PHLEGMON DU LIGAMENT LARGE. — SUPPURATIONS PEL- VIENNES

Le terme très général, et à juste raison un peu vague, de suppurations pelviennes, très usité dans le langage clinique des gynécologues, s’applique non seulement aux collections purulentes développées dans la trompe ( pyosalpinx ) ou dans l’ovaire ( ovaritc sup purée), mais encore et surtout aux collections purulentes développées dans le tissu cellulaire pelvien, le paramétrium ( parante trite ou phlegmon de la gaine hypogastrique ), ou dans celui des ligaments larges [phlegmon du ligament large proprement dit), et à celles développées et enkystées dans le péritoine pelvien (pelvipéritonile ou périmétrite). Ce qui autorise à englober ces diverses suppurations sous le nom commun de suppurations pelviennes, c’est: 1° qu'il n’est souvent pas facile cliniquement de préciser exactement, d’une façon certaine, la localisation anatomique de la collection constatée, dans telle ou telle des parties constituantes du bassin (trompe ou ovaire, tissu cellulaire pelvien, péritoine) ; 2° que, d’ailleurs, assez souvent, il y a association du processus de suppuration dans plusieurs de ces parties, et que, par conséquent, la ou les collections constatées par l’examen clinique sont formées, par exemple, à la fois aux dépens de la trompe et de l’ovaire ( salpingo ovarite) et du péritoine pelvien ( périmétrite , périmétrosalpingite de Pozzi) ; 3° enfin que, dans ces cas complexes, un traitement commun s’adresse d’une façon globale à l’affection dans ses différents éléments constituants, àsavoir, si le traitement médical (repos, glace sur le ventre, injections vaginales et rectales chaudes, etc.) estinsuffîsant, la colpotomie pour ouvrir et drainer largement les poches purulentes, et si la colpotomie elle-même est insuffisante Y hystérectomie vaginale.

Pelvi-péritonite. — Périmétrite. — Péri-métro-salpingite.

Les annexites sont très souvent accompagnées d’un certain degré de périmétrite ou de péri métro-salpingite, — c’est-à-dire d’inflamma-

PELVI-PÉRITONITE.

tion du péritoine qui enveloppe l’utérus et les annexes, — les adhérences si fréquemment rencontrées dans les opérations pour salpingo-ovarites en sont le vestige et la preuve. Mais, dans le plus grand nombre des cas, cette périmétrite, plus ou moins limitée, d’intensité modérée, ne se manifeste pas nettement d’une façon propre et reste confondue dans le tableau clinique de l’affection annexielle dont elle dépend et qui domine la scène.

Il y a, par contre, des cas dans lesquels la pelvi-péritonite domine le tableau clinique, les annexes d’où elle tire son origine n’étant pas lésées ou seulement d’une façon insignifiante. On observe alors le syndrome connu de la péritonite, douleurs abdominales, nausées, vomissements, météorisme, fièvre, petitesse et fréquence du pouls ; puis, au bout de plusieurs jours, lorsque lalocalisation du processus s’est effectuée, on peut constater par l’examen clinique une tuméfaction située autour de l’utérus, plus particulièrement derrière l’utérus, dans lecul-de-sac de Douglas, lorsque celui-ci était libre : c’est dans ce cul-de-sac, lorsqu’il n’est pas oblitéré par des adhérences antérieures, que se collectent les épanchements séreux ou purulents auxquels donne lieu l’inflammation du péritoine pelvien. On sent alors derrière l’utérus, refoulant souvent l’utérus en avant comme une hématocèle, et bombant plus ou moins dans le cul-de-sac postérieur du vagin, une collection tantôt tendue, tantôt fluctuante, remontant plus ou moins haut vers la paroi abdominale suivant l’étendue du processus inflammatoire péritonéal et le volume de l’enkystement séreux. Ces collections se reconnaissent d’une salpingo-ovarite suppurée non seulement par la symptomatologie de la péritonite qui a abouti à leur formation, mais encore par leurs caractères objectifs : dans les annexites, la collection tubaire ou tubo-ovarienne, souvent située aussi derrière l’utérus dans lecul-desac de Douglas, est cependant en même temps quelque peu latérale, elle est postéro-latérale ; de plus, la collection enkystée dans une paroi tubaire, même si elle est immédiatement accolée à l’utérus, n’est pas en rapport aussi intime avec lui qu’une collection développée dans la cavité péritonéale elle-même, et le doigt explorateur sent un sillon où il peut s’insinuer entre le corps utérin et la collection annexielle; dans le cas de pelvi-péritonite, la collection est plus immédiatement appliquée contre l’utérus même, qu’elle entoure plus ou moins, qu’elle refoule, et le doigt ne perçoit pas, comme dans le cas précédent, de sillon intermédiaire.

