PARALYSIES OCULO-MOTRICES

bénin, surtout dans les cas où la lésion nerveuse est traitée dès le début. Dans ces conditions, un traitement mixte énergique peut faire disparaître le trouble oculo-moteur dans un espace de 3 à 5 semaines au plus. Il ne faut jamais compter sur une guérison rapide par le traitement, et une paralysie qui s'améliorerait très brusquement marquerait par là qu'elle n'est pas une paralysie liée à la syphilis crânienne, mais au contraire qu'elle doit être rattachée au tabès.

Les paralysies oculo-motrices tabétiques peuvent être transitoires ou permanentes. On a prétendu que les paralysies transitoires s'observaient surtout dans la période préataxique, mais il est impossible de poser des règles fixes pour une maladie qui comme le tabès peut avoir une évolution si variable. Quoi qu'il en soit, transitoires ou permanentes, ces paralysies oculo-motrices tabétiques ne sont nullement influencées par la thérapeutique.

Autrefois on attribuait au rhumatisme un grand nombre de ces paralysies oculo-motrices, mais la connaissance plus exacte du tabès et de la syphilis fait de plus en plus diminuer les cas de paralysies attribuables au rhumatisme. Il serait d'ailleurs désirable d'être fixé sur la signification de ce mot rhumatisme avant de lui faire jouer un rôle étiologique. Nous n'avons jamais rencontré de faits où l'on pût mettre en cause ce facteur étiologique .

Quant aux inflammations méningées, aux lésions inflammatoires dues à la propagation d'une aff'ection de l'oreille moyenne, aux tumeurs intracraniennes, etc., on comprendra facilement que la paralysie oculo-motrice que ces lésions peuvent provoquer

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n'est qu'un symptôme contre lequel la thérapeutique est impuissante.

Il ne nous reste donc plus que les paralysies dues aux intoxications et notamment à la diphtérie. A vrai dire, les paralysies oculaires de la diphtérie sont le plus souvent limitées au muscle ciliaire. Dans certains cas cependant on peut voir se développer • des paralysies de l'abduction ou des ophtalmoplégies complètes.

Le rôle du médecin consistera, cela va sans dire, à traiter l'inflammation diphtérique par le sérum dès qu'il l'aura soupçonnée. De cette manière il dimunuera la fréquence des troubles paralytiques qui, comme on le sait, n'apparaissent que plusieurs jours ou même habituellement plusieurs semaines après le processus inflammatoire local. Cependant l'expérience a montré que, malgré le traitement sérothérapique, surtout si l'on y a eu recours tardivement, les troubles paralytiques peuvent faire leur apparition. Contre les accidents paralytiques déclarés, le sérum antidiphtérique est absolument inefficace et il n'abrège en rien la durée de leur évolution, toujours bénigne d'ailleurs. On se contentera de rassurer le malade et de lui annoncer la guérison après une période de 4 à 6 semaines au plus.

Il fut un temps où l'on crut pouvoir fonder de grandes espérances sur le rôle thérapeutique de l'électricité dans les troubles paralytiques oculaires. Il est bien difficile de se faire une idée exacte de l'influence du courant galvanique ou faradique sur l'évolution de la paralysie. Cette influence paraît en tous cas tout à fait négligeable, et l'on peut ranger l'électrisation dans la catégorie des moyens thérapeutiques inoffensifs, qui ont surtout pour

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avantage de faire prendre patience au malade.

Lorsque le trouble paralytique dure depuis fort longtemps et entraîne une déviation strabique gênante, ou simplement disgracieuse, on sera autorisé cl intervenir chirurgicalement.

C'est surtout dans les paralysies de la 3"^ ou de la 6® paire ayant entraîné un strabisme convergent ou divergent excessif que l'on sera amené à intervenir. 11 va sans dire que cette intervention aura été précédée pendant un mois ou deux du traitement indiqué par l'étiologie de l'affection. Quant à la nature de l'intervention, elle dépendra du degré de la déviation. Il sera nécessaire le plus souvent, lorsque la déviation dépasse 10 à 15°, de combiner l'avancement musculaire avec la ténotomiede l'antagoniste. Le muscle paralysé étant souvent atrophié, il faudra le réséquer dans une assez grande étendue pour obtenir un effet suffisant.

