I. La tête est au détroit Inférieur ou à la vulve. — La

rotation est faite ; il s’agit donc d’une application directe , en occipito-pubienne ou en occipito-sacrée.

A. Application du forceps sur la tête en occipito-pubienne. — Les différents temps de l’application vont, d’une façon immuable, se dérouler dans l’ordre suivant :

1° Mise en place des branches. — L’opérateur, assis ou

Fig. 45. — Application de forceps en occipito-pubienne : 1° présentation de la branche gauche à la vulve.

debout, suivant que le lit est plus ou moins bas, se place bien en face des organes génitaux, et a, à sa droite, le forceps, démonté, stérilisé, posé sur un plateau flambé ; chaque cuiller est enduite de vaseline le long de sa face externe, convexe.

a. On introduit d’abord la branche gauche. — La main droite , qui va servir de guide , se mettant en supination, introduit l’extrémité des quatre grands doigts dans les voies génitales, à gauche de la présentation, la face dorsale tournée vers les parties maternelles

qu’elle écarte, la face palmaire prenant contact avec la région pariétomalaire de la tête fœtale. La main gauche , saisissant la branche gauche (branche à pivot) au niveau de son manche, le coude en

Fig. 46. — Application de forceps en occipito- pubienne : 2° mise en place de la branche gauche.

haut et le pouce en bas, la présente verticalement à la vulve (fig. 45); le bec delà cuiller vient s’appuyer sur la main-guide et, suivant à plat la face palmaire de cette main-guide, pénètre dans la partie gauche de l’excavation grâce au mouvement d'abaissement

que la main gauche imprime au manche au fur et à mesure que la cuiller s’enfonce plus profondément (lig. 46). Il faut aller très loin, de façon à amener le bec de la cuiller en contact avec la partie latérale du menton. Finalement, toutela partie fenêtrée delabranche

Fig. 47. — Application de forceps en occipito-pubienne : 3° mise en place de la branche droite, un aide maintenant, pendant ce temps, la branche gauche.

a disparu dans les voies génitales, et le pivot se trouve à quelques centimètres en avant de la vulve. Le manche, qui se porle

vers la cuisse droite, est alors confié à un aide; celui-ci le saisit au niveau de son crochet et le maintient strictement immobile.

Fig. 48. — Application de forceps en occipito-pubienne : 4» articulation des branches.

p. On introduit ensuite la branche droite. — La main gauche , qui va maintenant servir de guide , se place comme le faisait tout

à l'heure la main droite. La main droite saisit la branche droite (branche à encoche) exactement comme il a été dit plus haut et, la guidant sur la main gauche, l’introduit dans la partie droite de l’excavation, à la même profondeur que la première branche, et en passant par-dessus cette dernière (fig. 47).

2° Articulation. — La main droite continue à tenir le manche de la branche droite.; la main gauche, quittant les voies génitales, reprend le manche de la branche gauche, que l’aide a maintenu jusqu’ici. Les deux mains, agissant de concert, rendent les deux branches bien parallèles et les articulent, dans le plan médian, en faisant pénétrer le pivot dans l’encoche; le pivot est alors serré à fond (iig. 48).

La vis de pression, que porte le manche gauche, est alors rabattue dans la mortaise destinée à la recevoir et serrée très modérément, grâce à un ou deux tours, imprimés à son écrou.

3° Vérification de la prise. — L’index droit, touchant alors entre les branches de l’instrument, s’assure que la tête est bien saisie et seule saisie. Si, par mégarde, le col ou le cordon se trouvaient pincés entre la présentation et l’une des cuillers, il faudrait immédiatement retirer le forceps pour l’appliquer à nouveau, plus correctement.

4° Mise en place du tracteur. — La main gauche maintenant les manches de l’instrument, les élevant même quelque peu, la main droite libère les tiges de traction. Cçci fait, la main gauche saisit le tracteur (fig. 49', dans le verrou duquel la main droite va introduire l’extrémité des tiges de traction, tenues rapprochées et rigoureusement parallèles ; on pousse alors le curseur à fond.

5° Extraction. — Les tractions vont être exercées uniquement sur le tracteur (fig. 30). Pour ce faire, l’opérateur saisit à pleines mains le palonnier entouré d’une compresse; il n’a pas à toucher aux manches : il se contente d’observer leur mouvement spontané de redressement, qui lui indique que la tète progresse. Les tractions, qui ne seront exercées qu’avec la seule force des avant-bras, doivent être intermittentes : à moins d’extrême urgence, elles ne s’exerceront que lors des contractions, et on en renforcera alors l’action par l’expression abdominale (Voy. p. 119).