La pelvi-péritonite se termine tantôt par résolution, ou plutôt en laissant à sa suite un reliquat d’adhérences, tantôt par suppuration, et les collections purulentes, si on les abandonne à elles-mêmesr

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finissent généralement par s’ouvrir à l’extérieur, le plus souvent par le rectum ; d'autres fois- par le vagin, ce qui vaut mieux, ou par la vessie, par la paroi abdominale. Ce serait d’ailleurs une faute d’attendre cette ouverture spontanée: 1° parce qu'elle peut se faire attendre longtemps en laissant la malade en proie aux accidents fébriles causés par la suppuration, et même aux risques d’une rupture dans la grande cavité péritonéale de la collection purulente enkystée par des adhérences; 2° parce que l’ouverture spontanée dans un organe voisin (rectum, vessie) n’est pas sans inconvénient : l’ouverture souvent insuffisante et fistuleuse ne permet pas au pus de s’évacuer convenablement ; une infection secondaire de la poche par le rectum peut entraîner de nouveaux accidents, ou son ouverture dans la vessie provoquer de l’infection urinaire.

Traitement. — Quel traitement instituer contre la pelvi-péritonite ? 11 convient d'examiner la question : 1° à la phase initiale, lorsque les symptômes aigus de péritonite ne s’accompagnent pas encore de signes objectifs de localisation pelvienne; 2° lorsqu’une tuméfaction ou collection pelvienne est apparue.

1. A la phase de début , caractérisée par le syndrome de la péritonite sans localisation pelvienne encore objectivement constatable, la question qui prime tout et qui est souvent embarrassante consiste à savoir si la péritonite va rester localisée au pelvis (pelvipéritonite) et si elle n'a pas tendance à se diffuser, à aboutira une péritonite généralisée. Dans le premier cas, on n’a qu’à appliquer le traitement médical de la péritonite, et l’on n’a à intervenir chirurgicalement que plus tard, s’il y a lieu, à la seconde phase, lorsque le processus s’est nettement localisé, et seulement s’il existe à ce moment quelque collection purulente à évacuer. Au contraire, si la péritonite paraît devoir se diffuser, comme on sait l’extrême gravité de la péritonite généralisée, l’échec pour ainsi dire constant du traitement médical, et comme le traitement chirurgical offre certaines chances de salut, mais d’autant plus grandes qu’on intervient d'une façon plus précoce, il y a intérêt à intervenir le plus tôt possible, avant même la diffusion de la péritonite.

Or, à sa phase initiale, la pelvi-péritonite revêt une symptomatologie très semblable à celle delà péritonite appelée à se diffuser et se généraliser. Comment donc s’y reconnaître et préciser les indications thérapeutiques ? Voici quelques éléments qui permettent, selon nous, de se guider en général dans cette embarrassante occurrence.

Lorsque la pelvi-péritonite survient d’une façon ai gué, à.la suite d’un accouchement ou d’un avortement, et qu’elle est la manifestation d’une infection puerpérale, comme on sait la fréquence avec laquelle

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la péritonite se généralise en pareil cas,, surtout après l’accouchement, son extrême gravité et son énorme mortalité-, nous croyons qu’il vaut mieux tenter l’opération précoce, ouvrir et drainer le plus tôt possible le péritoine pour essayer de limiter et d’enrayer la diffusion de l’infection péritonéale. On à employé dans la péritonite puerpérale la laparotomie simple ou à ouvertures multiples, la colpotomie postérieure, la laparotomie et la colpotomie associées. Nous donnons la préférence au drainage large et multiple réalisé, d’une part, par deux courtes incisions abdominales latérales, droite et gauche, dans lesquelles on introduit plusieurs gros drains enfoncés dans les diverses directions de l’abdomen, et, d’autre part, par une colpotomie postérieure avec drainage vaginal. Bien entendu, le traitement général doit être associé à l’intervention et a une importance de premier ordre.