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Nous avons passé rapidement sur les paralysies oculo-motrices en raison du rôle très limité de la thérapeutique ; nous aurons, par contre, à envisager plus longuement cet autre trouble de l'innervation oculo-motrice que constitue le strabisme. Le traitement du strabisme est un des côtés importants et non des plus faciles de la pratique ophtalmologique. Comme d'autre part un traitement régulièrement et convenablement institué peut avoir une efficacité complète, il est nécessaire de s'y arrêter et d'envisager les différentes éventualités qui peuvent se présenter. Dans cette question de pathologie, comme dans tant d'autres, la connaissance des causes quipré-

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sident à son apparition, l'étude del'étiologie du strabisme est d'une importance capitale, elles remarquables recherches de Parinaud dans cette voie nous ont appris à être plus logiques dans l'utilisation des moyens thérapeutiques que l'empirisme avait préconisés et que l'on appliquait sans méthode et partant sans précision.

Sans entrer dans le détail des théories et de l'étiologie du strabisme, il nous paraît nécessaire de résumer en quelques lignes les conclusions des recherches de Parinaud qui définit le strabisme concomitant : un vice de dèvelopfement de V appareil de vision binoculaire dont le principal symptôme est le défaut de convergence des deux yeux sur V objet fixé.

La déviation oculaire qui traduit le trouble de l'innervation de convergence peut être produite par deux ordres de causes. Des causes cérébrales, telles que les maladies nerveuses de la première enfance, les vices héréditaires de développement cérébral.

Les causes oculaires beaucoup plus importantes qui comprennent toutes celles qui entravent la vision binoculaire de l'enfance, etquiformentdeux groupes : d'une part les vices de réfraction, d'autre part les lésions qui altèrent l'acuité visuelle inégalement dans les yeux. Ces lésions agissent sur le développement de la convergence, soit par l'intermédiaire de l'accommodation, soit par l'intermédiaire du réflexe rétinien de convergence (M. Parinaud désigne ainsi le déplacement oculaire qui se produit lorsqu'une image vient se former dans le voisinage de la macula ; aussitôt l'œil se déplace de manière que l'image se produise dans le fovea).

Dans le strabisme conv ergent, c'estsurtout l'accommodation qui joue le principal rôle, tandis que dans

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le strabisme divergent, c'est plutôt l'altération du réflexe rétinien de convergence qui est la cause la plus fréquente de la déviation.

En présence d'un strabisme au début^ il faudra donc, au point de vue étiologique et par conséquent aussi au point de vue de la thérapeutique à appliquer, rechercher s'il s'agit d'une cause cérébrale ou s'il s'agit d'un trouble oculaire.

Le trouble oculaire constaté, il faudra encore établir s'il agit en modifiant l'accommodation (hypermétropie,myopie) ou en modifiant le réflexe rétinien de convergence (taie de la cornée, amblyopie congénitale, etc.).

Lorsque le strabisme existe depuis plusieurs années, les conditions ne sont plus aussi simples, en raison des modifications secondaires à la déviation et qui peuvent atteindre l'appareil moteur et l'appareil sensoriel.

En effet, les muscles oculaires peuvent à la longue subir des modifications secondaires qui portent surtout sur leur expansion fibro-tendineuse. et l'on comprend facilement que le traitement optique seul, qui peut donner des succès parfaits lorsque la déviation est simplement fonctionnnelle, devient inefficace lorsque celle-ci a entraîné des modifications organiques.

Souvent aussi les fonctions visuelles de l'œil dévié se modifient, Tacuilévisuelle s'altère et ces conditions mettent aussi au second plan le traitement optique ou fonctionnel du strabisme .

Avant de passer en revue les moyens thérapeutiques médicaux ou chirurgicaux du strabisme, il est de toute nécessité d'être fixé sur ce que nous sommes en droit d'attendre de leur application. De Wecker

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a fait remarquer que la guérison du strabisme com portait non seulementle redressement de l'œil dévié, le parallélisme des yeux, mais encore le rétablissement de la vision binoculaire. Il a démontré par ses statistiques personnelles que ce résultat était rarement atteint et que l'on ne pouvait guère espérer l'obtenir que dans 44 0/0 des cas. Au point de vue thérapeutique il faut donc envisager, d'une part, les cas où l'on peut espérer obtenir une guérison définitive et complète, où l'on devra s'efforcer non seulement de corriger la déviation, mais de développer ou de rétablir la vision binoculaire ; d'autre part, les cas où, quelle que soit la thérapeutique suivie, le seul résultat possible est de faire disparaître l'aspect disgracieux de ladéviation.

Pour les premiers, le traitement pourra être purement orthoptique, ou bien encore il comprendra une intervention chirurgicale suivie d'exercices orthoptiques.

