I. — ON VOIT LA FEMME AU COURS DE LA GROSSESSE

Ne faut-il pas la faire accoucher avant terme? Et si oui, à quelle date, et par quel procédé, convient-il de pratiquer l’accouchement provoqué?

Indications de l'accouchement prématuré provoqué. -

Elles découlent essentiellement du degré du rétrécissement auquel on a affaire. Or, pour apprécier ce degré, on se base surtout surluconnaissance du diamètre promonto-pubien minimum, obtenu lui-même en déduisant lcm,5 du chiffre que mesure le promonto-sous-pubien. En outre, il faut explorer les parties latérales du bassin, la forme de l’excavation, se rendre compte de la valeur des parties molles. Avec un même promonto-pubien, deux bassins peuvent être essentiellement différents suivant que le seul diamètre antéro-postérieur est diminué, ou qu’au contraire l’an gustie porte sur toutes lcsdimensions. Mais ce second élément, très important et assez facile à évaluer en clinique, ne peut se définir didactiquement. Établissons donc notre classification comme si le diamètre promonto-pubien était seul en cause. Nous pouvons reconnaître trois degrés de rétrécissement.

1° Bassin de 11 centimètres a 9cm,5. — Laissons les femmes aller à terme, à moins que le fœtus ne soit anormalement développé, ou qu’il n’y ait eu quelque difficulté lors des accouchements antérieurs.

2° Bassin de 9cm,5 a 8cm, 5. — Là réside l’indication la plus précise de l’accouchement provoqué. Celte méthode donnera des résultats d’autant meilleurs que l’on aura affaire à un bassin de type plat (et non généralement rétréci) et à une multipare.

3° Bassin inférieur a 8cm,5. — S’il s’agit d’un bassin simplement aplati, l’accouchement provoqué peut encore être de mise, tant que le promonto-pubien minimum n’est pas inférieur à 8 centimètres. A partir de ce chiffre, il donnerait des résultats déplorables. A la grande rigueur, pourrait-ony recourir, commepis aller, si les conditions ne permettent pas d’entreprendre à terme une opération sanglante (refus formel et persistant de la femme, défaut total d’assistance, etc.) ; mais alors il faut bien savoir que, sauf rarissime exception, l’enfant ainsi extrait ne survivra pas. Dans toute autre condition, il faut laisser ces femmes aller à terme, pour intervenir alors comme il sera dit plus loin (Vroy. p. 194).

A quel moment faut-il prov oquer l'accouchement ? — La

geule règle logique est de se guider sur les dimensions réciproques du

bassin et de la tête fœtale : appliquons donc, en la saisissant entre les deux mains, du front à l’occiput, cette tête contre le détroit supérieur, et voyons si elle déborde, en avant, sur la marge de ce détroit : tant qu’elle paraît y jouer librement, on peut attendre ; quand elle est sur le point de déborder par-dessus la symphyse, ;on intervient. Ce sera, en général vers huit mois et demi pour un bassin de 10 à 9 centimètres; un peu plus tôt, huit mois un quart environ, pour un bassin de 8cm,5, au début du neuvième mois pour un bassin de 8 centimètres.

Technique de l'accouchement prématuré provoqué — Il

s’agit non pas de dilater mécaniquement et extemporanément le col utérin comme dans l’accouchement méthodiquement rapide, mais bien de faire apparaître les contractions utérines qui, elles, se chargeront de la dilatation, comme au cours de l’accouchement spontané ; or on atteindra ce but en faisant porter l’agent excitateur sur la zone du col et du segment inférieur. Quel sera cet agent? Il variera suivant que l’on a affaire à une multipare à col souple, déjà entr’ouvert et facilement dilatable, ou, au contraire, à une primipare à col long, fermé et assez résistant.

