TUMEURS DES ANNEXES

Les kystes de l’ovaire comprennent deux grandes variétés : les kystes mucoïdes (encore appelés prolifères ou proligères) et les kystes dermoïdes. A côté de ces kystes ovariens proprement dits, il y en a d’autres développés aux dépens du parovaire (kystes parovariens), dont je dirai un mot à la fin de ce chapitre.

Les kystes de l’ovaire, lorsqu’ils sont de petit volume, peuvent être latents ou n’ètre découverts que par hasard. D’autres fois, ils donnent lieu à quelques troubles : des troubles menstruels, de l’aménorrhée plus souvent que des hémorragies, des phénomènes de compression (vessie, etc.), enfin des troubles douloureux qu’on voit surtout

lorsqu’il y aune complication, telle qu’inflammation du kyste, torsion de son pédicule.

Lorsque les kystes atteignent un certain développement, l’augmentation de volume du ventre et la perception d’une tumeur forcent l’attention. On n’oubliera jamais l’erreur de diagnostic si fréquente entre le kyste de l’ovaire avec aménorrhée et la grossesse.

Les kystes mucoïdes sont des cysto-épithéliomes. Ces tumeurs, sans avoir une malignité absolument semblable au cancer, ont, cependant, pour évolution naturelle de s’accroître progressivement jusqu’à acquérir un énorme volume et d’aboutir à une cachexie, dite cachexie

ovarienne, à laquelle finissent par succomber les malades. La terminaison fatale peut d’ailleurs survenir bien avant, brusquée par une des complications (torsion du pédicule, rupture du kyste, suppuration, etc.) dont certaines, comme la torsion du pédicule, sont loin d’ètre rares. Enfin il n’est pas non plus exceptionnel que des kystes, au bout d’un certain temps, prennent un caractère de malignité semblable au cancer, poussant des végétations (fig. 314) qui se multiplient, se greffent sur le voisinage, récidivent après l’opération et se comportent, en définitive, comme un cancer.

Pour toutes ces raisons, ces kystes doivent être traités par l’extir-

Fig. 314. — Kyste végétant de l’ovaire (Ans. Schwartz et P. Mathieu).

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pation, et sans trop attendre, car l’expectation laisse la malade sous la menace des divers accidents et complications qui peuvent survenir très brusquement, et, d’autre part, l’opération retardée peut devenir moins facile et d’un pronostic plus sérieux s’il s’est produit des complications qui ont provoqué des adhérences avec les organes voisins.

Les kystes dermoïdes n’ont pas, par eux-mêmes, le caractère de malignité relative inhérent aux kystes mucoïdes. Ils peuvent rester longtemps stationnaires et de petit volume, sans déterminer de troubles sérieux. Mais ils peuvent entraîner également des accidents graves, augmenter de volume et prendre un grand développement , enfin subir des complications brusques, telles que la torsion du pédicule, aggravant soudainement le pronostic. Ils doivent donc, eux aussi, être enlevés.

Le seul traitement des kystes de l’ovaire, quelle qu’en soit la variété, est donc l’extirpation, I’ovariotomie (mot pas très exact: on devrait plutôt dire ovariectomie, puisqu’on enlève le kyste qui s’est substitué à l’ovaire ; mais nous conservons le mot ovariotomie, consacré par l'usage). La ponction, plus ou moins répétée, V injection iodée sont d’anciens modes de traitement qui ont eu une certaine valeur à une époque où la chirurgie était très meurtrière, mais qui, aveugles, insuffisants et dangereux, ne sauraient plus, actuellement, être opposés à l’ovariotomie.

Cette dernière opération peut s’exécuter par voie vaginale ou par voie abdominale.

Ovariotomie vaginale. — Lorsqu’un kyste est assez peu volumineux et assez facilement accessible parle vagin pour pouvoir être extrait par cette voie, certains chirurgiens recourent volontiers à l'ovariotomie vaginale. On incise le cul-de-sac postérieur du vagin (colpotomie postérieure) ; par cette incision, deux doigts vont chercher le kyste et l’amènent au dehors; une pince-clamp est appliquée sur le pédicule (fig. 315), et celui-ci sectionné entre le kyste et la pince. On pose une ligature solide sur le pédicule au-dessus de la pince, en ayant soin de faire passer le fil dans le pédicule avec une aiguille mousse et de lier celui-ci en deux moitiés, pour éviter le glissement du fil. On retire la pince, on rentre le pédicule dans la cavité péritonéale, et on referme l’incision vaginale ou, au besoin, l’on draine suivant les circonstances.

