L'ASEPSIE ET L'ANTISEPSIE CHIRURGICALES

Toute intervention chirurgicale oculaire exige les mêmes précautions, etnous avons à envisager, dans ce chapitre, tout ce qui doit être fait pour éviter les complications septiques. Il est en effet démontré que tout traumatisme opératoire a une évolution bénigne lorsqu'aucune infection ne vient le compliquer; le devoir de l'opérateur est non seulement de réaliser dans les meilleures conditions possibles l'acte opératoire qu'il s'est proposé, mais de prendre toutes les mesures nécessaires pour restreindre les chances d'infection.

A en juger par les statistiques, la chirurgie oculaire a bénéficié, dans une bien plus faible mesure que la chirurgie générale, de l'introduction des méthodes antiseptiques et aseptiques. Cela tient à plusieurs causes: tout d'abord le sac conjonctival est beaucoup moins exposé à la contamination que les surfaces cutanées par suite du lavage mécanique continu que produit la sécrétion lacrymale, par le fait aussi que, dans les différentes interventions sur le globe de l'œil, les doigts ne se mettent presque jamais en contact avec la plaie. Mais ces conditions favorables à l'intervention chirurgicale, avant l'ère pastorienne, ont fait que beaucoup d'oculistes n'ont pas cru devoir modifier leur manière de faire ancienne qui leur donnait déjàdes résultats assez satisfaisants,

8 l'asepsie et l'antisepsie chirurgicales

oiij s'ils ont adopté d'une manière générale la méthode antiseptique, ils l'ont mise en pratique d'une manière très incomplète et très insuffisante.

Les résultats opératoires sont trop souvent encore compromis par des complications septiques que l'on aurait pu éviter. Nous ne prétendons pas par là que l'opérateur encoure toujours toute la responsabilité des suites fâcheuses de ses interventions, mais nous sommes persuadé que la stricte application des règles de l'asepsie en diminuerait certainement la fréquence.

Nous ne voulons pas entrer dans la discussion de l'opportunité de l'asepsie ou de l'antisepsie dans la chirurgie oculaire. L'opérateur doit faire tout le possible pour éviter de mettre en contact avec la plaie des substances ou objets dont la stérilité n'est pas parfaite. Cette stérilité peut être obtenuepar des moyens chimiques (méthode antiseptique) ou par des moyens physiques, tels que la chaleur (méthode aseptique). Pour obtenir la stérilisation par les moyens chimiques, il faut que les substances dites antiseptiques soient en solution ou en vapeur et qu'elles prennent un contact intime avec les objets. Tl faut, en outre, que ce contact s'exerce pendant un temps minimum donné pour chaque substance antiseptique. Pour obtenir la stérilisation par la chaleur, deux procédés peuvent être mis en usage, l'un qui a pour effet de porter l'objet à stériliser dans l'air chauffé à une température comprise entre loO*^ et 160° pendant une durée minima de 10 minutes ; ce procédé n'est pas applicable aux solutions, il ne s'adresse qu'aux objets métalliques : l'autre consiste à maintenir, pendant 20 minutes, dansla vapeur d'eau sous pression, à une température de 115"*, les objets à

STÉRILISATION DES INSTRUMENTS

stériliser. Ce procédé peut s'appliquer à tous les objets. Il présente cependant un certain inconvénient pour les lames d'acier qui peuvent subir un commencement d'oxydation. Tout objet stérilisé, qui est mis en contact avec un corps non stérilisé, doit être considéré comme souillé. La contamination des plaies oculaires par les poussières de l'air peut être considérée comme improbable.

Voici très brièvement résumés les principes qui devront présider à la préparation des instruments et objets de pansement et à la conduite de l'opération.

Ces principes, pour être plus ou moins connus de tous, n'en sont pas moins rarement appliqués dans leur intégralité et nous ne saurions trop insister sur l'importance qu'il y a à les observer en toute occasion et pour toute intervention, si minime qu'elle soit. Leur mise en pratique est des plus simples et nous allons envisager successivement :

La stérilisation des instruments ;

La stérilisation des collyres et objets de pansement;

La désinfection des mains;

La désinfection du champ opératoire ;

La disposition des instruments pour l'opération.

