à sentir battre au doigt l’artère utérine; pincez-la et sectionnez-la. Sectionnez le col, au bistouri ou avec de forts ciseaux, un peu au-dessus de l’insertion vaginale (fig. 307), et faites attention sur son autre bord à la seconde artère utérine. Faites basculer latéralement, à mesure que la section du col vous le permet, la masse utéro-annexielle ; cherchez, pincez et sectionnez la seconde artère utérine. Continuant à renverser de plus en plus sur le côté l’utérus avec ses annexes, sectionnez alors le second ligament large en remontant de bas en haut (fig. 308), en dehors des annexes, que vous détachez de leurs adhérences au fur et à mesure. A la fin, les annexes ne tiennent plus que par leur pédicule vasculaire utéro-ovarien (Fig. 308), que vous pincez et sectionnez. La masse utéro-annexielle est extirpée.

Enfoncez la lame du thermocautère dans la cavité du moignon de col laissé, moignon que votre aide aura happé avec l’extrémité d’une pince au moment où vous l’avez sectionné, pour éviter que sa tranche de section, qui présente une cavité et du mucus suspects de n’ètre pas aseptiques, ne se mette au contact des surfaces péritonéales voisines. Y’ous détruisez sa muqueuse au thermocautère, pour en faire la stérilisation. Placez alors de solides ligatures au catgut sur les divers pédicules vasculaires que vous avez pincés, en prenant soin, pour éviter le glissement et le lâchage ultérieurs de ces ligatures, de faire passer avec une aiguille le Fil de catgut, avant de le lier, dans le tissu voisin du vaisseau.

Réunissez la lèvre antérieure et la lèvre postérieure du moignon cervical par trois ou quatre points ou un surjet de catgut.

Enfin pour fermer la brèche cruentée résultant, au fond du bassin,

SALPINGO-OVARITE.

de l’ablation de l’utérus et des annexes, faites un surjet de catgut réunissant le feuillet séreux antérieur au feuillet postérieur et à la partie postérieure du moignon cervical, de manière à recouvrir

complètement la tranche de section de celui-ci, et en ayant soin d’enfouir les moignons des pédicules vasculaires (fïg. 309).

L’opération est terminée par la fermeture de la paroi abdominale, sans ou avec drainage suivant les cas (j’ai discuté ailleurs cette question du drainage ; voy. p. 452).

Au lieu de couper l’un des ligaments larges de bas en haut après

Fig. 308. — Hystérectomie abdominale subtotale. Procédé de Kelly. Section de bas en haut du second ligament large (celui du côté droit) (Ans. Schwartz et P. Mathieu).

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avoir sectionné celui du côté opposé de haut en bas et avoir sectionné le col, — ce qui est la caractéristique du procédé de Kelly, — beaucoup de chirurgiens, dans les cas faciles, c’est-à-dire ceux où les annexes sont libres ou peu adhérentes, faciles à décoller, sectionnent

Fig. 309. — Hystérectomie abdominale sublotale. Aspect du fond du bassin, la péritonisation

terminée.

les ligaments larges de haut en bas, d’un côté comme de l’autre, après pincement des pédicules vasculaires utéro-ovariens et des ligaments ronds, et terminent par la section du col après incision du péritoine préutérin et décollement de la vessie.

SALPINGO-OVARITE.

Mais, dans les cas où les annexes sont notablement adhérentes, le procédé de Kelly est préférable, car il permet, au moins d’un côté, le décollement des annexes en les attaquant par-dessous, de bas en haut, ce qui facilite leur libération, point sur lequel M. J. L. Faure a bien insisté et sur lequel nous reviendrons plus loin.

Procédé de Terrier (ou hystérectomie abdominale subtotale par ablation première de l’utérus). — Le ventre ouvert, les valves abdominales placées, saisissez et attirez le fond de l'utérus par une bonne pince de Museux.

Sur l’un des ligaments larges, le long de son insertion utérine, placez une pince de Kocher, tout contre le bord de l’utérus, et une seconde un peu en dehors de la première ; coupez aux ciseaux le ligament large entre ces deux pinces. Pincez de la même manière et coupez le ligament large du côté opposé.

Incisez d’un côté à l’autre le péritoine de la face antérieure de l’utérus, au-dessus du cul-de-sac vésico-utérin, de manière à tailler un lambeau séreux qui servira à recouvrir le moignon du col ; décollez ce lambeau péritonéal et la vessie de l’utérus et du col. Cherchez et pincez avec deux bonnes pinces de Kocher, surles côtés du col, les artères utérines. Sectionnez le col au-dessus du vagin ; thermocautérisez sa muqueuse.

L’utérus enlevé laisse alors le champ libre au milieu du bassin, un espace vide qui va faciliter vos manœuvres pour décoller les annexes de bas en haut en les abordant par-dessous. Celles-ci, décollées peu à peu, ne tiennent plus à la fin que par leur pédicule vasculaire utéro-ovarien et par le ligament rond, que vous pincez respectivement avec des pinces de Kocher et sectionnez. Les annexes sont enlevées de la même manière des deux côtés successivement.