L'ovariotomie vaginale a reçu à l'étranger, notamment en Allemagne, une grande extension. Certains chirurgiens y recourent habituellement dans la pratique de leurs ovariotomies, même pour des kystes volumineux : dans ce cas, après avoir incisé le cul-de-sac

Fig. 315. — Ovariotomie vaginale. L’ utérus apparaît, fortement basculé en arrière et montrai» ici sa face postérieure.

grand jour que l’ovariotomie abdominale ; elle est plus aveugle et peut, par conséquent, en cas d’adhérences, être plus dangereuse. Elle doit donc être réservée aux kystes de petit volume, nettement mobiles, libres d’adhérences et se présentant, pour ainsi dire, d’euxmèmes du côté du vagin. Encore ne voyons-nous pas très bien quelle supériorité elle peut présenter sur l’ovariotomie abdominale, qui, dans un cas semblable , est extrêmement simple et ne présente

postérieur pour aborder le kyste, on ponctionne celui-ci pour réduire son volume, et alors, avec des pinces, on cherche à l’attirer petit à petit pour en pratiquer l’ablation.

L’ovariotomie vaginale, si le kyste a des adhérences avec les organes voisins, ne permet pas aussi bien de les voir et de les détacher au

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aujourd’hui pas plus de danger. On ne saurait même plus faire état, en faveur de l’ovariotomie vaginale, de cet avantage qu’elle ne laisse pas de cicatrice apparente, ni de risque d’éventration ultérieure. En effet, dans les cas de petits kystes mobiles qui pourraient être justiciables de l'ovariotomie vaginale, on n’a aujourd’hui qu’à employer, pour la laparotomie, l’incision de Pfannenstiel, qui dissimule la cicatrice cutanée dans les poils du pubis et qui offre les meilleures garanties contre le risque d’éventration (Voy. p. 447).

Il n’y a guère qu’une circonstance où l ovariotomie vaginale nous apparaisse comme devant être préférée à la laparotomie: c’est lorsqu'on a affaire à un petit kyste pelvien, facilement accessible par le vagin, chez une femme enceinte, alors que le volume de l’utérus et la situation profonde du kyste rendraient l’ablation de celui-ci, par voie abdominale, difficile et pleine de risques, — par les manipulations et le traumatisme de l’utérus qu’elle impliquerait, — pour la continuation de la grossesse.

Hormis ces cas, en règle générale, l’ovariotomie doit être pratiquée par voie abdominale.

Ovariotomie abdominale. — Celte opération présente d’assez grandes différences dans son exécution et dans son pronostic, — le plus souvent très simple, très facile et très peu grave, mais quelquefois aussi très laborieuse et d’un pronostic beaucoup plus sérieux, — suivant diverses conditions. Aussi je crois préférable, plus clinique, au lieu d’en donner une description en bloc, d’envisager successivement l’opération : 1° dans les petits kystes sans adhérences ; 2° dans les gros kystes non adhérents; 3° dans les kystes présentant des adhérences ; 4° dans les kystes inclus dans le ligament large.

Les préparatifs et les soins préliminaires sont ceux de toute laparotomie. La patiente sera purgée la veille. Elle aura été baignée. Sa paroi abdominale sera savonnée et son vagin nettoyé et désinfecté quotidiennement pendant deux ou trois jours avant l’opération. Au moment de celle-ci, la paroi abdominale (rasée les jours précédents au niveau du mont de Vénus) sera de nouveau savonnée, puis lavée à l’éther et à l’alcool, ou bien largement badigeonnée à sec, sans lavage préalable, à la teinture d’iode, suivant la méthode de Grossich. On aura toujours soin d’évacuer la vessie avant l’opération.

