TRAITEMENT ORTHOPTIQUE DU STRABISME

d'une manière normale. Lorsque le fusionnement est devenu facile pour un carton, ou pour une certaine distance des points, on passe à un autre carton.

Pour le strabisme convergent, on commencera par des points rapprochés et l'on passera progressivement à des points plus écartés. Pour le strabisme divergent, la marche du traitement sera Finverse. On commencera par des points très écartés, pour arriver progressivementàdespoints plus rapprochés.

Lorsque le fusionnement se produit régulièrement dans le stéréoscope, on passera à d'autres exercices plus compliqués et ayant pour but de produire le relief stéréoscopique. On se sert pour cela des figures géométriques qui se trouvent dans le commerce.

Extension de la vision binoculaire. — Mais il ne faut pas croire que parce qu'on a rétabli la vision stéréoscopique, on a rétabli la vision binoculaire normale et guéri le strabisme. Pour compléter le résultat obtenu par le stéréoscope, on pourra avoir recours à différents procédés indiqués par Javal. Chez les enfants, l'emploi du stéréoscope doit occuper une place prépondérante, mais il y a toujours un moment où il faut passer de la vision dans le stéréoscope à celle des objets extérieurs.

Dès qu'il existe un point de l'espace où le malade affecté de diplopie obtient la fusion des images, on pourra entreprendre d'étendre la vision simple à toutes les distances et dans les différentes directions du regard : on placera le malade de manière qu'il voie simple un objet brillant (bouton de porte, pièce de 3 francs posée sur une table), et on lui fera faire des mouvements de tète de haut en bas et de droite à gauche. Ces mouvements s'exécuteront len-

TROUBLES OCULO-MOTEURS

tement, et ie sujet veillera à ce que la diplopie ne réapparaisse pas pendant leur exécution. Un second temps de ces exercices consiste à s'approcher et à s'éloigner de l'objet regardé, tout en le voyant simple.

Mais le sujet qui voit simples des objets immobiles ne fusionnera pas encore des objets mobiles. On fera regarder alors des objets lumineux mobiles, le sujet restant immobile. Enfin, le dernier temps consistera à voir simple des objets mobiles, tout en se déplaçant soi-même.

Un autre exercice très utile consiste dans la lecture contrôlée. Entre les yeux du strabique et un livre imprimé en gros caractères et qu'il tient à la main à la distance de la lecture ordinaire, on interpose perpendiculairement à la ligne des yeux un objet opaque, tel qu'une règle d'un centimètre de largeur. Le sujet doit réussir, sans aucun mouvement de tête, à lire d'une manière continue sans qu'aucune lettre soit cachée par l'obstacle.

Nous avons déjà vu que certains cas de strabisme hypermétropique guérissent par la seule correction de l'amétropie. Dans certains cas, l'emploi du stéréoscope et des exercices orthoptiques sera combiné avec le port des verres convexes. Enfin, dans un plus grand nombre de cas, lorsque la déviation est assez marquée, on peut, pour gagner du temps, intervenir chirurgicalement et compléter le traitement opératoire par le traitement orthoptique. Il est, en somme, assez rare de rencontrer des cas justiciables du stéréoscope seul.

TÉNOTOMIE

Xraîtement chirurgical du strabisme.

Nous décrirons ici le manuel opératoire des différentes opérations dirigées contre la déviation oculaire : la ténotomie (reculement), l'avancement musculaire et l'avancement ou ligature capsulo -musculaire.

Ténotomie.

Instruments nécessaires : un blépharostat, une pince à fixation, deux pinces à griffes, des ciseaux courbes à pointes effilées et mousses, un crochet à strabisme, quelques aiguilles courbes fines avec du fîl de soie fin (0), un porte-aiguille.

L'anesthésie à la cocaïne suffit parfaitement chez les enfants raisonnables et chez les adultes. L'instillation sera répétée plusieurs fois avant le début de l'intervention et même au cours de celle-ci. On peut encore chez les sujets très sensibles compléter l'anesthésie par une injection de cocaïne sous la conjonctive au niveau du tendon à sectionner. Chez les sujets indociles, il sera de toute nécessité de recourir au chloroforme. Il sera procédé à la toiletté de l'œil et des paupières, ainsi que nous l'avons déjà dit au commencement de ce volume.

Manuel opératoire. — A l'aide de la pince à griffes, on soulève un pli vertical de la conjonctive à 4 millimètresdu bord cornéen et on coupe dans la direction verticale d'un coup de ciseaux. Puis on élargit la plaie conjonctivale en haut et en bas, de manière à avoir une ouverture conjonctivale verticale d'un centimètre environ de hauteur On dissèque alors la conjonctive

TROUBLES OCULO-MOTEURS

du côté opposé à la cornée. On saisit le tendon qui alors occupe le fond de la plaie et on le sectionne à ras de la sclérotique en le soulevant. On peut aussi, après avoir mis à nu le tendon, en libérer un des bords d'un petit coup de ciseaux horizontal, introduire par cet orifice le crochet à strabisme sous le tendon et sectionner le tendon entre le crochet et le globe oculaire. On s'assure à l'aide du même crochet qu'il ne reste pas de fibres du tendon; si tel est le cas, on le sectionne de la même manière.

Lorsqu'on peut se dispenser de l'anesthésie générale, on aural'avantage de pouvoir s'assurer au cours de l'intervention de l'effet produit, par la section tendineuse. En sollicitant la direction oblique du regard ou la convergence, on pourra se rendre exactement compte de la limitation de mouvement, produite par l'intervention.

Si l'effet obtenu est suffisant, on terminera l'opération en plaçant un point de suture destiné à réunir les bords de la plaie conjonctivale. Si l'effet était trop considérable, on pourrait le diminuer en comprenant dans la suture l'extrémité du tendon sectionné.

Pansement. — Un pansement occlusif maintenu pendant trois jours et appliqué sur l'œil est amplement suffisant. On n'exigera pas le repos au lit qui est absolument inutile, mais on engagera le malade à ne pas se servir de l'œil non opéré pour la lecture ou pour un travail appliqué.

Certains opérateurs n'appliquent pas de pansement après l'intervention. Cette pratique, justifiée chez l'adulte, ne l'est pas chez les enfants qui ont tendance à porter leurs mains aux yeux et qui pourraient ainsi infecter leur plaie. Il faut cependant