Placez alors des ligatures sur les différents pédicules vasculaires pincés : ligaments ronds, vaisseaux ut éro-ovariens, vaisseaux utérins.

Suturez le moignon du col utérin ; péritonisez, et suturez la paroi abdominale comme dans le procédé précédent.

Le procédé de Terrier est excellent, particulièrement dans les extirpations un peu difficiles d’annexes adhérentes, parce que, dune part, en enlevant d’abord l’utérus, il crée dans le bassin une place vide où peut évoluer la main, ce qui facilite l’extirpation des annexes, et, d’autre part, parce qu’il permet d’attaquer celles-ci pardessous, d’un côté comme de l’autre. Or M. J.-L. Faure a bien insisté sur ce fait « que les annexes sont beaucoup plus faciles à décoller de bas en haut que de haut en bas, parce qu’on les aborde par-dessous , en un point où les adhérences sont en général insignifiantes ou nulles ».

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Cependant, lorsque les annexes, très augmentées de volume, très adhérentes, sont plaquées, collées contre l’utérus, le procédé de Terrier peut être inapplicable. Dans ces cas particulièrement difficiles, où utérus, annexes, sont comme fusionnés en un bloc par un magma d'adhérences, il y a un procédé merveilleux qui permet de mener l’opération à bien, c’est le procédé de J.-L. Faure.

Procédé de J.-L. Faure (ou hystérectomie abdominale par section médiane de l’utérus). — Dans les cas complexes auxquels je viens de faire allusion, où utérus, annexes, sont perdus dans un magma d’adhérences et où il est difficile de reconnaître les organes, il y a une partie que l'on peut encore facilement reconnaître et repérer, c’est le fond de l'utérus. C’est lui qu’on va attaquer d’abord et qui va permettre de s’orienter et de poursuivre sans hésitation l’opération.

Le ventre ouvert, le fond de l’utérus est saisi de part et d’autre de la ligne médiane avec deux bonnes pinces deMuseux, qui servent à l’attirer le plus possible vers le haut. Avec de forts ciseaux droits, on sectionne alors sur la ligne médiane l’utérus de haut en bas, sans atteindre bien entendu ni léser le cul-de-sac vésico-utérin (Voy. fig. 312).

Pour supprimer les risques d’infection possible qui pourraient résulter de l’ouverture d’une cavité utérine non stérile, Faure, dès le premier coup de ciseaux qui coupe l’utérus en ouvrant à peine le fond de la cavité utérine, y introduit une lame de thermocautère longue de 8 ou 10 centimètres et épaisse de 5 ou 0 millimètres, qu’il insinue dans les cornes utérines et qu'il enfonce dans la cavité jusqu’au niveau du col, en frottant énergiquement et à plusieurs reprises sur toute sa hauteur la muqueuse utérine, afin de la stériliser. Lorsque la section médiane de l’utérus arrive au niveau de l’isthme, on tranche chaque moitié utérine d’un coup de ciseaux donné transversalement de la cavité vers le bord. On renverse alors successivement chaque moitié latérale de l’utérus séparée du col (fig. 310), et on profite de l’espace qu’elle laisselibre pour décortiquer les annexes correspondantes en les abordant par-dessous.

Bien entendu les artères utérines ont été pincées en temps utile. Le reste de l’opération, ligature des vaisseaux, péritonisation, etc., ne diffère pas des procédés précédents.

Hystérectomie abdominale totale. — On a proposé et employé de nombreux procédés d’hystérectomie abdominale totale. Le procédé de Delagenièrc, le procédé de Doyen, ne conviennent pas bien en général aux annexites. Je ne crois pas utile de décrire non plus les procédés de Hartmann, de Richclot, deJonnesco. Lorsqu’on

SALPINGO-OYARITE.

veut pratiquer l’hystérectomie abdominale totale pour annexites, on recourt soit au prpcédé de Kelly, soit, dans les cas difficiles, au procédé de Faure, précédemment décrits pour l’hystérectomie subtotale,

Fig. 310. — Hystérectomie abdominale subtotale. Procédé de J.-L. Faure.

avec la légère modification que comporte dans leur exécution l’ablation du col avec le reste de l’utérus.

Dans le procédé de Kelly modifié par Segond (qui en a fait une hystérectomie totale), on descend dans le premier ligament large, qu’on sectionne de haut en bas, jusque sur le cul-de-sac latéral du vagin. On ouvre celui-ci directement ou sur une pince directrice

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introduite dans le vagin, et on sectionne l’insertion du vagin au col dans sa moitié correspondante. Faisant alors basculer l’utérus du côté opposé, on sectionne l’autre moitié de l’insertion vaginale de sa face muqueuse vers sa face externe ; après quoi il ne reste plus qua

Fig. 31 i. — Hystérectomie abdominale totale. Procédé de J.-L. Faure. Le péritoine préutérin est incisé transversalement au-dessus du cul-de-sac vésico-utérin ; puis on décolle et on refoule la vessie.

libérer et détacher les annexes de ce côté de bas en haut, en continuant le mouvement de bascule latérale de l’utérus.