I. Lorsqu’il s’agit d’un petit kyste sans adhérences, l’opération est extrêmement simple et bénigne. La femme est mise en position de Trendelenburg (lîg. 193). A l’incision médiane de la paroi abdominale qui n’a pas besoin alors d’être longue, il convient ici de préférer,

pour peu qu’on ait d’habitude de la chirurgie, l’incision de Pfannenstiel (p. 447), un peu plus compliquée, mais offrant le double avantage de masquer la cicatrice de la peau et de mettre plus sûrement à l’abri des éventrations. Dès qu’on a ouvert le péritoine, en veillant bien à ne pas blesser en bas la vessie, on garnit de longues compresses le pourtour de l’incision, puis les quatre derniers doigts de la main, — ou même seulement l’index et le médius, s’ils suffisent, — pénètrent dans la cavité abdominale, vont vers la cavité pelvienne à la recherche du kyste, qu’ils attirent au dehors sans difficulté s’il ne présente pas d’adhérences. Une pinceclam p est placée sur le pédicule, celui-ci sectionné entre le kyste et la pince. Débarrassé de la tumeur, on traverse le pédicule au-dessous de la pince avec une aiguille (mousse de préférence pour ne pas piquer les vaisseaux), avec laquelle on fait passer un fil de soie ou de catgut. Celui-ci sert d’abord à lier une des moitiés du pédicule, puis on ramène les deux bouts du fil autour de l’autre moitié, qu’on lie à son tour. On peut aussi faire passer avec l’aiguille une anse de fil, que l’on coupe, de manière à faire une ligature croisée : après entre-croisement des deux moitiés du fil sectionné, chacune d’elles sert à lier une des moitiés du pédicule. La pince mise provisoirement su rie pédicule est retirée, et on s’assure que celui-ci ne saigne pas.

Si le kyste ne gène pas par son volume ou à cause de la brièveté de son pédicule, on peut aussi, pendant qu’on le fait tenir par l’aide, appliquer immédiatement la ligature au-dessous de lui sur le pédicule et ne sectionner celui-ci qu’après la ligature.

On examine ensuite l’autre ovaire, pour n’y pas laisser de lésion inaperçue. En particulier dans les kystes dermoïdes, où Lœwy et P, Guéniot ont montré qu’il est loin d’être très rare de rencontrer un kyste des deux côtés, il peut arriver qu’avec un kyste d’un certain volume existe du côté opposé un kyste très petit, de la grosseur d’une noix ou d’une noisette, qui passerait facilement inaperçu si l’on n’y regardait et qui pourrait ultérieurement se développer : il faut donc systématiquement examiner le second ovaire et l’extirper s’il y a lieu.

Lorsqu’il s’agit de tumeur dermoïde, il arrive assez souvent que le tissu ovarien sain persiste, reconnaissable à côté du kyste, ou plus ou moins étalé à sa surface. Quand il s’agit de tumeurs bilatérales, on peut alors, du côté où siège le plus petit kyste, essayer d’enlever le kyste en laissant l’ovaire, dont on suture la tranche de section par un surjet au catgut. Lœwy et Guéniot ont rapporté dans leur mémoire 4 cas où des chirurgiens ont réalisé cette résection partielle d’un des ovaires dans des kystes dermoïdes bilatéraux, et

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ces quatre opérées devinrent ultérieurement enceintes et accouchèrent à terme.

Avant de refermer le ventre, il faut recouvrir de péritoine la surface cruentée du moignon du pédicule du kyste extirpé, en l’enfouissant sous un pli de séreuse par un ou quelques points de catgut.

On suture alors la paroi abdominale, par étages, sans drainer le péritoine, si tout a marché correctement.