Pour les seconds, le traitement chirurgical seul est indiqué et il sera inutile de faire perdre le temps des malades à des exercices optiques inefficaces.

Mais comment établir la distinction entre les cas de la première et ceuxdela seconde catégorie ? Certes la distinction n'est pas toujours facile ; mais si pour quelques faits on peut être embarrassé de conclure, il n'en est pas moins certain que, dans la grande majorité des cas, on pourra se prononcer d'une manière assez précise sur le pronostic du strabisme et la thérapeutique à mettre en œuvre.

C'est surtout l'acuité visuelle qui constitue le point de repère le plus précieux. L'acuité visuelle est-elle égale dans les deux yeux, on peut espérer obtenir une guérison complète du strabisme, c'est-à-dire

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la disparition de la déviation et le rétablissement de la vision binoculaire. Nous nous empressons d'ajouter que la conservation d'une acuité parfaite des deux yeux n'implique pas d'une manière absolue le rétablissement certain de la vision binoculaire.

Au contraire, lorsque le strabisme est fixe, que l'acuité visuelle est très affaiblie (inférieure à 1/4) dans l'œil dévié, il n'y a plus à espérer le rétablissement de la vision binoculaire et la seule indication est d'obtenir la disparition de la déviation.

Etudions maintenant les différentes modalités cliniques du strabisme et les moyens thérapeutiques spéciaux à chacune d'elles. Nous terminerons par la description des procédés chirurgicaux ou médicaux applicables au traitement du strabisme.

strabisme convergent Sïypermétropîfiwe.

Nous devons étudier le strabisme convergent hypermétropique au début, c'est-à-dire lorsqu'il est encore pur et non compliqué.

D'après la définition de Parinaud, le strabisme résulte du trouble de développement d'une fonction par suite de défauts dans les appareils qui sont destinés à la remplir. Si nous pouvons par un moyen quelconque suppléer à l'imperfection de l'appareil oculaire, nous sommes en droit de supposer que la fonction se développera normalement. De fait, c'est ce qui se passe dans le strabisme convergent hypermétropique,et si le traitement est appliqué à temps, s'il est continué pendant une période suffisante, la vision binoculaire se développe normalement et le strabisme guérit d'une manière parfaite.

C'est le plus souvent vers 3, 4 ou 5 ans que se dé-

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veloppe le strabisme chez les hypermétropes. (Nous ne considérons pas comme rentrant dans le strabisme convergent hypermétropique les cas de déviation fixe monolatérale datant |de la naissance ou développée peu après et coïncidant avec de l'hypermétropie. Il s'agit, dans ces faits, d'un strabisme d'origine centrale, indépendant dans son développement de l'hypermétropie, et au point de vue thérapeutique, le traitement optique, s'il doit néanmoins être essayé, ne donnera que peu de chose et son effet devra être complété par l'intervention chirurgicale.)

11 s'agit, en général, d'une hypermétropie de 2 D ou au-dessus. Au début, les parents s'aperçoivent de temps à autre d'une déviation légère se produisant plus particulièrement lorsque les enfants fixent un objet rapproché. La déviation ne persiste pas et on donne à cette déviation le nom de strabisme périodique. Ce strabisme périodique peut atteindre toujours le même œil, ou, au contraire, intéresser tantôt un œil, tantôt l'autre (strabisme alternant).

A cette période il est souvent difficile de dififérencierle strabisme d'une parésie de la 6^ paire, d'autant plus qu'il n'est pas absolument rare que les enfants accusent de la diplopie.

La première indication est de voir l'influence de la paralysie accommodatrice par l'atropine sur la déviation.

On fera faire pendant huit jours consécutifs des instillations d'un collyre faible d'atropine (3 centigrammes de sulfate neutre d'atropine pour 10 grammes d'eau) trois fois par jour et dans les deux yeux.

L'effet de la paralysie accommodatrice est souvent

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remarquable dès les premiers jours; et lorsqu'il s'agit d'un strabisme hypermétropique vrai, il n'est pas rare de voir la déviation disparaître tant que dure la paralysie du muscle ciliaire. Dans certains cas, la déviation, sans disparaître complètement, peut cependant diminuer dans des proportions très marquées. La dilatation irienne et la paralysie atropinique permettent, en outre, de déterminer très exactement le degré de l'hypermétropie (par la kératoscopie).

