OPÉRATIONS AYANT POUR BUT LE REDRESSEMENT DU CARTILAGE TARSE

Nous n'indiquerons que le procédé de Snellen et celui de Panas.

Procédé de Snellen. — A 2 millim. au-dessus du bord libre de la paupière supérieure, on fait une

Fig. 20. — Opération de Snellen.

incision allant d'un bord à l'autre de la paupière, et comprenant la peau et les fibres de l'orbiculaire jusqu'au cartilage dont on excise une languette en forme de coin, dont la base est tournée en dehors, et dont le sommet correspond à la face conjonctivale du tarse. Il ne reste plus qu'à réunir les deux faces de sections du cartilage, ce qui s'obtient à l'aide de

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sutures en anses , avec des fils armés de deux aiguilles. Par la plaie, les aiguilles pénètrent dans le bord supérieur du tarse et ressortent à la face antérieure du segment supérieur du cartilage. On les dirige verticalement en bas au-devant du segment inférieur et sous la peau pour les faire ressortir au voisinage du bord libre de la paupière, où on les noue sur une perle ou un petit bourrelet de gaze. On en rabat les chefs au-dessus des sourcils oii ils sont fixés au moyen de sparadrap. Il n'est pas nécessaire de réunir les lèvres de la plaie.

Kronis a modifié ce procédé de la manière suivante : au lieu d'exciser un triangle de tarse, il y creuse une gouttière parallèle au bord libre en enlevant de petites lames de cartilage avec un couteau de de Graefe. Cet amincissement du tarse rend son renversement en dehors facile au moyen de 3 ou 4 sutures verticales.

Procédé Anagnostakis-Panas, — Dans ce procédé, l'incision cutanée ne diffère pas de celle du procédé deSnellen, mais le cartilage est disséqué dans toute sa hauteur et incisé parallèlement au bord libre dans toute son épaisseur, y compris la conjonctive. De cette manière, la partie inférieure du cartilage devient mobile et peut être fixée par des sutures, de telle manière que les cils ne soient plus dirigés du côté du globe oculaire.

Voici, d'une manière plus précise, les différents temps de cette opération : le malade est chloroformé. Un aide maintient fortement la corne contre la face postérieure de la paupière. Le premier temps comprend l'incision de la peau parallèlement au bord libre et à 2 millimètres au-dessus de lui. Deuxième temps : dissection du cartilage tarse et du ligament

ENTROPION CICATRICIEL

suspenseur en haut en reclinant fortement l'orbiculaire. Troisième temps : dissection du tarse en bas vers le bord libre, jusqu'à ce qu'on reconnaisse

Fig. 21. — Opération de Panas pour le trichiasîs.

nettement à leur piqueté noir le voisinage des bulbes pileux. Quatrième temps : incision du tarse au niveau de son incurvation anormale. Cette incision doit comprendre le tarse et la conjonctive. Enfin, le cinquième temps n'est pas le moins délicat. Il consiste

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à placer les sutures (4 ou 5) de manière à faire basculer le bord libre du tarse en avant. Avec l'aiguille courbe on embroche superficiellement le ligament suspenseur et le tarse dans une direction verticale et suivant une petite étendue de manière à avoir un point d'appui à la face antérieure et supérieure du tarse. L'aiguille ressort dans la plaie, passe entre

Fig. 22. — Opération de Panas pour le trichiasis. Application des sutures.

le tarse et la face cutanée du bord palpébral pour sortir dans le liséré intermarginal, derrière la rangée des cils. En nouant les deux chefs de chaque fil, on fait basculer le bord ciliaire en avant. On ne sectionne pas les fils, mais on les fixe sur le front avec du collodion de manière à rapprocher les deux lèvres de la plaie cutanée. On enlève les fils après 4 ou 5 jours.

Nous ne voulons pas revenir ici sur les précautions antiseptiques nécessaires dans toute intervention chirurgicale. Nous les avons indiquées dans un

ECTROPION

chapitre spécial. Mais il ne sera pas inutile de rappeler que le succès de ces interventions sur les paupières dépend très souvent, pour une grande partie, de l'observation rigoureuse des règles de l asepsie. L'infection même légère de la plaie ou du (il de suture entraîne des lésions cicatricielles, qui non seulement compromettent le résultat de l'opération, mais compliquent singulièrement une intervention ultérieure. Parce que ces petites opérations n'ont entraîné que rarement des complications septiques graves, on néglige souvent les précautions les plus élémentaires. Nous pensons au contraire qu'il est nécessaire d'observer les mêmes règles dans tout acte chirurgical, si simple et si banal qu'il soit, si l'on veut être certam non seulement d'être utile à son malade, mais encore de ne pas lui nuire.

Ectropîon.