11. Lorsqu’on a affaire à un gros kyste, l'opération présente quelques différences. Il faut réduire le volume du kyste en l’évacuant par ponction, avant de le tirer hors de la cavité abdominale. Si le kyste, bien que gros, n’est pas d’un volume tel qu’on ne puisse l’extraire du ventre sans ponction par une incision abdominale un peu prolongée, on peut choisir entre cette dernière manière de faire et l’extraction du kyste après ponction par une petite incision. Mais, lorsque le volume du kyste est tel que, pour le tirer hors de l'abdomen sans le ponctionner, il faudrait faire une incision abdominale trop étendue, il faut sans hésitation recourir à la ponction. On fait donc une incision médiane de la paroi abdominale. Le péritoine ouvert, on s’assure, en explorant les parties avec une main glissée dans la cavité abdominale, qu’il s’agit bien d’un kyste et non d’un utérus gravide (erreur tant de fois commise!); la main, en contournant le kyste, détache s’il y a lieu de lâches adhérences. On ponctionne alorslekysteavecungrostrocart(fîg. 310) muni d’un tube d’écoulement en caoutchouc branché latéralement et par lequel le liquide se déverse dans un seau. Des pressions sont exercées sur le kyste à travers la paroi abdominale à droite et à gauche de l’incision, pour assurer l’écoulement du liquide. Quand le kyste est multiloculaire, on peut être obligé, après avoir vidé une première poche, de pousser le trocart, sans le retirer de la tumeur, dans une seconde et parfois dans plusieurs autres poches, jusqu’à ce que le volume de la tumeur soit assez réduit pour qu’on puisse la faire passer par l'incision abdominale. Dès que, après avoir ponctionné on voit, à la suite de l’écoulement du liquide, la paroi du kyste s’affaisser, il faut

l ig. 316. — Trocart à kyste de l’ovaire.

éviter qu’elle n’abandonne le trocart, et pour cela la pincer de chaque côté de celui-ci avec une pince de Kocher. Au moment de retirer le trocart, on se tient prêt à oblitérer immédiatement l’orifice avec une pince à kyste (fig. 317), pour éviter toute effusion de liquide sur le péritoine.

On saisit alors, en un ou au besoin en plusieurs points (si on ne l’a déjà fait pendant l’écoulement même du liquide), la paroi du kyste, maintenant flasque et plissée, avec une ou plusieurs pinces spéciales, — pinces à kyste (fig. 317), à mors larges et fenêtrés munis sur leur face prenante de grosses crêtes et de larges rainures, de manière à ne pas glisser ni déchirer, — avec lesquelles on attire progressivement hors de l’abdomen la tumeur affaissée et rendue malléable grâce

, , .. Fig. 317. — Pinces à kyste de l’ovaire,

a SOn évacuation par ^ et pince à kyste de Péan. — C, D, pinces à kyste ponction (fig. 318). Au de Nélaton. Aspect de la face interne des mors.

moment où la tumeur

achève sa sortie, l’aide veille à ne pas laisser l’intestin sortir du ventre, en glissant immédiatement dans celui-ci autour du pédicule du kyste l’extrémité de longues compresses stériles. Le reste de l’opération, — pincement, section et ligature du pédicule, enfouissement de celui-ci sous un revêtement séreux, fermeture du ventre après s’être assuré de l’état du second ovaire, ne présente ici rien de spécial. Il est rare que le pédicule soit assez volumineux pour nécessiter une ligature en chaîne.

Thérap. obstétr. et gynécolog.

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Une recommandation particulièrement importante dans ces opérations pour gros kystes de l’ovaire, c’est de bien s’assurer, avant de refermer le ventre, qu’on n’y laisse pas de compresse ou d’instrument (pince à forcipressure).

C’est, en effet, surtout dans ces ovariotomies pour gros kystes, où la cavité abdominale est très étendue, où la paroi abdominale affaissée après la sortie de la tumeur est très ample et très lâche, et où, d’autre part, l’incision de la paroi doit souvent présenter une assez grande longueur malgré la ponction du kyste (en raison delà présence dans celui-ci de parties solides et de petites poches non évacuées par la ponction), c’est surtout, dis-je, dans ces cas de gros kystes qu’on a vu des accidents survenir plus ou moins longtemps après l’opération et des opérations ultérieures être nécessitées par le fait d’une compresse ou d’une pince laissée dans le ventre. Pour éviter une aussi fâcheuse mésaventure, certains chirurgiens ont l’habitude de compter les compresses et les pinces d’une part avant l’opération et, d’autre part, avant de refermer l’abdomen ; d’autres ont soin de repérer toutes les compresses servant à garnir le péritoine avec de longues pinces appliquées sur leur extrémité extérieure, etc. Quelle que soit la manière dont on se mette à l’abri d’un tel oubli, on devra toujours s’en méfier, et dans le cas présent surtout bien plus que dans toute autre laparotomie.