A. — Lorsque l'atropine a une action sur la déviation, on peut prévoir, d'une manière presque absolument certaine, que les lunettes auront une action thérapeutique, et dans ces cas on prescrira le port continu de lunettes corrigeant complètement, surcorrigeant même l'hypermétropie déterminée après paralysie atropinique. On prescrira des lunettes à grands verres, à branches cordées, recourbées, prenant un point d'appui solide autour du pavillon de l'oreille externe. On avertira les parents de la nécessité de faire porter les verres continuellement pendant le jour, de les faire porter pendant toute la période de développement, c'est-à-dire jusqu'à l'âge de quatorze ou seize ans d'une manière continue.

Chez les enfants au-dessous de quatre ans auxquels on ne peut pas faire porter des verres, on se contentera de faire mettre de l'atropine, tantôt dans un œil, tantôt dans l'autre pour chercher à favoriser l'alternance.

B. — Lorsque l'atropine n'a qu'une action incomplète, le résultat du traitement purement optique est très incertain. Néanmoins on pourra l'essayer pendant quelques mois. Si, après ce temps, le strabisme

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est peu modifié, on devra intervenir chirurgi Gaiement.

0. — Lorsque l'atropine n'a aucun effet, il est inutile de temporiser et de recourir au traitement optique. La seule indication, c'est de rétablir l'équilibre oculaire par une intervention chirurgicale. Chez les enfants, le strabisme convergent hypermétropique peut déjà ne pas être influencé par l'atropine. Chez l'adulte ou l'adolescent, c'est le plus souvent ainsi qu'il se présente, et les indications thérapeutiques seront les mêmes, avec cette différence que l'intervention sera moins complète au point de vue de la correction de la déviation chez l'enfant que chez l'adulte.

Quand faudra-t-il intervenir? Le plus tôt possible, surtout si le strabisme est monolatéral et fixe, car c'est dans ces cas-là que l'on constate souvent un arrêt de développement de la fonction visuelle contre lequel le redressement du globe paraît avoir une action réelle.

Quel sera le procédé d'intervention? On sait, en effet, que l'on peut remédier à la déviation de plusieurs manières : en pratiquant la ténotomie, c'està-dire en sectionnant le tendon du muscle qui entraîne la déviation ; en pratiquant l'avancement musculaire, c'est-à-dire en réséquant une portion du muscle antagoniste et en créant de nouvelles insertions au muscle raccourci. Enfin on peut encore obtenir le résultat cherché en créant au moyen de ligatures des cicatrices fibreuses au niveau du tendon et de la capsule dans le sens opposé à la déviation. Dans certains cas, il est utile de combiner ces différents procédés opératoires dont les indications ne sont pas les mêmes.

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Ces indications découlent en partie du degré de la déviation. Pour apprécier le degré approximatif de la déviation, voici la manière de procéder : On se sert du périmètre; le menton est appuyé sur la tige d'appui et on fait fixer le centre de l'arc. L'observateur placé derrière l'arc promène dans sa concavité une flamme de rat-de-cave et se déplace jusqu'à ce que la ligne formée par l'œil droit de l'observateur, la flamme et le reflet cornéen tombe sur le centre de la pupille. Il suflit alors de lire sur l'arc périmétrique le degré auquel correspond la bougie, on a alors la mesure de l'angle de la déviation pour la fixation de près. Pour la vision à distance, on fera fixer un objet placé à 5 mètres dans le plan de la tige de support de l'arc périmétrique et on procédera de la même manière. Cette mesure est naturellement très approximative, mais en la répétant quelquefois le degré d'approximation est tout à fait suffisant dans la pratique.

Lorsque la déviation (dans le strabisme convergent) ne dépasse pas 10 à 20 degrés, on fera la ténotomie du droit interne. Si la déviation atteint 30 degrés ou plus, on combinera l'avancement du droit externe à la ténotomie du droit interne. Si l'acuité est bonne dans les deux yeux, on pourra chercher à obtenir un redressement parfait du globe oculaire dévié. Mais si l'œil dévié a une mauvaise acuité, si l'on ne peut, par suite de lésions irréparables (taies cornéennes, lésions profondes, etc.), espérer l'amélioration de l'acuité dans cet œil, il sera prudent, pour éviter ultérieurement une déviation dans le sens opposé de la déviation primitive, de ne faire qu'une correction relative de la déviation et de conserver un léger degré de convergence. Ceci

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s'applique uniquement aux enfants, car on sait que bien des strabismes convergents non soignés peuvent, à partir de l'âge de 16 ans ou plus se transformer spontanément en strabismes divergents. Chez les adolescents et surtout chez les adultes, la crainte du strabisme divergent n'existe plus, et il n'y a aucun inconvénient à procéder à une correction exacte de la déviation. Dans ces cas, on peut aussi remplacer la ténotomie par un avancement musculaire du droit externe de l'œil dévié. On discute encore les avantages de l'avancement sur la ténotomie, et certains confrères font exclusivement la ténotomie, d'autres exclusivement l'avancement. En réalité, la question ne vaut pas qu'on passe son temps à la discuter. Ce qu'il faut savoir, c'est qu'en exécutant bien l'une ou l'autre intervention on peut obtenir des résultats aussi parfaits dans les deux cas.

