ANESTHÉSIE LOCALE

générale. On pratiquera 4 injections sous-conjonctives d'un quart de seringue de Pravaz dans les 4 méridiens principaux ; puis, lorsqu'on aura libéré les insertions musculaires, on fera une injection profonde d'un demi-centimètre cube de la même solution de cocaïne au centième.

Dans les opérations sur les paupières, l'anesthésie locale peut aussi être obtenue par l'injection interstitielle de cocaïne au centième, combinée à l'instillation, s'il s'agit par exemple d'un chalazion opérable par la conjonctive.

Pour cette petite opération qui, en raison de la sensibilité extrême des paupières, est très douloureuse, on commence par instiller quelques gouttes de la solution de cocaïne au 1/20. On répète cette instillation après une minute et on attend une à deux minutes que l'anesthésie se soit produite. Avec la seringue de Pravaz armée d'une très fine aiguille on injecte dans la conjonctive palpébrale une ou deux gouttes de la solution de cocaïne au centième ; après quelques instants, on fait une seconde injection plus profonde de chaque côté du point où se trouve le chalazion. L'anesthésie ainsi obtenue n'est cependant pas complète, mais elle est suffisante pour rendre l'incision et le curettage de la tumeur supportables.

Lorsqu'on veut faire une intervention plus étendue sur les paupières par la face cutanée, il faudra injecter une seringue entière de la solution au centième en faisant une série de petites injections le long du trait de l'incision. Il est toujours nécessaire d'attendre 5 minutes au moins après l'injection que l'anesthésie maxima se soit produite. On pourra encore anesthésier la surface cutanée avec un jet de

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chlorure d'éthyle pour rendre les piqûres indolores.

Le chlorure d'éthyle peut sans inconvénient être

Fig. 11. — Tube de chlorure d'éthyle pour l'anesthésie locale.

utilisé pour les petites interventions superficielles des paupières. Il faut seulement éviter de projeter le jet sur le globe oculaire. Il suffit pour cela de se servir de la corne introduite entre la paupière et le globe oculaire.

PETITE CHIRURGIE OPHTHALMOLOGIQUE

Nous décrirons ici quelques petites manœuvres ou opérations courantes qui trouvent leurs indications dans différentes affections oculaires.

Instillations. — Pour instiller un collyre, on fera asseoir le malade sur un siège un peu bas. On écartera les paupières avec l'index et le pouce après les avoir séchées au moyen d'un tampon de coton hydrophile et en engageant le malade à renverser la tête, on laissera tomber la goutte de collyre avec le compte-goutte dans la fente palpébrale.

Lorsqu'il s'agit d'enfants, on fait asseoir l'aide sur une chaise un peu plus basse que celle sur laquelle est assis le médecin. L'enfant est couché sur les genoux de l'aide, les jambes sous le bras droit de celuici, la tête étant placée et maintenue entre les'genoux du médecin. L'aide tient les poignets de l'enfant et maintient ses jambes avec le coude et le bras droit. L'enfant est ainsi solidement immobilisé et le médecin a toute liberté de ses mains. Un seul aide peut, de cette manière, maintenir les enfants les plus indociles.

Pour les instillations, on peut se servir de compte-gouttes ou de flacons compte-gouttes.

Le compte-goutte ordinaire peut être facilement aseptisé par immersion dans l'eau bouillante.

Irrigations. — Pour les irrigations, la position horizontale est nécessaire. Le patient sera étendu sur

AO PETITE CniRURGIE OPHTHALMOLOGIQUE

son lit, la tête basse. On maintient contre la joue un bassin haricot ; et si l'irrigation est faite avec du permanganate, on fera bien d'oindre de vaseline la surface cutanée des paupières et la joue de manière à empêcher l'action du permanganate sur la peau. Un bock ou un entonnoir muni d'un tube de caoutchouc servira à l'irrigation. La hauteur du niveau d'eau au-dessus de l'œil ne devra pas dépasser 25 à 30 centimètres. Comme canule d'irrigation on peut se servir de l'entonnoir laveur de Kalt; c'est une petite canule en verre dont l'ouverture s'élargit en pavillon et qui s'introduit entre les paupières. On introduit tout d'abord le pavillon sous la paupière inférieure en évitant autant que possible toute pression et tout frottement sur la cornée ; puis en souie vaut la paupière supérieure il est facile d'introduire l'autre moitié du pavillon. Celui-ci se trouve alors maintenu par la pression des paupières et ne peut s'échapper.

