TECHNIQUE OPÉRATOIRE
La petite plaie cornéenne causée par cette discission secondaire est cicatrisée en deux jours lorsqu'il n'y a pas de pincement du vitré dans la plaie. L'opération est inoffensive si elle est pratiquée aseptiquement; et si le résultat d'une première discission n'est pas suffisant, on en pratiquera une seconde après une quinzaine de jours.
On voit par ce qui a été dit que le traitement opératoire de la myopie nécessite un certain temps.
Dans un peu plus du tiers des cas, il suffira d'une discission et d'une extraction. Dans les autres cas, il sera nécessaire de faire une ou deux discissions secondaires, plus rarement encore une deuxième extraction lorsque l'évacuation des masses cristalliniennes n'a pas été suffisante après la première extraction.
Il faut compter pour un seul œil un minimum de 4 à 6 semaines et un maximum de 3 à 4 mois durant lesquels le malade devra être l'objet d'une surveillance médicale régulière. Mais le résultat définitif, par suite des modifications cicatricielles qui se poursuivent dans le globe oculaire, ne peut être déterminé que deux à trois mois après la dernière intervention.
1 II ne restera plus qu'à déterminer empiriquement, j au moyen des verres d'essai, la réfraction de l'œil opéré et à prescrire des verres convexes ou concaves suivant l'excès ou l'insuffisance de la correction. ; Par suite de la désorganisation de l'appareil cristal- I linien, l'accommodation n'existe plus dans les yeux opérés. Il faudra par conséquent choisir deux paires de lunettes, l'une pour la vision à distance et l'autre pour le travail et la vision de près.
VICES DE RÉFRACTION
Avantages de l'opératioii.
L'extraction du cristallin transparent chez le myope a pour effet une amélioration considérable de l'acuité visuelle. Cette amélioration est presque constante et l'acuité obtenue est, en moyenne, cinq fois supérieure à ce qu'elle était avant l'opération et avant les verres correcteurs de la myopie.
L'amélioration est proportionnellement plus marquée dans les cas où il existe des lésions maculaires et choroïdiennes, à la condition, cela va sans dire, que ces lésions n'aient pas détruit toute la région maculaire.
Enfin, en plus de l'accroissement de l'acuité visuelle, on observe dans près de la moitié des cas une amélioration, il est vrai moins importante, et c|ui consiste dans un élargissement du champ visuel.
En dehors de ces avantages indiscutables et qui, à eux seuls, justifient pleinement l'ablation du cristallin transparent dans la myopie, cette intervention exerce-t-elle une action sur l'évolution de la myopie?
Il est encore difficile de se prononcer d'une manière catégorique, car les observations sont encore de trop courte durée pour que l'on puisse en tirer des déductions certaines. Mais, de l'ensemble des faits publiés et qui ont pu être suivis pendant un certain nombre d'années, il paraît déjà résulter que l'intervention a eu un résultat réel et favorable sur l'évolution de la myopie au moins dans un certain nombre de cas. Dans la grande majorité des faits, l'état de réfraction obtenu après l'opération est resté stationnaire, ce qui revient à dire que le pro-
COMPLICATIONS DE l'OPÉRATION
cessus myopique n'a pas poursuivi sa marche progressive.
Complications de l'opération.
Nous venons de voir les raisons qui peuvent engager le médecin à conseiller l'intervention opératoire chez les myopes d'un degré élevé. Nous allons maintenant envisager les accidents qui peuvent compliquer cette opération, mais qui ne sauraient en limiter les indications.
Ces accidents sont de deux sortes : les uns immédiats sont les accidents septiques,les autres éloignés comprennent le glaucome secondairCjle décollement de la rétine, etc.
Sur les premiers, nous n'insisterons pas, ayant indiqué ailleurs le moyen de les prévenir par l'asepsie rigoureuse. Ces complications peuvent donc être évitées dans le plus grand nombre de cas; mais il ne faut pas oublier que nul opérateur n'est infaillible,et que, dans toutes les séries publiées, il y a eu, bien que rares, des complications septiques.
Pendant l'opacification du cristallin discisé, il peut survenir, ainsi que nous l'avons dit, des phénomènes glaucomateux. On les combattra en faisant l'extraction des masses cristalliniennes à la première menace. Ces accidents-là n'offrent jamais de gravité; il n'en est pas de même de ceux qui peuvent résulter d'un pincement de l'iris dans la plaie cornéenne, et qui surviennent plus tardivement. Mais ces complications tardives sont infiniment rares et peuvent être évitées par un opérateur habile.