Le tracteur doit être maintenu à un travers de doigt environ de la face inférieure des branches; la nécessité de conserver cet intervalle constant fera que les tractions seront dirigées de plus en plus de bas en haut au fur et à mesure que la tête se rapproche davantage de l’anneau vulvaire.

Quand la tête est en grande partie engagée dans l’anneau vulvaire, que la région bregmatique apparaît au niveau de la fourchette, on

cesse les tractions ; on peut même retirer, de suite, le tracteur et fixer à nouveau en leur place primitive les tiges de traction. Puis, la

Application de forceps en occipito-pubienne : 5° mise en place du tracteur, un aide soutenant les manches

pendant ce temps.

±28 C. JEANNIN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE, main gauche saisissant le forceps au niveau de son entablement

(fig. 51), la main droite va surveiller la sortie de la télé, l’aider, au besoin, par des pressions, de bas en haut, au travers du périnée, comme

au cours de l’accouchement spontané (Voy. p. 98). Si la tête n’a que trop tendance à sortir rapidement, la main gauche la retient par l’intermédiaire du forceps ; si, par contre, elle ne progresse qu’avec trop de lenteur, cette même main accélérera le mouvement en tirant un

Fig- . 51. — Application de forceps en occipito-pubienne : dégagement de la tête, à travers l’anneau vulvaire, les manches étant saisis à pleine main gauche.

peu sur l’instrument et surtout en le relevant au-devant du pubis.

D’une façon générale, toute l’intervention, surtout lors de ce

DERNIER TEMPS, DOIT ÊTRE MENÉE AVEC BEAUCOUP DE LENTEUR I TROP DE PRÉCI- PITATION n’aurait d’autre résultat que de déterminer quelque grave

EFFRACTION DU PÉRINÉE.

Dès que la tête est sortie, on desserre d’abord la vis de pression, puis la vis d’articulation ; les branches s’écartent, et le forceps, Thérap. obstétr. et gynécolog. - 9

î 30 C. JE ANN IN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.

désormais inutile, est mis de côté. Le reste de l’accouchement se fait comme à l’ordinaire (Voy. p. 99).

B. Application de forceps sur la tête en occipito-sacrée . — L’opération est conduite suivant les règles générales que nous venons de décrire une fois pour toutes, en traitant de l’application de forceps en occipito-pubienne. La prise, directeici encore, comme la position de la tête, ne diffère de la précédente que par ce seul fait que la courbure pelvienne de l’instrument, devant toujours regarder du côté du pubis, est ici tournée vers la face du fœtus et non vers l’occiput.

1° Mise en place des branches. — a. Introduction de la branche gauche première, tenue de la main gauche, et guidée par la main droite, dans la partie gauche de l’excavation.

(3. Introduction de la branche droite seconde, tenue de la main droite, et guidée par la main gauche, dans la partie droite de l’excavation.

2° Articulation. — 3° Vérification de la prise. — 4° Mise en place du tracteur.

5° Extraction. — Elle peut se faire de deux façons : soit directement en occipito-sacrée, soit en occipito-pubienne, après rotation artificielle de la tête. Laquelle faut-il choisir? La tête est-elle déjà en train de se laminer au travers du détroit vulvaire, en partie, par conséquent, hors de l’excavation ? Le plus simple est de l’extraire directement en occipito-sacrée. Est-elle, au contraire, encore complètement dans l’excavation, capable par conséquent d’y tourner, du moins à ce qu’il semble ? On tentera alors la rotation; si celle-ci offre de trop grandes difficultés, il n’y a pas à insister, car on ne réussirait qu’à produire de sérieuses déchirures du vagin, et mieux vaut, ici encore, extraire en occipito-sacrée, au besoin en débridant le périnée par épisiotomie (Voy. p. 171).

a. De l’extraction en occipito-sacrée sans rotation. — 1° On exerce des tractions sensiblement horizontales jusqu’à ce que le front apparaisse à la vulve, au-devant du sous-pubis (fig. 52) ;

2° La racine du nez étant calée sous la symphyse, on relève les manches de l'instrument, pour dégager successivement, au niveau de la commissure postérieure, le bregma, la suture sagittale, la fontanelle postérieure et enfin l’occiput;

3° Enfin on abaisse le forceps, ce qui détermine le dégagement, sous la symphyse, de la face.

Toute cette extraction sera conduite avec une particulière lenteur, le périnée étant ici beaucoup plus sérieusement menacé que dans

l’application de forceps sur la tête en occipito-pubienne.

[3. De l’extraction de l’occipito-sacrée, après rotation instrumentale en occipito-pubienne. — Il faut : 1° faire tourner la tête en occipitoantérieure ; 2° l’extraire en cette nouvelle position.