Au contraire, lorsque la pelvi-péritonite survient comme complication d’une blennorragie, comme il est très exceptionnel en pareil cas qu’elle se généralise, on se contentera d’appliquer le traitement médical : repos complet au lit, vessies de glace sur le ventre, sangsues sur le bas-ventre, diète complète ou à peu près (on permettra seulement une gorgée de liquide toutes les heures, si la femme n’a pas de vomissements), enfin cinq fois par vingt-quaire heures une pilule d’extrait thébaïque d’un centigramme. Pour calmer la sensation de soif et soutenir l’état général, on fera des injections souscutanées de sérum artificiel (500 grammes à trois ou quatre reprises dans les vingt-quatre heures). De petites doses de digitaline ou de spartéine seront administrées s’il y a besoin de tonifier le cœur. Les injections hypodermiques d’huile camphrée rendent également des services pour relever l’état général.

II. Lorsqu’une tuméfaction pelvienne objectivement constatable est apparue, montrant la localisation du processus, il ne faut pas se presser d’intervenir chirurgicalement. Ces tuméfactions sont parfois constituées, au moins au début, par l’ensemble des organes de la région (anses intestinales) agglutinés entre eux, avec, dans leurs interstices, des exsudats séreux : comme l’a notéBouilly, il peut ne pas être sans danger d’ouvrir alors le cul-de-sac postérieur, au risque de léser l’intestin, sans d’ailleurs évacuer grand’chose comme liquide; et, de plus, il est remarquable comme certaines de ces tuméfactions, comme certaines collections séreuses de pelvi-péritonite diminuent rapidement de volume et se résolvent parfois en quelques jours. Donc il ne faut pas se presser d’opérer. Ce n’est qu’au bout de quelques jours, pendant lesquels on se contentera d’un traitement médical (repos au lit, injections vaginales et rectales

très chaudes), qu’on se décidera à intervenir, si l’on voit que la tuméfaction n’a pas de tendance à diminuer, qu’une collection persiste ou tend à s’accroître, que les accidents fébriles continuent ou reprennent par suite de suppuration de la collection.

Dans ces conditions, il faut opérer. Mais jamais, ou à peu près jamais, sauf circonstances tout à fait exceptionnelles, il ne faut alors recourir à la laparotomie : la voie abdominale risquerait, en rompant la barrière d’adhérences qui isole la collection pelvienne de la grande cavité péritonéale, de déterminer l’infection de celle-ci. Il faut opérer par la voie vaginale. On pratique la colpotomie, et c’est ici le triomphe de cette opération.

La collection à ouvrir occupant en général le cul-de-sac de Douglas, on la rencontre immédiatement dès qu’on a incisé le culde-sac postérieur du vagin, où elle bombe même parfois comme une hématocèle. L’opération est alors beaucoup plus facile que dans les salpingites, où la collection à évacuer, contenue dans une paroi propre qu’il faut encore effondrer après avoir ouvert la paroi vaginale, est en outre souvent plus ou moins élevée et moins directement au contact de cette dernière.

La colpotomie peut cependant ne pas suffire, dans certains cas où il existe des poches multiples, circonscrites par des adhérences compliquées, et que la simple incision du cul-de-sac postérieur n’arrive pas à ouvrir toutes et à drainer convenablement, et surtout dans certains cas où les lésions sont complexes, les annexes elles-mêmes gravement altérées en même temps que le péritoine pelvien; c’est alors l'hystérectomie vaginale qu’il faut pratiquer.

Paramétrée. — Phlegmon du ligament large.

La paramétrite est l’i nflam mal ion du paramétrium, c’est à-dire du tissu cellulaire qui environne le col de l’utérus et qu’on désigne aussi sous le nom de tissu cellulaire de la gaine hypogastrique ou de la base du ligament large: les dénominations de phlegmon de la

GAINE HYPOGASTRIQUE OU PHLEGMON DE LA BASE DU LIGAMENT LARGE SOllt

synonymes de paramétrée,

Le PHLEGMON DU LIGAMENT LARGE PROPREMENT DIT est l’inflam mation (le

la nappe celluleuse plus haut située, au-dessus de la gaine hypogastrique, dans le ligament large proprement dit, au-dessous de la trompe.

La paramétrée et le phlegmon du ligament large proprement dit donnent lieu à une symptomatologie (douleurs, accidents fébriles, etc.) semblable, et qui est analogue à celle des annexées.

PARAMÉTRITE.

