CL

1° Rotation instrumentale de h tête. — La tête ayant été amenée par traction jusque sur le plancher périnéal, la main gauche saisit le tracteur et le maintient dans le prolongement de l’axe vulvaire, pour éviter que, en tournant, la tête ne remonte dans l’excavation. La main droite prend, entre l’extrémité des doigts, les deux manches

au niveau de leurs crochets et les porte, tout d’abord, directement en haut, au-devant du pubis. Ceci fait, elle va conduire ces

manches de droite à gauche , et de plus en plus en bas , leur faisant décrire un mouvement de circumduction aussi large que possible I ils dessinent ainsi dans l’espace un cône de révolution autour

Application de forceps en occipito-sacrée .'extraction après rotation.

du tracteur. A ce mouvement très large des manches correspond un mouvement sur place des cuillers, qui ne peuvent blesser le vagin; si, par une faute grossière, on faisait tourner les manches sur place, comme une clé, ce sont les cuillers qui décriraient alors le cône de révolution, pour le plus grand dommage des voies génitales.

Ce mouvement doit avoir une étendue de 480° ; lorsqu’il est terminé, les manches du forceps pendent , directement en bas , au-devant du périnée. 11 aura été prudemment exécuté en plusieurs temps, la tête passant d’abord d’OS en 01DP, puis en 01DT, puis en OIDA et finalement en OP. 11 est bien entendu que, si l’enfant se présentait primitivement en OIGP, et non en OIDP, ainsi que nous l’avons supposé jusqu’ici, c’est de gauche à droite, et non plus de droite à gauche, qu’il faudrait faire la rotation; la main droite maintiendrait Je tracteur, pendant que la gauche conduirait les manches.

2° Extraction de la tête après rotation. — Quand la tête est ainsi ramenée en occipito-pubienne, le forceps se trouve placé à l'envers par rapport à la direction de l’excavation, c’est-à-dire que sa courbure dite pelvienne regarde le sacrum au lieu d’être orientée vers le pubis (Voy. fig. 53). 11 n’y a cependant qu’à terminer ainsi l’extraction, en ayant bien soin de ne pas relever les manches de l'instrument pour empêcher le bec des cuillers de venir labourer la paroi postérieure du vagin ; on tire donc sur le palonnier, droit devant soi, sans toucher aux manches, jusqu’à ce que l’occiput se soit dégagé, à la partie antérieure de la vulve ; à ce moment, mais à ce moment seulement, on saisit à pleine main gauche les manches de l’instrument au niveau de l’entablement, et on les relève, tandis que la main droite dirige le dégagement du bregma, des bosses frontales, puis de la face.

Si, au cours de la rotation, l'instrument s' était notoirement déplacé , le mieux serait de le réappliquer, correctement, en occipito-pubienne, comme il a été dit plus haut (Voy. p. 122).

II. La tête est clans l’excavation. — La tête peut s’y trouver en transverse ou en oblique ; des applications de forceps en occipito-transverse, nous ne dirons rien ici, ce sujet étant traité tout au long à propos de la conduite à tenir dans les bassins rétrécis (Voy. p. 196) ces applications s’adressant essentiellement au cas où la tête est arrêtée au détroit supérieur par quelque angustie pelvienne; si la tête est dans l’excavation, l’application est absolument la même, mais beaucoup plus aisée. Restent les applications obliques. La technique va différer suivant qu’il s’agit d’un oblique

134 C. JEANNIN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.

antérieure (OIGA, 01DA) ou d’une oblique postérieure (01DP, 01GP).

A. Application de forceps en OIGA. — Les règles générales étant les mêmes que pour l’application en occipito-pubienne (Voy. p. 122), nous n’avons ici qu’à insister sur les points propres à cette position.

1° Mise en place des branches. — a. On introduit d’abord la branche gauche, tenue de la main gauche et guidée par les doigts droits, dans la partie gauche de l’excaxation, au-devant de l’encoche sacro-iliaque, contre l’oreille postérieure du fœtus. Cette branche n’est plus introduite, comme dans l’occipito-pubienne, directement à gauche, mais bien à gauche et en arrière , puisqu’il s’agit d’une position oblique.

p. On introduit ensuite la branche droite, tenue de la main droite et guidée par les doigts gauches. Cette branche doit venir se placer contre l’oreille antérieure du fœtus, derrière l’éminence iliopectinée droite ; on pourrait l'introduire directement en cette place, mais il est plus facile d’agir comme il suit : la cuiller est introduite à droite et en arrière, comme la gauche l’avait été à gauche et en arrière, au-devant de l’encoche sacro-iliaque correspondante. Ceci fait, la main droite imprime au manche un mouvement combine d'abaissement et de rotation (fig. 54), mouvement qui porte ce manche de haut en bas et de droite à gauche, et la cuiller, par conséquent, d’arrière en avant; par un tour de spire (mouvement de spire de Mmc Lachapelle), cette cuiller passe ainsi, au-devant de la face du fœtus, de la région sacro-iliaque à la région ilio-pectinée, où elle se trouve bien placée.