Il sera souvent nécessaire d'instiller une goutte de cocaïne pour rendre l'introduction de la canule moins pénible.

Massage. — Le massage du globe oculaire trouve son indication dans quelques cas de lésions douloureuses de la cornée ou du globe oculaire.

Le médecin aura soin de se laveries mains, puis il introduira dans le cul-de-sac conjonctival un excipient gras (vaseline ou lanoline) additionnée ou non de substance médicamenteuse. Les paupières sont maintenues fermées et on fait avec le pouce et sur la paupière supérieure des mouvements horizontaux en exerçant une pression aussi faible que possible. Le massage ne doit pas durer plus de quelques minutes.

PETITE CHIRURGIE OPUTHALMOLOGIQUE 41

Le massage de la conjonctive avec l'acide borique a été préconisé dans le trachome. Pour le pratiquer on retourne la paupière et avec de l'acide borique on masse directement la conjonctive avec le pouce.

Soarification. — Pour faire la scarification de la conjonctive, on se servira du scarificateur de Desmares ou d'un couteau de deGraefe.Les incisions de la muqueuse parallèle au bord libre des paupières seront toujours superficielles. On rapprochera plus ou moins les incisions suivant l'effet que l'on veut obtenir. L'anesthésie cocaïnique sera toujours indiquée.

Péritomie. — La péritomie n'est pas autre chose qu'une scarification de la conjonctive bulbaire au voisinage du limbe cornéen. L'incision est faite circulaireinent à 1 ou 2 millimètres de la cornée.

Injections sous-oonjonctivales. — Les injections sous-conjonctivales de sels mercuriels ou autres sont très fréquemment appliquées. La technique de l'injection en elle-même est fort simple. On instille une goutte de cocaïne, puis après quelques secondes on engage le malade à regarder en haut. Avec la pointe de l'aiguille (que l'on aura soin de choisir aussi fine que possible), on pique la conjonctive aussi loin que possible de la cornée d'un petit coup sec et tangentiellement au globe oculaire. On pousse alors le piston doucement et on voit se former une boule d'œdème soulevant la conjonctive bulbaire. Les injections de solutions mercurielles (oxycyanure, sublimé) sont douloureuses. Aussitôt après l'injection on appliquera une compresse chaude sur les paupières de manière à atténuer un peu la douleur. A. Dufour conseille de tiédir la solution à injecter (40-45°), ce qui la rendrait moins douloureuse. L'immobilité des globes oculaires

42 PETITE CHIRURGIE OPHTHALMOLOGIQUE

obtenue par l'alitement et l'application d'un bandeau occlusif sur les deux yeux pendant douze heures, sans être nécessaire, est néanmoins utile au point de vue de la diminution des phénomènes douloureux.

Comme liquide, on injectera de préférence une solution de sublimé ou d'oxycyanure de mercure à 1 pour 2.000. La quantité injectée ne dépassera pas 1 /4 ou i/3 de centimètre cube.

Voici la dernière formule indiquée par Darier :

Cyanure de mercure 0,10 centigr.

Chlorure de sodium 10 gr.

Eau distillée oOO —

Injecter un quart ou une demi-seringue.

Lorsqu'on pratique l'injection sous-conjonctivale sur un œil irrité et douloureux, dans le cas d'ulcère serpigineux de la cornée par exemple, la douleur est si violente qu'il nous paraît utile de la faire précéder par une injection sous-cutanée de 0,005 ou 0,01 de chlorhydrate de morphine. Cette injection sera faite une demi-heure avant [l'injection sous-conjonctivale.

Ignipuncture. — L'ignipuncture est indiquée dans certains ulcères cornéens : elle a pour but de s'opposer à la progression du processus ulcératif; l'ignipuncture de la-sclérotique trouve desindications dans certaines sclérites.

Elle se pratique habituellement avec le galvanocautère ou plus simplement avec une petite tige de fer ou de platine rougie à la flamme.

L'anesthésie est obtenue par l'instillation d'une ou deux gouttes de cocaïne. La surface cornéenne ou conjonctivale est séchée au moyen d'un petit tampon de coton hydrophile et le fer rouge est ap-

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pliqué délicatement à la surface de la conjonctive ou sur les bords de l'ulcère.

C'est un simple attouchement; il faut éviter de maintenir le contact, ce qui aurait pour conséquence ultérieure unleucome très accusé. On n'oubliera pas, en effet, que tout point cautérisé devient le siège d'une opacité cicatricielle.