111. Lorsqu’on trouve un kyste adhérent, l’opération peut se trouver plus ou moins compliquée, prolongée, aggravée même, par la présence des adhérences, suivant les difficultés plus ou moins grandes qu’on éprouve à libérer le kyste. La libération se fait le plus souvent avec le doigt, recouvert ou non d’une compresse. Dans les gros kystes, nombre d’adhérences ne deviennent accessibles et ne sont attaquées, par conséquent, qu’après réduction de la tumeur par ponction, qui permet d’attirer le kyste de proche en proche et d’arriver sur les points adhérents. Les adhérences un peu fortes avec l'épiploon sont traitées par la section des parties adhérentes de l’épiploon entre deux pinces, avec ligatures épiploïques au catgut. Les adhérences à l’intestin nécessitent une grande attention, afin de ne pas déchirer celui-ci en procédant à leur libération : on se tiendra plutôt du côté de la paroi kystique que du côté de la paroi intestinale, et en cas d’adhérence trop forte et qui résiste, mieux vaut, plutôt que de déchirer l’intestin, laisser accolée à celui-ci une parcelle de paroi kystique, dont on se contentera, pour éviter la prolifération ultérieure de son épithélium si on laissait toute l’épaisseur, de gratter et cautériser légèrement la surface.

A cette manière de faire on pourra préférer, si la malade est en

Fig. 318. — Ovariotomie abdominale. Le kyste, volumineux, a été réduit par ponction, et une pince à kyste serrant la paroi kystique au niveau de l’orifice de ponction empêche l’effusion de liquide dans le champ opératoire. Grâce à la ponction, le kyste, devenu flasque, a été attiré sans peine hors du ventre par la traction des pinces, puis saisi à pleine main. Une pince-clamp est posée sur son pédicule, qu’on va sectionner. (En pratique, on ne met généralement pas les valves qui, sur la présente figure, découvrent le fond du bassin).

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état de la supporter, une résection d’une anse d’intestin suivie d’entérorraphie.

Dans les cas où le pôle supérieur du kyste est seul adhérent et où son pôle inférieur est libre, on s’attaquera d’abord, suivant le conseil de J.-L. Faure, à la partie inférieure libre, et on sectionnera le pédicule, pour libérer alors le kyste de bas en haut, des parties libres vers les parties adhérentes.

Lorsqu’un kyste présente de fortes adhérences qu’il n’est pas possible de détacher, ou seulement par un tour de force plein d’aléa et de danger, il faut se contenter de la marsupialisation du kyste : après avoir réséqué le plus possible de la paroi kystique, on suture les bords delà partie restante à l’angle inférieur de l’incision de la paroi abdominale. On traverse toute l’épaisseur de la paroi abdominale et toute celle de la poche avec de fortes soies qui servent à fixer la poche à la paroi. Puis une deuxième série de points, plus superficiels, réunit les bords de la poche à la peau seule. 11 est indiqué de curer le plus possible, avec le doigt ou une curette mousse, l’intérieur de la poche des végétations qu’elle peut présenter et qui constituent un élément de récidive et d’évolution maligne.

Un drain est placé dans la poche et autour de celui-ci elle est tamponnée avec de la gaze stérilisée ou au peroxyde de zinc. Le reste de l’incision abdominale au-dessus de la poche kystique a été, bien entendu, suturé.

A la suite de la marsupialisation, la pression des viscères voisins tend à affaisser et diminuer la poche. Celle-ci peut même à la longue s’éliminer par mortification, ou bien elle bourgeonne et finit par se combler. En général, on voit la fistule persister indéfiniment, et la suppuration finit par épuiser la malade. D’autre part, les végétations laissées peuvent s’accroître, reproduire une tumeur et évoluer avec un caractère de malignité.

La marsupialisation, moyen de traitement très imparfait, très peu satisfaisant, ne doit donc être qu’un procédé de pis aller.