2° Articulation. — La main reportant nettement en haut et à gauche , vers la cuisse gauche de la mère, les branches de l’instrument, on procède (fig. 55) à l’articulation (Voy. p. 126).

3° Vérification de la prise (Voy. p. 126).

4° Mise en place du tracteur (Voy. p. 126).

5° Extraction. — 11 faut : a. faire la rotation en OP ; b. extraire (fig. 56).

a. Là rotation se fait exactement comme il a été dit plus haut ; mais le mouvement très large que l’on fait décrire aux manches n’a ici une étendue que de 45° et s’opère de gauche à droite.

b. La tête est en occipito-pubienne ; nous savons comment l’extraire (Voy. p. 126).

B. Application de forceps en OIDA. — Qu’il nous suffise de citer les temps, un seul point étant spécial à cette application.

l°Mise en place des branches. — a. On introduit d’abord

INERTIE UTÉRINE. — APPLICATION DE FORCEPS. 135 la branche droite, tenue * par la main droite et guidée par

les doigts gauches, au-devant de l’encoche sacro-iliaque droite.

Fig<-34. — Application de forceps en OIGA : la branche gauche est en place, maintenue par un aide ; l’opérateur place la branche droite, grâce au mouvement de spire.

136 C. JEANN1N. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.

p. On introduit ensuite la branche gauche, (ermej? de la main

Fig. 53. — Application de forceps en OIGA : articulation des branches.

gauche, guidée parles doigts droits, d’abord au-devant de l’encoche

sacro-iliaque gauche, puis ramenée par un tour de vspire*(fig. 54)

Fig. 56. — Application de forceps en OIGA : extraction.

au niveau de l’éminence ilio-pectinée gauche.

138 C. JEANNIN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.

2° Articulation. — Les manches sont ramenés nettement en haut et à droite , vers la cuisse droite de la mère. Pour articuler, il faut d'abord les décroiser , car la branche à encoche introduite première se trouve au-dessous de la branche à pivot. Lien n’est plus simple : il suffit de saisir chaque branche , au niveau de son crochet , avec la main de nom opposé (main gauche saisissant le crochet droit, main droite saisissant le crochet gauche), et de faire décrire à ces deux crochets des demi-cercles se regardant par leurs concavités (fîg. 59). La branche à encoche est ainsi ramenée au-dessus de la branche à pivot, et l’articulation se fait alors comme à l’ordinaire.

3° Vérification de la prise (Voy. p. 126).

4° Mise en place du tracteur (Voy. p. 126).

5° Extraction. — a. Rotation de 4d°, de droite à gauche, ramenant la tète en occipito-pubienne.

b. Extraction en occipito-pubienne (Voy. p. 126).

C. Application de forceps en 01 DP — Un point caractérise les occipito-postérieures, c’est la flexion imparfaite ; c’est parce que la tête est insuffisamment fléchie qu’elle ne tourne pas et que le travail cesse de progresser; le forceps va avoir h parfaire cette flexion , et c’est là la particularité des applications en occipito-postérieure (qu’il s’agisse d’une 01DP ou d’une 01GP).

1° Mise en place des branches. — a. On introduit d’arord la branche gauche, tenue par la main gauche, guidée par les doigts droits, à gauche et en arrière.

p. On introduit ensuite la branche droite, tenue par la main droite, guidée par les doigts gauches, d’abord à droite et en arrière, puis on la ramène, par un tour de spire (Voy. p. 137), à droite et en avant (fig. 57).

2° Articulation. — Les manches sont dirigés très obliquement en bas et ci droite vers la cuisse droite de la mère; en cette position, on les articule (Voy. p. 126).

3° Vérification de la prise (Voy. p. 126).

4° Mise en place du tracteur (Voy. p. 126).

