TROUBLES SENSORIELS

fants des verres convexes faibles de 0,75 D pour le travail et la vision de près.

Troubles sensoriels.

L'amblyopie hystérique, consistant dans le rétrécissement concentrique du champ visuel, est un signe important au point de vue du diagnostic, mais il ne provoque jamais de troubles subjectifs chez les sujets qui en sont atteints.

L'amaurose hystérique est, au contraire, un trouble pour lequel il n'est pas rare d'être consulté. C'est le plus souvent à la suite d'un traumatisme (contusion, blessure superficielle par corps étranger, brûlure) que le trouble se développe. Habituellement il est limité à un œil; exceptionnellement, il atteint les deux yeux. L'amaurose hystérique d'un œil a pour caractère important, quoique non constant, le fait de n'exister que dans la vision monoculaire, lorsqu'on pratique l'occlusion de l'œil sain. Lorsque les deux yeux sont ouverts et qu'au moyen de prismes ou des différents appareils utilisés pour rechercher la simulation, on cherche à se rendre compte du fonctionnement de l'œil malade, on constate qu'il participe à la vision binoculaire. L'existence de ce symptôme faisait autrefois considérer comme simulateurs tous les malades atteints d'amaurose hystérique. Aujourd'hui pareille assimilation n'est plus possible, ce qui ne facilite pas la tâche de l'oculiste chargé de rédiger un rapport sur un cas d'amaurose hystéro-traumatique. Très souvent, en effet, il s'agit de malades réclamant aux sociétés d'assurance ou aux compagnies dont ils font partie une indemnité pour le préjudice qu'ils ont subi du fait du trauma-

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tisme. En aucun cas, le médecin ne sera autorisé à signaler comme simulateur un malade atteint d'amaurose hystérique, mais il pourra déclarer qu'il s'agit d'un trouble passager ne reposant sur aucune lésion organique. On aura toujours soin de faire l'examen fonctionnel de l'œil sain. On trouvera bien souvent un rétrécissement du champ visuel ou une contracture accommodative qui permettront de préciser le diagnostic d'hystérie.

Le traitement de l'amaurose hystérique est souvent fort compliqué, surtout lorsque le malade est en procès pour l'obtention de dommages-intérêts ou d'une prime d'assurance. Dans ces cas, la guérison ne survient le plus habituellement que lorsque la situation du malade a été réglée : aussi y a-t-il le plus souvent avantage tant pour le malade que pour la compagnie ou le patron responsable à hâter l'issue du procès ou à recourir à un arrangement.

En dehors de ces conditions, l'amaurose hystérique, que l'on observe souvent chez les jeunes femmes constitue un trouble passager que la suggestion peut souvent faire disparaître d'une manière très rapide. A ce point de vue, tous les moyens inoffensifs peuvent être mis en œuvre : électrisation, massage, hypnotisme, etc.

IVeuraMthénîe oculaire. — Asthénopîe nerveuse.

Nous avons en vue ici ces troubles oculaires si fréquents et souvent si tenaces qui, chez certains malades, existent seuls à l'exclusion de tous autres symptômes, chez d'autres, au contraire, accompagnent des manifestations neurasthéniques qui peuvent se

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surajouter à une afïection oculaire organique préexistante. Ces troubles neurasthéniques se combinent souvent aussi à des troubles hystériques ; mais il est utile de savoir les différencier au point de vue du pronostic et de la thérapeutique à leur opposer.

Au point de vue symptomatique, ces troubles peuvent affecter différents types. Le plus fréquent consiste dans un sentiment de gène àla lumière, dans l'impossibilité ou la difficulté du travail ou de la lecture par suite de la confusion des lignes et par une céphalée qui se développe dès le début de la fixation. Les malades sont habituellement préoccupés par le trouble de leur vision et s'imaginent volontiers qu'ils vont perdre la vue. Au point de vue objectif, on ne constate en général qu'une légère insuffisance de convergence. Si l'on fait fixer à 25 centimètres et qu'on recouvre l'un des yeux, on voit l'œii recouvert se porter légèrement en dehors. On peut encore mettre en évidence ce fait en plaçant un prisme devant l'œil, la base dirigée en bas. On fait fixer un point et le malade, au lieu de voir les deux points sur la même ligne verticale, constate que l'un d'eux est déplacé en dehors. On décrivait autrefois ce trouble sous le nom d'insuffisance et droits internes, mais il est bien établi aujourd'hui que cette insuffisance est de nature centrale et quelle doit être rattachée àla neurasthénie. Jamais on ne constate de troubles pupillaires ou de lésions du fond de l'œil ou du nerf optique, à moins que, ainsi que nous l'avons dit, l'asthénopie nerveuse ne se surajoute à une affection organique préexistante. Le fait s'observe assez fréquemment, notamment chez les myopes de degré élevé, et il n'est pas rare que le médecin consulté pour ces troubles névropathiques les rattache àla myopie et

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croie nécessaire d'exposer au malade la gravité de sa situation. Il nous est arrivé plusieurs fois de voir ces pronostics pessimistes exaspérer les troubles neurasthéniques et les rendre plus tenaces et plus pénibles, sans que pour cela la myopie subit la moindre aggravation ou la plus petite progression. D'une manière générale, il est sans aucun doute nécessaire de renseigner exactement le myope sur sa situation, de lui signaler les accidents auxquels il est exposé ; mais lorsque le myope est atteint de ces troubles neurasthéniques, le pessimisme en matière de pronostic paraît absolument condamnable.