L — stérilisation des instruments.

a) Stérilisation par la chaleur sèche. — Les instruments exposés à l'action de la chaleur sèche doivent toujours avoir des manches métalliques. On les dispose dans des boîtes métalliques qui sont composées de telle sorte que les instruments à pointe ou à tranchant sont immobilisés et que la boîte con-

10 l'asepsie et l'antisepsie chirurgicales

tient exactement tous les instruments nécessaires à l'intervention. On peut avoir ainsi une boîte pour l'opération de la cataracte, une pour le strabisme, une pour les voies lacrymales et une autre, enfin, pour les opérations sur les paupières. La boite, faite de préférence en nickel, ne doit présenter aucune soudure de manière à supporter sans altération la température de 150*^; elle doit pouvoir se fermer

Fig. 1. — Boîte en nickel.

exactement. Une housse en peau de daim sert à la garantir et à empêcher l'introduction des poussières. Il va sans dire que cette housse sera retirée pendant la stérilisation pour être remise lorsque les boîtes seront redescendues à la température extérieure.

Pour stériliser les instruments par la chaleur, on aura de préférence recours au chauffage dans l'air sec, surtout s'il s'agit d'instruments piquants ou contondants. La vapeur d'eau, l'eau en ébullition, provoquent toujours un certain degré d'oxydation des lames, tandis que la chaleur sèche ne présente pas cet inconvénient. Une température trop élevée a, par contre, pour effet de détremper l'acier; mais si l'on ne dépasse pas une température comprise entre 150<* et 160°, on ne court aucun risque et l'instrument pourra servir un grand nombre de fois sans être repassé.

STÉRILISATION DES INSTRUMENTS 11

Pour obtenir ce chauffage dans l'air sec, on se sert d'appareils métalliques qui ne sont que des modifications du four à flamber de Chamberland, Ils sont formés par une caisse à double paroi. La flamme

Fig. 2. — Four à flamber de Chamberland.

d'un bec de gaz chauffe la paroi inférieure, et l'air surchauffé circule dans l'espace compris entre les deux parois métalliques et échauffe l'air de la caisse intérieure. La grande difficulté dans les appareils de ce genre consiste à obtenir une répartition égale de

la chaleur dans toute l'étendue de la caisse. Les différentes modifications ont eu pour but d'obvier à cet inconvénient, mais il n'a été supprimé qu'en partie.

Les fours à stérilisation de Poupinel, d'Adnet, de

Morax, peuvent être utilisés. Avant d'en faire usage, on aura soin, une fois pour toutes, de rechercher l'étage de l'étuve où la température est la plus uniforme et on ne disposera les instruments à stériliser que sur cet étage. Il faudra, en outre, que la personne chargée de surveiller la stérilisation n'abandonne pas l'appareil et suive exactement l'ascension

STÉRILISATION DES INSTRUMENTS

du thermomètre, jusqu'à ce que la température nécessaire soit obtenue.

Une température minima de 130° est nécessaire pour obtenir une stérilisation absolue. Il suffira que cette température soit maintenue pendant 5 minutes

et il est préférable de ne pas dépasser 160°. Dans les différents appareils que nous avons indiqués, la température s'élève encore lorsque le gaz est éteint. On détermine une fois pour toutes de combien la colonne thermométrique s'élève encore après suppression de la source de chaleur et on en tiendra compte pour les stérilisations. Si, par exemple, on constate une élévation de 10% on baissera la flamme

du gaz dès que le thermomètre aura marqué 140° à 145\

On veillera à ne pas élever trop brusquement la température du four et il sera toujours préférable de chauffer lentement pour que la différence de température au voisinage des parois et au centre du four ne soit pas trop considérable.

Lorsque la température s'est abaissée dans le four, on sort les boîtes ; les instruments qu'elle contient peuvent être considérés comme stérilisés tant que la boite n'est pas ouverte, surtout si on la protège contre les poussières en la mettant dans sa gaine. Ils sont prêts à être utilisés et se conservent sans courir les risques d'une oxydation. Par ce procédé de stérilisation, on a le grand avantage de ne pas être forcé d'attendre avant chaque intervention que les instruments soient préparés.