Premier cas : il s’agit d’une multipare ; le col est souple et entr’ouvert. —On rase la vulve deux jours avant d’intervenir, et, pendant ces quarante-huit heures, on savonne matin et soir la vulve et le vagin, que l’on irrigue ensuite à l’eau oxygénée; la veille de l’opération, la malade est purgée, et le matin même l’intestin est évacué à l’aide d’un lavement. Au moment d’intervenir, on s’assure de la vacuité de la vessie, et on fait une dernière toilette intravaginale semblable à celle des jours précédents. La femme est mise en position obstétricale ; l’accoucheur, après s’être rigoureusement désinfecté les mains, introduit l’index droit dans le col, qu’il ramène bien dans la direction de l’axe de l’excavation. La main gauche, placée sur l’abdomen, fixant l’utérus, l’index droit pénètre, au travers du canal cervical, dans le segment inférieur, et, s’y recourbant en crochet, il va, par un mouvement decircumduction, à droite et à gauche, exécuté lentement et doucement, décoller de ce segment inférieur les membranes de l’œuf. Ce décollement du pôle ovulaire, que l’on poussera aussi loin quela longueur du doigt le permet, est un temps indispensable. Bien exécuté, il constitue le meilleur moyen de se mettre à l’abri d’une rupturedes membraneslors de l’introduction de l’instrument excitateu.

Ceci fait, on a le choix entre deux moyens également satisfaisants soit la pose de l’écarteur Tarnier, soit la mise en place d’un gros ballon de Ghampetier.

192 C. JEANNIN. — THÉRAPEUTIQUE OBSTÉTRICALE.

а. L'écarteur Tarnier sera appliqué comme il a été dit par ailleurs (Voy.p. 116). Si son action est insuffisante, on le remplace au bout de quelques heures par un ballon.

б. Le gros ballon de Champetier, dont nous connaissons déjà le mode d’application (Voy.p. 50), constitue un moyen beaucoup plus énergique. Il présente l'inconvénient de déplacer la présentation : aussi, quand la dilatation est complète, et que le ballon est expulsé, faut-il avoir bien soin de ne pas laisser le fœtus se mettre en attitude vicieuse ; on y arrive en réduisant la tête vers le détroit supérieur par des manœuvres externes (Voy. p. 274), ou en pratiquant, séance tenante, la version podalique par manœuvres internes (Voy. p. 277).

D’une façon générale, il ne faut pas laisser un accouchement provoqué traîner en longueur : la dilatation doit être menée aussi rapidement que possible, surtout si l'œuf est ouvert, et l'extraction du fœtus, par forceps ou par version (Voy. p. 196) sera faite très peu de temps après la dilatation complète, si l’engagement ne se fait pas spontanément.

Deuxième cas : il s’agit d’une primipare, le col est long et fermé. — De tous les multiples moyens proposés, le meilleur, le plus fidèle, nous semble être l 'emploi du petit ballon de Champetier : le ballon de Tarnier, très facile à appliquer, est d’une friabilité désespérante ; la sonde de Krause, essentiellement infidèle comme résultats ; quant aux autres procédés, ils sont nettement inférieurs à ceux-ci.

L'opération comprend trois temps successifs : la dilatation préalable du col, le décollement du pôle inférieur de l’œuf, la mise en place du ballon.

A. Dilatation préalable du col. — La femme ayant été préparée comme il a été dit plus haut (Voy. p. 191), et placée en position obstétricale, l’index droit va à la rencontre du col, pour en repérer la situation, et l’attire en avant, autant que faire se peut; puis une valve courte déprimant le périnée et la paroi postérieure du vagin, la lèvre antérieure du museau de tanche est saisie, largement, à l’aide d’une forte pince de Museux; valve et pince sont confiées aux mains d’un aide. On procède alors à la dilatation du canal cervical, à l’aide des bougies de Hégar (Voy. Gynéc.), que l’on a soin de faire pénétrer dans le col sur une longueur de 4 à 5 centimètres seulement : en les poussant plus avant, on risquerait, du moins avec les petites bougies, de perforer les membranes. On ne cesse cette dilatation que lorsque le canal cervical est perméable à l’index.