Les troubles oculaires neurasthéniques peuvent aussi se traduire par des symptômes sensitifs accompagnés ou non des troubles moteurs que nous venons d'indiquer : ce sont des sensations de sécheresse, de gêne oculaire, de pesanteur palpébrale, de pseudonévralgie sus-orbitaire dont très souvent la véritable nature est méconnue.

Le traitement de ces troubles oculaires neurasthéniques est aussi compliqué que celui de la neurasthénie elle-même, et s'il est impossible d'indiquer une thérapeutique sûrement efficace, on peut cependant affirmer que toutes les méthodes de traitement des plus simples aux plus compliqués peuvent se recommander de succès complets. Il ne nous paraît pas nécessaire d'énumérer tous les moyens que l'imagination thérapeutique a enfantés et de préconiser l'un plutôt que l'autre. La neurasthénie est, comme l'hystérie, une affection nerveuse centrale sur laquelle la suggestion peut avoir une assez grande influence, et c'est par le mécanisme delà suggestion que ces différents moyens peuvent agir.

Ces troubles neurasthéniques ont toujours une

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durée assez considérable, et on peut lesvoirpersister pendant des mois et des années. S'il est difficile ou impossible d'obtenir leur disparition rapide, il est presque toujours facile de diminuer la gêne qui en résulte.

L'analyse des symptômes nous apprend en effet que c'est l'effort accommodatif et l'effort de convergence qui est pénible et qui rend la lecture ou le travail si difficile.

Au moyen de verres convexes faibles, de 0,75 D à 1 D, si le malade est emmétrope, on diminuera l'effort nécessaire pour la vision de près et on soulagera souvent le malade d'une manière très satisfaisante. Si à l'asthénopie se joint un léger degré de photophobie, on prescrira des verres convexes teintés (teinte fumée légère n*^ 2) pour la vision de près, et, pour sortir, de simples verres coquilles de teinte un peu plus sombre.

On obtient souvent d'assez bons résultats pour la vision de près, en corrigeant d'une manière complète les amétropies même légères, surtout s'il s'agit d'astigmatisme. Un léger degré d'astigmatisme, qui, dans les conditions normales, ne provoquait ni réduction de l'acuité ni gêne visuelle, peut devenir chez un neurasthénique la cause d'une localisation oculaire de ses manifestations, et il est fort important de déterminer exactementsa réfraction. Mais il n'est pas toujours facile de faire supporter les verres correcteurs, même s'ils correspondent très exactement àl'amétropie. En dehors du contact de la monture du pince-nez ou même des lunettes, qui peut causer une gêne très marquée, l'usage de verres nécessite un entraînement auquel, fort souvent, les neurasthéniques sont dans l'impossibilité complète de se livrer. On se trou-

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vera bien, dans ces cas, de faire précéder l'emploi des verres d'une cure par l'atropine. Pendant 8 jours on fera matin et soir une instillation d'un collyre faible de sulfate d'atropine (0,03 centigr. pour 10 gr. d'eau distillée) pour obtenir la paralysie de l'accommodation. Pendant ce temps, le malade gardera la chambre. Cinq ou six jours après la dernière instillation d'atropine, c'est-à-dire lorsque le muscle ciliaire commence à se contracter à nouveau, le malade fera usage de ses verres et, le plus souvent, il s'y habituera facilement et en retirera des avantages pour la vision de près. Il va sans dire que si le malade a dépassé 45 ans, il faudra lui donner des verres convexes en rapport avec son degré de presbytie.

Dans certains cas, notamment lorsque l'insuffisance de convergence est le trouble prédominant, on se trouvera bien de combiner aux verres sphériques convexes (ou cylindriques suivant le cas) des prismes à base nasale. L'effet prismatique ne devra jamais dépasser quatre ou cinq degrés. Le plus habituellement on se contentera de combiner à chaque verre un prisme de un ou deux degrés à base nasale.

Tous ces moyens optiques peuvent réussir ou non sans qu'on puisse en prévoir le résultat dans chaque cas particulier. En outre, il n'est pas rare non plus qu'après une efficacité temporaire, les verres deviennent insuffisants ou même gênants et obligent le médecin à recoudra d'autres moyens thérapeutiques.

Les troubles sensitifs du côté de la conjonctive ou des paupières serontaméliorés par les lotions fraîches ou tièdes suivant les malades, par les frictions sur le front et sur les tempes (eau de Cologne, baume de

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Fioraventi, éther, etc., etc.) par les applications de pommade, parle crayon de menthol, etc., etc.

Le traitement général sera celui de la neurasthénie. L'hydrothérapie et la kinésithérapie semblent donner les meilleurs résultats. Le bromure est quelquefois indiqué en cas d'insomnie. L'électrothérapie sous toutes ses formes peut aussi être utile. On se préoccupera aussi, cela va sans dire, de l'état moral, que l'on cherchera à améliorer par la distraction, plus encore en cherchant à intéresser le malade à quelque occupation n'exigeant qu'un faible effort intellectuel. Le séjour à la campagne, l'exercice modéré, la suppression de tous les excitants (alcool, café, tabac) seront toujours d'un effet salutaire.

MALADIES DE L'ORBITE