5° Extraction. — Il faut : a. parfaire la flexion; b. faire tourner la tète en OP ; c. l’extraire.

a. On fléchit la tête en reportant les manches du forceps, de leur position primitive en bas et à droite, obliquement en haut et à gauche, vers la cuisse gauche de la mère (fig. 58).

(3. On fait la rotation, comme àl’ordinaire,parun mouvement très large, long de 135°, de haut en bas et de droite à gauche (Voy. p. 132).

y. On extrait comme après la conversion en occipito-antérieure d’une occipito-sacrée (Voy p. 133).

D. Application de forceps en 01 GP.

l’application en 01DP.

Elle est calquée sur

1° Mise en place des branches. — a. On introduit d’abord la branche droite, tenue de la main droite et dirigée, sur les doigts gauches, à droite et en arrière.

(3. On introduit ensuite la branche gauche, tenue de la main gauche et dirigée sur les doigts droits, d’abord à gauche et en arrière,

Fig. 58. — Application de forceps enjOIDP i flexion de la tète, à l’aide des manches.

puis on la ramène, par un tour de spire (Voy. p. 137), à gauche et en avant.

INERTIE UTÉRINE. — APPLICATION DE FORCEPS. 141 2° Articulation. — Les manches étant réclinés en bas et à gauche,

Fig. 59. — Application de forceps en OIGP : le décroisement des branches.

vers la cuisse gauche de la mère, on articule après décroisement (Voy. p. 138 et fig. 59).

3° Vérification de la prise (Voy. p. 126).

4° Mise en place du tracteur (Voy. p. 126).

5° Extraction. — 11 faut :

a. Parfaire la flexion, en reportant les manches de la position primitive en bas et à gauche, obliquement en haut et à droite.

p. Paire la rotation, comme à l’ordinaire, par un mouvement très large, long de 135°, de haut en bas et de gauche à droite (Voy. p. 132).

y. Extraire, comme après la conversion en occipito-pubienne d’une occipito-sacrée (Voy. p. 133).

Quand il s’agit d’une occipilo-postérieure, il est souvent avantageux de recourir au forceps à courbure périnéale (fig. 60)

Fig. 6ü. — Forceps à courbure périnéale et muni de lacs.

et d’exercer des tractions à l’aide de lacs. Nous ne saurions trop recommander cette façon de faire, dans toutes les applications élevées .

Résumé de l’ordre dans lequel il faut appliquer les branches. — 1° Position directe (OP, OS). — On commence toujours par la branche gauche.

2° Position oblique. — On commence par la branche de même nom que le diamètre occupé par la tête :

Branche gauche quand la tête occupe le diamètre oblique gauche : O IGA, OlDP ;

Branche droite quand la tête occupe le diamètre oblique droit : 01GP, 01ÜA.

De la terminaison artificielle dans l’accouchement par la face.

Les conditions de l’intervention varient beaucoup suivant le degré de la filière pelvienne où se trouve arrêtée la présentation.

1. La face est au détroit supérieur ou dans la partie supérieure de l’excavation. — Laissant systématiquement de côté toutes les manœuvres destinées à transformer lafaceen sommet, • manœuvres difficiles, périlleuses même, car elles risquent de rester incomplètes, nous poserons ainsi le problème : la présentation peut, ou non, être mobilisée.

A. La présentation peut être mobilisée. — La face n’est pas trop engagée, l’utérus n’est pas rétracté. Le plus simple et le plus naturel consiste alors à tourner la difficulté, en extrayant le fœtus, une fois la dilatation complète, par version podalique (Voy. p. 277).

B. La présentation ne peut pas être mobilisée. — Déjà la face est trop engagée, ou bien l’utérus, vide d’eau depuis longtemps, est rétracté ; en pareil cas ,il fau t avoir recours au forceps. 1 1 est bien en tendu que, si l’on a affaire à un enfant mort, ou encore si plusieurs applications de forceps restent infructueuses, il n’y a plus qu’à extraire le fœtus par embryotomie céphalique, et de préférence par cranioclasie.

Technique de l’application de forceps sur la face dans l’excavation. — A. La face est en mento-antérieure. — On

COMMENCERA PAR DÉFLÉCHIR LA TÈTE AU MAXIMUM, en appuyant de

haut en bas, avec l’index, sur la voûte palatine. Ceci fait, le forceps est appliqué exactement comme s’ il s’ agissait d'un sommet (Voy. p. 134). S’agit-il d’une MICA, on applique d’abord la branche gauche; d’une MIDA, on commencera par la branche droite. Une fois la rotation faite, le sous-menton étant bien ramené sous la symphyse pubienne, on dégage la tête, suivant ses diamètres sous-mentaux, en relevant le manche de l’instrument, comme lorsqu’on procède au dégagement d’un sommet (Voy. p. 130).