B. Décollement du pôle inférieur de l’œuf. — On procède à ce temps exactementcommeil aétéditplus haut(Voy. p. 191) : toutefois on n’y aurait pas recours si, en dépit de nos tentatives, nous n’avions

pas pu dilater le col suffisamment pour permettre l’introduction du doigt; dans ce cas, sitôt achevée la dilatation possible, on passera au temps suivant.

G. Pose du petit ballon de Ghampetier. — Il ne s’agi t plus, ici, d’employer le gros ballon dont nous avons pu nous servir chez les multipares à col souple et béant, mais le petit ballon dont la contenance n’excède pas 40 grammes environ ; sa hauteur est de 5 centimètres, et sa partie la plus large présente à peu près les dimensions d’une pièce de 5 francs.

Ce ballon, dûment stérilisé (Voy. p. 50), est d’abord essayé, c’est-àdire qu’on le gonfle avec la quantité d’eau bouillie qu’il est capable de contenir; puis on le vide soigneusement , en l’exprimant, tandis que son tube est tenu en l’air, ce qui a l’avantage de l’expurger de l’air qu’il pouvait contenir; enfin on l’enroule sur lui-même, de façon à lui donner la forme d’un mince cigare, que l’on devra tenir entre les mors de la petite pince porte-ballon, de façon que son extrémité libre dépasse de 2 à 3 millimètres le bec de cette pince ; la pince est fermée et largement enduite de vaseline stérilisée sur toute la partie qui correspond au ballon. L’aide fixant le col par l’intermédiaire de la pince de Museux, on enfonce la pince manœuvrée de la main droite au travers du canal cervical; on dépasse l’orifice interne, et on ne s’arrête que lorsque le ballon est introduit en plein segment inférieur, entre la paroi utérine et les membranes. A ce moment, la pince est déclenchée , mais laissée en place , et on procède, de suite, au gonflement du ballon, à l’aide de la seringue de Guyon, chargée de la quantité d’eau stérilisée déterminée d’avance. Quand on juge la distension suffisante, on jette sur le tube du ballon une pince de Kocher, et désarticulant les deux branches de la pince, on les retire doucement, l’une après l’autre. La pince de Kocher, qui s’oppose à la sortie du liquide, peut alors être remplacée par une ligature à la soie. On donne à la femme une injection vaginale, et on applique un pansement vulvaire, que l’on maintient en place, ainsi que le tube du ballon à l’aide d’un bandage en T. 11 n’y a plus qu’à attendre l’apparition des douleurs : elles commencent généralement dans un délai de trois heures environ.

D. Surveillance de la marche de l’accouchement. — Au bout d’un temps extrêmement variable, le petit ballon est expulsé : le toucher permet de constater qu’il est tombé dans le vagin, d’où on le retire. A ce moment, de deux choses l’une : ou bien les contractions se suivent régulièrement, la dilatation progresse, et il n’y a qu’à laisser le travail se poursuivre spontanément; ou bien, après avoir expulsé le ballon, l’utérus redevient inerte ou à peu près. Dans ce cas, on a Thérap. obstëtr. et gynécolog. 13

toujours obtenu une certaine perméabilité du col, et le mieux est d'appliquer un second ballon, mais plus volumineux que le précédent ; on s’adresse alors au modèle moyen, dont la plus grande largeur présente des dimensions comparables à celles d’une paume de main ; ou bien encore on peut avoir recours à une pose de l’écarteur Tarnier (Voy. p. 116). Le travail fait quelques progrès; entre temps, on a soin de donner des injections vaginales très chaudes, de baigner la femme (Voy. p. 115) pour la délasser, entre deux applications de ballon ou d’écarteur. Si la dilatation ne peut se compléter spontanément, on applique alors le gros ballon de Champetier (Voy. p. 50), et, au besoin, on exerce des tractions sur sa tige. Enfin la dilatation étant complète, on se conduit comme il a été dit précédemment (Voy. p. 192).

Ce qu’il faut bien se rappeler, c'est l'extrême variabilité de la marche de l' accouchement provoqué : si chez la multipare, à bassin plat, tout se passe vite et bien, chez la primipare, à bassin généralement rétréci, il faut s’armer de patience, varier et multiplier les moyens.