AVANCEMENT MUSCULAIRE

remarquer que la réunion de la conjonctive est très rapide et qu'après vingt-quatre heures la soudure est produite; les risques d'infection sont déjà infiniment petits.

Avancement mnscnlaire.

Instruments nécessaires : blépharostat, deux pinces à fixation, deux pinces à griffes, des ciseaux courbes, un crochet à strabisme, des fils de soie n° 0 armés de deux aiguilles et un porte-aiguille.

Fig. 59. — Crochet à strabisme.

Anesthésie. — L'opération de l'avancement est plus douloureuse que la ténotomie. Néanmoins, dans un grand nombre de cas, on se contentera de l'anesthésie locale par l'instillation et l'injection sous-conjonctivale de cocaïne. On aura toujours un grand intérêt à se rendre compte de l'effet obtenu par l'avancement, surtout lorsqu'on le combine à la ténotomie.

Manuel opératoire. — Le blépharostat mis en place, avec la pince à griffes, on soulève un pli vertical de la conjonctive que l'on résèque d'un coup de ciseaux, de manière à faire une perte de substance conjonctivale au point correspondant à l'insertion tendineuse du muscle à avancer. Le tendon est isolé de ses adhérences capsulaires et chargé sur le crochet à strabisme et l'on place les ligatures. En passant sous le bord inférieur du muscle, on fait pénétrer

TROUBLES OCULO-MOTEURS

l'aiguille dans le muscle lui-même aussi en arrière que possible et on ressort par la conjonctive. On place ainsi les deuxfils, puis on procède à la résection de l'extrémité du tendon. On libère tout d'abord l'insertion du tendon au globe. On saisit le tendon détaché avec une pince; puis, tandis qu'un aide

Fig. 60. — Avancement musculaire. Application des sutures.

attire légèrement le muscle au moyen de deux fils qui le traversent, on sectionne au-devant d'eux une étendue plus ou moins considérable de tendon. Il ne reste plus alors qu'à reprendre les aiguilles et à les faire passer par le bord de la plaie conjonctivale dans le tissu épiscléral et à les faire ressortir tangentiellement aux bords inférieurs et supérieurs de la cornée.

Le dernier temps consiste à unir les fils; il faudra veiller à ne pas tirer trop brusquement et, pendant que l'opérateur nouera les fils, un aide saisira le