Lorsqu’on recourt au procédé de J.-L. Faure, après avoir saisi et attiré en haut le fond de l’utérus avec les pinces, on commence par inciser le péritoine préutérin transversalement au-dessus du cul-de-

SALPINGO-OVARITE.

sac vésico-utérin (fig. 311) et par décoller et refouler la vessie aussi as que possible jusqu’au-dessous du col utérin. Ce n’est qu’alors

Fig. 312. — Hystérectomie abdominale totale. Procédé de J.-L. Faure. Section médiane de l’utérus aux ciseaux de son fond vers le col (Ans. Schwartz et P. Mathieu).

qu’on sectionne l’utérus de haut en bas sur la ligne médiane (fig. 312) : on arrive ainsi jusque dans le vagin, qui se trouve ouvert en avant Thérap. obstétr. et gynécolog. 45

et en arrière à son extrémité supérieure. 11 est alors facile de faire basculer tour à tour sur le côté chacune des moitiés de l’utérus

Fig. 313. — Hystérectomie abdominale totale. Procédé de J.-L. Faure. On fait basculer latéralement chacune des moitiés de l’utérus sectionné, pour les extirper successivement avec les annexes correspondantes.

(fig. 313), de désinsérer la moitié correspondante du vagin en l’abordant par la muqueuse, pour extirper enfin les annexes de bas en haut, comme il a été dit précédemment.

Indications de 1 hystérectomie abdominale. - La plupart des chirurgiens préfèrent aujourd’hui l’hystérectomie abdominale à la

SCLEROSE OVARIENNE.

salpingectomie double et à l’hystérectomie vaginale dans les annexites doubles chroniques , refroidies et nécessitant une extirpation bilatérale.

L’hystérectomie abdominale subtotale doit être en général préférée à la totale. Cette dernière ne paraît préférable qu’exceptionnellement, lorsque les circonstances ou les incidents survenus pendant l’opération rendent nécessaire un maximum de drainage.

SCLÉROSE OVARIENNE (OVAIRE SCLÉRO-KYSTIQUE).

Certaines femmes ont des ovaires scléreux, augmentés de volume, souvent parsemés de petits kystes, qui n’atteignent pas un gros volume et ne dépassent guère la grosseur d’une cerise ou d’une noix. La plupart des gynécologues rattachent ces ovaires sclérokystiques à des phénomènes inflammatoires, à de l’infection annexielle. Mais, s’il est vrai que souvent il y a des signes évidents d’inflammation des annexes, il y a aussi des cas où l’ovaire sclérokystique existe chez des femmes, et même chez des vierges, chez qui il n’existe aucun signe d’infection et aucun antécédent d’infection antérieure de l’appareil génital; d’autre part, histologiquement, les lésions, dans un certain nombre de cas, ne présentent aucune trace d’un travail inflammatoire.

11 semble bien que l’ovaire scléro-kystique existe assez souvent en dehors de toute infection annexielle et à l’état isolé, sans salpingite concomitante, et qu’il doive être alors considéré comme une lésion d’ordre dystrophique, qui est peut-être, comme le pensent Faure et Siredey, l’aboutissant de la congestion ovarienne prolongée ou répétée.

La sclérose ovarienne donne lieu à des troubles menstruels, en particulier à de la dysménorrhée, à des troubles douloureux, et ces derniers troubles finissent parfois par devenir très pénibles parleur intensité et leur persistance, malgré le peu d’importance apparente des lésions : on ne sent, en effet, à l’examen gynécologique, qu’une petite masse douloureuse sur le côté de l’utérus, parfois peu distincte, plus facile à reconnaître comme étant l’ovaire dans les cas où celui-ci est prolabé dans le cul-de-sac de Douglas.

Les causes de congestion ovarienne ou pelvienne (Voy. Congestion utérine, p. 472) devront être évitées. On mettra d’abord en œuvre un traitement médical, et on cherchera à combattre les troubles menstruels, à calmer la douleur.

Mais la persistance et l’intensité des phénomènes douloureux finissent trop souvent par obliger à la castration ovarienne.

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Toutefois, dans un certain nombre de cas, lorsqu’une partie de l’ovaire reste saine, on peut se contenter de faire une résection partielle de l’ovaire, en enlevant seulement la portion malade et laissant ce qui est sain (Voy. p. 668); des grossesses peuvent ainsi survenir après l’opération.

PELVI PÉRITONITE (PÉRIMÉTRITE). - PARAMÉTRÉE ET