Il va sans dire que les liquides ne ''peuvent être stérilisés par ce procédé, et que l'on devra éviter de porter dans le four à flamber tout objet humide. Lorsque la température extérieure est [basse et l'air chargé d'humidité, il sera prudent de chauffer un peu le four avant d'y introduire les boîtes d'instrument et de laisser la boîte d'instrument s'échauffer un peu avant de la fermer et d'en faire la stérilisation. Sans cette précaution, la vapeur d'eau se condense sur les instruments froids et produit l'oxydation des lames et des pointes.

b) Stérilisation dans Veau 'bouillante. — La stérilisation dans l'eau bouillante rend de grands services pour toutes les petites opérations qui ne nécessitent pas l'emploi d'instruments très acérés . Elle peut à la rigueur être utilisée pour le couteau à cataracte, ou autres instruments piquants ou contondants;

STÉRILISATION DES INSTRUMENTS

mais, après une ou deux stérilisations dans l'eau bouillante, le tranchant en est presque complètement émoussé. Nous n'y avons recours qu'en cas d'urgence et ce ne peut être un procédé de choix, surtout lorsqu'on exerce loin du fabricant d'instruments.

L'addition de borax ou de carbonate de soude (2 0/0) diminue un peu l'action oxydante, sans cependant la faire disparaître complètement ; mais lorsqu'on a retiré les instruments de l'eau boratée ou carbonatée, il reste à leur surface des cristaux de ces sels et il faut alors les essuyer avec de l'ouate stérilisée ou les immerger dans de l'eau distillée slérilisée, ce qui est une complication.

Les instruments devront séjourner dix minutes au moins dans l'eau bouillante, à partir du moment où se produit l'ébullition.

c) Stérilisation par les solutions antiseptiques . — Nous indiquons ce procédé de stérilisation, bien que nous le jugions très défectueux et peu sûr. Pour èlre certain de son efficacité, il faut d'une part que le contact du liquide avec la surface métallique soit parfait, que toute substance grasse ou albuminoïde soit absente de l'instrument, il faut d'autre part que le contact soit prolongé pendant 20 minutes au moins. Comme l'immersion a toujours lieu avant [l'intervention, on arrive presque toujours à réduire la durée de l'immersion et très souvent la stérilisation ne consiste plus qu'à plonger la pointe de l'instrument dans le liquide antiseptique et à l'en retirer aussitôt. Il va sans dire que l'on ne peut nullement, dans ces conditions, prétendre opérer avec des instruments stérilisés.

Parmi les antiseptiques préconisés, il faut renon-

16 l'asepsie et l'antisepsie chirurgicales

cer d'emblée à tous ceux qui attaquent les métaux : ce sont, par exemple, le sublimé, le permanganate de potasse. Ceux qui provoquent de l'irritation conjonctivale comme l'eau phéniquée, le formol, ne peuvent être utilisés pratiquement, car il faudra avoir soin de plonger les instruments dans l'eau bouillie pour les débarrasser des gouttelettes et de la solution antiseptique. Il ne reste plus alors parmi les antiseptiques actifs que le cyanure de mercure, dont Chibret, de Clermont-Ferrand a préconisé l'emploi. Au début, Chibret se servait d'oxycyanurede mercure ai % . Mais l'oxycyanure n'est pas un sel d'une composition fixe et constante, et alors que certains échantillons ne déterminaient jamais l'oxydation des instruments, d'autres au contraire la provoquaient très rapidement. C'est pour cela qu'il préconise actuellement le cyanure de mercure en solution à 1 % pour la stérilisation des instruments qui doivent séjourner au moins 10 minutes dans le liquide.

Mais, nous le répétons, on ne peut avoir dans la stérilisation parles antiseptiques une confiance aussi absolue que celle que donns la stérilisation par la chaleur sèche ou humide, et nous ne considérons ces procédés de stérilisation que comme un pisaller.