Mais on les reconnaît de ces dernières et on les distingue entre eux par les constatations objectives de l’examen gynécologique. Laparamétritese caractérise par une tuméfaction latérale, refoulant l’utérus et le col du côté opposé, immédiatement adjacente au bord utérin, dont ne la sépare aucun sillon intermédiaire, tuméfaction qui parfois tend à entourer plus ou moins le col utérin et qui s’étend, d’autre part, en dehors vers la paroi pelvienne, enfin qui est aisément accessible parle toucher vaginal : le cul-de-sac latéral correspondant du vagin est déprimé, plus ou moins bombant, ou tout au moins a perdu sa souplesse, et la pression du doigt en ce point fait aisément percevoir l’empâtement douloureux ou la tuméfaction.

Le phlegmon du ligament large proprement dit, plus élevé, n’est pas aisément accessible au seul toucher vaginal : le cul-de-sac latéral du vagin n’est pas déprimé, reste souple ; le col n’est pas dévié, du moins du côté sain, mais il peut avoir basculé un peu du côté malade si le corps utérin est latéro-versé par le phlegmon plus haut situé; c’est par le palper abdominal, ou par le palper abdominal combiné au toucher, qu’on sent sur un des côtés de l’utérus un empâtement, une tuméfaction, douloureuse à la pression, étendue entre le bord utérin, auquel elle est immédiatement contiguë, et la paroi pelvienne.

La distinction entre le phlegmon de la gaine hypogastrique (paramétrite) et le phlegmon du ligament large proprement dit, bien établie par M. Pierre Delbet, n’a pas qu’un intérêt anatomique : elle est justifiée aussi en clinique, parce que ces deux sortes de phlegmons pelviens, lorsqu’ils viennent à suppurer, ont tendance à venir s’ouvrir dans des directions différentes, et parce que la voie d’accès, pour donner chirurgicalement issue au pus dans les deux cas, est également différente. Les abcès de la gaine hypogastrique tendent à s’ouvrirle plus souvent dans le vagin, ceux du ligament large proprement dit le plus souvent à la partie latérale de la paroi abdominale au-dessus de l’arcade de Fallope. C’est par l’incision vaginale qu’il faut évacuer les premiers, par la laparotomie latérale souspéritonéale au-dessus du ligament de Fallope qu’il faut aller à la rencontre des seconds.

La paramétrite et le phlegmon du ligament large commencent par une infiltration œdémateuse du tissu cellulaire, qui se termine tantôt par résolution , tantôt par suppuration.

Traitement. — Il doit être envisagé : 1° avant la suppuration; 2° lorsqu’une collection purulente s’est formée.

I. Avant la suppuration. — Le traitement des phlegmons pelviens est purement médical et semblable à celui des salpingo-ovarites :

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repos au lit, glace sur le ventre, sangsues sur la paroi hypogastrique, irrigations vaginales et lavements rectaux très chauds, lavements laudanisés, ou suppositoires, ou ovules opiacés, belladones, etc., contre les douleurs.

11. Lorsqu’une collection purulente est formée, il faut donner issue au pus, et j’ai déjà indiqué que la voie à suivre diffère suivant la variété de siège du phlegmon.

Dans le phlegmon de la gaine hypogastrique ou base dij ligament large, c’est Fincision vaginale qu’il faut employer : on fait une colpotomie suivie de drainage.

Dans le phlegmon du ligament large proprement dit, on fait une laparotomie sous-péritonéale, c’est-à-dire qu’on recherche et évacue la collection par une incision abdominale latérale, en restant en dehors de la séreuse péritonéale, qu’on se garde d’ouvrir.

On fait, à 1 centimètre au-dessus de l’arcade de Fallope et parallèlement à elle, une incision de 8 à 10 centimètres, qui rappelle l’incision classique pour la ligature de l’artère iliaque externe ; les différents plans de la paroi abdominale incisés, l’artère épigastrique est liée et sectionnée ; on décolle alors le péritoine, qu’on repousse en haut et en dedans, et le doigt s’enfonçant dans l’angle dièdre formé par la paroi abdominale et la fosse iliaque va à la rencontre de la collection, dont il sent la résistance ou la fluctuation. Le doigt, ou une sonde cannelée, ouvre la collection; on agrandit l'ouverture en introduisant dans celle-ci une pince fermée dont on écarte ensuite les branches ; enfin on draine.

DEUXIÈME CLASSE