B. La face est en mento-postérieure. — Commençons, ici encore, par parfaire la déflexion, en appuyant fortement sur la voûte palatine (fig. 61). Essayons même, lors d’une contraction, de ramener la face en avant, en tirant avec le doigt sur la commissure labiale antérieure; si l’on réussit, on appliquera, ensuite, le forceps en mento-antérieure, comme il vient d’être dit ci-dessus. Si l’on échoue, il faut alors appliquer le forceps en mento-postérieure.

Cette application n’est, dans ses grandes lignes, que la répétition de l’application similaire dans le cas de présentation du sommet (Voy. p. 138). S’agit-il d’une MIDP, on commence par la branche gauche;

144 C. JEANNIN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.

d’une MIGP, on commence par la branche droite. Nous nous bornerons donc à signaler les trois points propres à l’application du forceps sur la face :

4° Il y a avantage a introduire la branche antérieure directement en avant (Bonnaire), là où elle doit être placée définitivement, et non pas en arrière, car, dans le mouvement despire qui doit la

Fig. Cl. — La main parfait la déflexion, avant l’application de forceps en MIDP.

ramener en avant, la cuiller accroche les aspérités de la face et déplace la position. Ce n’est d’ailleurs pas là une difficulté : il suffit de présenter la branche de bas en haut, la main tenant le crochet très bas et non plus très en haut, comme à l’ordinaire, et le bec de la cuiller en l’air. La cuiller vient glisser, sous les doigts-guides mis en pronation, derrière l’éminence ilio-pectinée (tig. 62.).

2° Il faut toujours, et coûte que coûte, faire la rotation en memto-pubienne, le dégagement en mento-sacrée étant une impossibilité absolue.

3° Il faut teinter la 'rotation très haut, n’ayant encore exercé, comme tractions, que juste le nécessaire pour bien fixer la tête : la Thêrap. obstétr. et gynécolog. 10

brièveté du cou ne permet pas, en effet, à la face en mento-poslérieure d’être amenée sur le plancher pelvien. La descente sera donc consécutive à la rotation.

Le reste de l’opération ne présente rien de particulier. Ajoutons, cependant, qu’il peut être avantageux de faire maintenir la flexion par le doigt d’un aide restant à demeure sur la voûte palatine pendant la rotation instrumentale.

11. La face est au détroit inférieur ou à la vulve, en mentopubienne. — Commençons, ici encore, par bien compléter la flexion; dégageons franchement le menton, pour mettre la région hyoïdienne en rapport avec le sous-pubis (fîg. 63). Ceci fait, et la femme étant en position obstétricale, si les efforts naturels renforcés par Y expression abdominale (Voy. p. 119) ne suffisent pas, appliquons le forceps.

Technique de l’application de forceps en mento-pubienne. — C'est exactement la même intervention que lorsqu’il s’agit d’une occipito-pubienne (Voy. p. 122); ici encore, c’est la branche gauche qu'on applique la première. Le seul point à noter est le suivant : l’axe des cuillers devant correspondre à Yaxe occipito-nasal (et non plus occipito-mentonnier), les manches de l’instrument sontnettement dirigés en bas, appuyant fortement sur la fourchette vulvaire. Les tractions devront elles- mêmes être dirigées en avant et en bas, afin de bien dégager le menton; à ce moment, on relève les manches de l’instrument pour dégager la tète suivant les diamètres sous-mentaux, en allant plus doucement encore que lorsqu’il s’agit d’un sommet.

De la terminaison artificielle dans l’accouchement par le siège.

A moins d’avoir à extraire un enfant mort et très volumineux, dans quel cas on aurait recours à la cranioclasie sur le siège, c’est toujours

Fig. 64. — Instruments qui doivent êlre à la portée de la main dans toute extraction

du siège.

par V extraction podaliquc qu’il convient de terminer artificiellement l’accouchement, quand, pour une cause ou une autre, la présentation

148 C. JEANNIN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.

fœtale reste arrêtée à un degré quelconque de la filière pelvienne, ou que la souffrance de la mère ou du fœtus oblige à mettre promptement fin au travail. La technique varie suivant qu’il s’agit d’un siège complet ou d’un siège mode des fesses.

Fig. 65. — Extraction podaliquc, dans le siège complet : 1° saisie des pieds.