Mais, à côté de ces accidents, on a fait, à l'extraction du cristallin chez les myopes, un reproche plus
VICES DE RÉFRACTION
grave qui, s'il reposait sur des bases sérieuses, serait de nature à discréditer l'intervention opératoire.
On a dit, en effet, que l'opération favorisait le décollement de la rétine. Si l'on se contente d'un examen superficiel de la question, on constate, en effet, en consultant les statistiques, qu'un certain nombre de malades opérés ont présenté, à une époque plus ou moins éloignée de l'opération, un décollement de la rétine. Mais il ne faut pas oublier que, dans la myopie forte, celle qui est justiciable de l'intervention, les chances d'un décollement de la rétine sont relativement assez fortes (5 0/0 environ) et qu'en bonne logique on n'est pas en droit d'imputer à l'opération ce qui se serait produit vraisemblablement sans elle. De fait, la proportion du décollement dans les cas opérés n'est pas supérieure à celle des cas non opérés, et l'on peut, tout au moins, en conclure que l'opération n'influe en rien sur les chances d'un décollement, ce dont il sera utile de prévenir le malade.
Dans certains cas rares, on a cependant cru pouvoir établir une relation de cause à effet entre l'issue du vitré et l'apparition ultérieure d'un décollement rétinien. On fera bien d'éviter autant que possible le prolapsus du vitré pendant les différentes interventions : discissions ou extractions.
TROUBLES OCULO-MOTEURS
Nous' aurons à envisager dans ce chapitre deux variétés de troubles oculo-moteurs :
Les paralysies ; Le strabisme.
Quant aux troubles purement fonctionnels, nous aurons à les envisager à propos de la neurasthénie oculaire et des troubles cérébraux de la vision.
PARALYSIES OGULO-MOTRIGES
Les paralysies oculo-motrices sont des troubles relativement fréquents qui résultent, dans la grande majorité des cas, pour ne pas dire toujours, de lésions de l'appareil nerveux central ou périphérique. Leur variété clinique est très considérable : elle résulte du siège de la lésion : sus-nucléaire, nucléaire ou périphérique; de l'extension des lésions à un ou plusieurs des nerfs oculo-moteurs, de leur étiologie, de l'évolution du trouble paralytique, etc., etc.
Quoi qu'il en soit, l'étiologie des paralysies oculomotrices est d'une manière générale assez simple et l'on peut dire que le traumatisme et la syphilis sont les deux causes les plus fréquentes des paralysies oculo-motrices.
Le traumatisme peut déterminer des lésions nerveuses périphériques lorsqu'il provoque une fracture de l'orbite, ou une fracture de la base du
TROUBLES OCULO-MOTEURS
crâne. La paralysie de la 6*^ paire est fréquemment due à la fracture du rocher consécutive à une chute sur la tête. Enfin le traumatisme peut encore provoquer des paralysies nucléaires en provoquant des hémorrhagies bulbo-protubérantielles.
La syphilis atteint les nerfs oculo-moleurs par deux mécanismes différents, ainsi que nous l'avons vu pour le nerf optique : le nerf peut être atteint par une lésion périostique ou méningée spécifique, ou il peut être le siège d'un processus dégénératif particulier atteignant primitivement la fibre nerveuse elle-même : c'est là la paralysie tabétique qui, pour n'être pas modifiée comme la précédente par le traitement spécifique, n'en est pas moins la conséquence certaine de la syphilis. La distinction conserve son utilité au point de vue clinique, pronostique et thérapeutique.
A côté du traumatisme et surtout de la syphilis, qui, à elle seule, cause la grande majorité des troubles paralytiques, il faut encore citer les inflammations aiguës ou chroniques des méninges, les tumeurs intracraniennes, certaines intoxications comme la diphtérie, les lésions vasculaires de la protubérance, etc., etc.
Nous plaçant ici au point de vue thérapeutique seul, nous n'entrerons pas dans la discussion des différents types de paralysies oculo-motrices, dont l'intérêt est sans doute très considérable au point de vue diagnostique, mais dont la thérapeutique est très uniforme.
Le pronostic est, somme toute, variable avec la nature de la paralysie. D'une manière générale les paralysies oculo-motrices de la syphilis endo-craniennes sont celles dont le pronostic est le plus