Lorsque la déviation dépasse 20 degrés, ce n'est plus à la ténotomie seule qu'on s'adressera : il faudra, pour obtenir un effet plus considérable sans pour cela provoquer un trouble trop marqué de l'adduction, combiner la ténotomie du droit interne avec l'avancement musculaire du droit externe sur l'œil dévié. Dans le cas où l'acuité visuelle de l'œil dévié est très diminuée et où par conséquent la vision binoculaire n'existe plus, l'opération ne doit porter que sur l'œil dévié. Par contre, lorsque la déviation supérieure à 20° correspond à un strabisme alternant, que l'acuité visuelle est égale dans les deux yeux, que par conséquent on peut espérer obtenir le rétablissement de la vision binoculaire, on pourra faire d'emblée un avancement musculaire sur les deux yeux.

Après l'intervention, il sera nécessaire de com-

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pléter le traitement chirurgical par un traitement orthoptique. Ce traitement, inutile chez les malades dont l'œil dévié a une acuité visuelle très notablement réduite, devra surtout être entrepris chez les jeunes sujets. Il consiste d'une part dans le port de verres correcteurs, d'autre part dans les exercices stéréoscopiques.

Nous avons déjà dit que la réfraction devait être exactement déterminée chez les strabiques. On prescrira les verres corrigeant complètement l'hypermétropie et l'astigmatisme s'il en existe. Si la réfraction n'est pas égale dans les deux yeux, il sera nécessaire de donner à chaque œil le verre correcteur de son amétropie.

En dehors de la correction qui contribuera pour beaucoup au rétablissement ou au développement de la vision binoculaire, on devra encore recourir aux exercices stéréoscopiques. Ces exercices seront réservés aux sujets intelligents et, de l'aveu même de Javal qui, le premier, a mis en pratique le traitement du strabisme par le stéréoscope, l'avantage qui résulte du rétablissement de la vision binoculaire n'est que bien rarement en rapport avec la patience et le temps qu'exigent ces exercices orthoptiques.

Les indications concernant la pratique des exercices stéréoscopiques étant assez semblables pour le strabisme convergent et pour le divergent, nous les grouperons dans un chapitre spécial que Ton trouvera plus loin.

Strabisme divergent myopîque.

Les myopes peuvent être atteints de strabisme convergent, mais le plus fréquemment c'est le stra-

TROUBLES OCULO-MOTEURS

bisme divergent qui se développe chez eux. Ce strabisme peut se développer dans les mêmes conditions d'âge que le strabisme convergent des hypermétropes; il est souvent cependant plus tardif dans son apparition ; il a une évolution progressive, et l'on n'observe jamais chez lui une tendance à diminuer avec le temps.

Ici le traitement dioptrique est presque nul. On aurait cependant tort de le négliger complètement, et surtout au début il y aura toujours avantage à faire porter la correction optique exacte des deux yeux. On corrigera non seulement la myopie, mais on déterminera avec soin l'astigmatisme pour le corriger également. Les lunettes devront être portées toujours pour le travail. Pour la vision à distance, on peut se conformer aux convenances du sujet. Les prismes à base nasale combinés avec les verres concaves peuvent également être utiles à cette période, et les exercices de lecture et d'écriture sont les meilleurs que le malade puisse faire pour lutter contre la déviation.

Si le strabisme est déjà très marqué et s'il apparaît même pour la vision à distance, il faudra recourir à une intervention. La ténotomie seule du droit externe ne donne que peu de choses et on aura de préférence recours à l'avancement du droit interne combiné ou non à la ténotomie du droit externe, surtout lorsque la déviation dépasse 15 à 20 degrés. Si la déviation est supérieure à 30% on devra opérer les deux yeux.

Mais ce qu'il est de toute importance de ne pas oublier, c'est qu'après avoir corrigé la déviation, soit par les exercices, soit par une intervention, il est absolument nécessaire, pour maintenir la guérison,