IV. Kystes parovariens et kystes ovariens inclus dans le ligament large. — Certains kystes parovariexs ont un contenu liquide limpide, semblable à de l’eau de roche. Ces kystes parovariens hyalins ont pu parfois guérir définitivement après une simple ponction. On ne sauraity compter toujours; d’ailleurs, on ne saurait, en dehors de la laparotomie, diagnostiquer les kystes hyalins des kystes papillaires, et la ponction doit être aujourd’hui rejetée comme aveugle et pouvant être dangereuse. L’ovariotomie est donc aujourd’hui le seul traitement des kystes parovariens, aussi bien hyalins que papillaires.

Fig. 319. — Extirpation d’un kyste parovarien. Le péritoine qui tapisse le kyste a été incisé, et le doigt va décortiquer le kyste.

revêtement séreux qu’il faut inciser et dont il faut les séparer pour faire leur ablation.

Une différence cependant existe entre les kystes ovariens inclus et les kystes parovariens, c’est que ces derniers, étant indépendants de

A côté des kystes parovariens se place une autre variété de kystes i inclus dans le ligament large : ce sont des kystes ovariens développés du côté du hile de l'ovaire, ayant dédoublé la séreuse et se trouvant par conséquent recouverts, comme les kystes parovariens, par un

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l’ovaire, n’entraînent pas, lorsqu’on les enlève, le sacrifice de cet organe.

L’opération diffère de l’ovariotomie ordinaire en raison de l’absence de pédiculisation des kystes inclus et de la nécessité de les décortiquer de leur enveloppe péritonéale. Le ventre ouvert, le kyste reconnu ainsi que son siège intraligamentaire, on incise le feuillet séreux qui le recouvre (fig. 319) dans le sens de la longueur du ligament large; puis, le bord du feuillet péritonéal étant repéré avec des pinces, on commence à le décoller avec le doigt de la surface du kyste. Si celui-ci est volumineux, on le réduit par ponction, comme dans l’ovariotomie ordinaire, et on continue ensuite la décortication. Dans les kystes parovariens hyalins, qui, à moins d’inflammation antérieure, n’adhèrent que faiblement à la séreuse, ce décollement est généralement facile. Mais, dans d’autres cas, il y a des adhérences parfois très fortes, et on doit agir avec beaucoup de prudence et d'attention, pour ne pas produire de lésions sérieuses, blessure de l’uretère ou déchirures vasculaires importantes. Pozzi conseille, dans les cas difficiles, l’introduction des doigts ou de la main dans la poche kystique, comme guidant l’opérateur pour reconnaître les connexions de celle-ci et facilitant le travail de décortication.

Lorsque celui-ci est achevé, la poche enlevée, on fait l’hémostase en appliquant suivant le besoin des ligatures au catgut, puis on capitonne de son mieux la cavité laissée par l’ablation du kyste en unissant ses surfaces avec des surjets au catgut : l’aiguille sera enfoncée superficiellement dans les surfaces à accoler, pour éviter de piquer des vaisseaux.

Ce n’est que par exception, si la cavité était trop profonde et qu’on n’arrivât point à l’oblitérer convenablement, qu’on se déciderait à en suturer les bords à la partie inférieure de l’incision abdominale et à la tamponner, ou encore à la drainer par un tube placé dans le cul-de-sac postérieur du vagin.

Hystérectomie. — Lorsqu’un kyste intraligamentaire est tellement adhérent à l’utérus que la séparation en est pleine de difficulté et de danger et risque d’amener des hémorragies graves, il convient alors d’enlever à la fois le kyste et l’utérus : on fait Y hystérectomie, qui simplifie l’ablation de la tumeur. L’utérus est enlevé en bloc, adhérent à la tumeur, après ligature de ses pédicules vasculaires, ou bien en deux moitiés après section médiane (procédé recommandé par J.-L. Faure), et le kyste est alors enlevé de bas en haut avec la moitié utérine qui lui adhère.

L hystérectomie peut être encore indiquée dans le cas de kystes bilatéraux, de kyste unilatéral avec salpingo-ovarite du côté opposé, de kyste végétant avec végétations greffées sur l’utérus.