Il est nécessaire de distinguer au point de vue thérapeutique différents types d'ectropion : le renversement du bord libre de la paupière, qui s'observe presque uniquement à la paupière inférieure, peut être la conséquence d'un état spasmodique de Torbiculaire (dans certais cas de tic delà face) ou au contraire d'un état paralytique de ce muscle (ectropion de la paralysie faciale). Il peut résulter d'une inflammation chronique de la conjonctive ou d'une inflammation portant à la fois sur la conjonctive et sur le bord palpébral. Il n'est pas rare de le voir se développer dans la conjonctivite subaiguë ou dans certaines blépharo-conjonctivites liéesau rétrécissement des voies lacrymales. Enfin les cicatrices cutanées primitives ou secondaires de la joue sont fré-

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quemment la cause d'un ectropion qui dans ce cas est dit cicatriciel.

Lorsque Vectropion est lié à une affection lacrymale ou conjonctivale^ on commencera par soigner l'affection primitive dont la guérison produit souvent aussi la disparition de l'ectropion. Dans Fectropion lacrymal, le cathétérisme, les instillations de nitrate d'argent en collyre au 1/40 dans le sac conjonctival conduisent souvent à ce résultat. Dans les blépharoconjonctivites avec ectropion on aura, aussi recours au nitrate d'argent ou aux pommades à l'ichtyol et à l'oxyde de zinc (voir Conjonctiviie subaiguë). Si l'ectropion n'est pas modifié par ce traitement, on sera autorisé, mais alors seulement, à intervenir chirurgicalement.

DdiUS Vectropio7i spasmodique et d'une manière générale, lorsque l'ectropion n'est pas lié à une cicatrice cutanée ou à un relâchement complet de l'orbiculaire, le procédé opératoire le plus simple recommandé par Parinaud, Jocqs, etc., consiste à déterminer du côté de la conjonctive des brides cicatricielles au moyen de raies de feu. Après anesthésieàla cocaïne, on fait trois cautérisations verticales avec la pointe du galvanocautère, en ayant soin de pénétrer un peu avant dans le cul-de-sac inférieur et à aboutir au bord libre de la paupière. L'effet de l'opération ne se manifeste qu'après 3 ou 4 semaines, mais le résultat est parfait et l'opération des plus faciles.

On peut encore obtenir de bons résultats au moyen des sutures de Snellen. On prépare deux fils armés chacun de deux aiguilles. Par le point le plus élevé de la conjonctive ectropionnée on introduit une des aiguilles qui traverse le cartilage

ECTROPION

tarse et, se dirigeant en bas sous la peau de la paupière et parallèlement à sa surface, vient ressortir du côté de la peau au niveau du bord orbitaire inférieur. L'autre aiguille est introduite à côté de la première. Les deux extrémités du fil sont nouées sur la face cutanée et le résultat de cette ligature est d'attirer en bas la conjonctive et de produire un degré d'entropion qui ne se maintient pas après ablation des fils. Chacune des anses est placée à la réunion du tiers moyen de la paupière avec les deux tiers externe et interne.

Vectropion paralytique sera combattu par le procédé opératoire indiqué par A. Terson. Ce procédé consiste à réséquer tout le bourrelet conjonctival de la commissure externe à la commissure interne en arrière du canalicule lacrymal; puis à enlever, dans la région voisine de la commissure externe et sans y toucher, un triangle de peau dont la base est tournée vers la commissure externe et dont l'étendue une fois suturée corrige l'ectropion. Pour déterminer l'étendue approximative de ce triangle de peau, il suffit de pincer la peau et de noter le redressement palpébral que ce pincement provoque. Ablation des fils au ¥ ou Séjour. Ce procédé opératoire est également applicable à d'autres variétés d'ectropion, mais il nous paraît plus particulièrement indiqué dans les cas où la paupière inférieure est relâchée.

Fig. 23. — Suture de Snellen contre l'ectropion de la paupière inférieure.

a, point d'entrée muqueuse du fil. — 6, point de sortie cutanée. A droite, la figure montre le redressement obtenu après que le nœud a été serré.

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h'ectropion cicatriciel est causé le plus souvent par une brûlure de la face ayant entraîné une destruction plus ou moins étendue de la peau à laquelle a succédé une rétraction cicatricielle.

Il peut être aussi le résultat d'une lésion cutanée inflammatoire : lupus, gomme; d'un traumatisme suivi d'accidents septiques ; de l'ablation chirurgicale d'une néoplasie ; ou enfin d'une lésion osseuse du maxillaire supérieur.

Quelle que soit son origine, il est nécessaire, pour en combattre lesinconvénients, dereconstituerl'étendue de la surface cutanée au moyen d'un lambeau culané emprunté au voisinage ou à distance. On donne le nom de blépharoplastie à cette opération.

On sait que la grefl'e cutanée peut être obtenue de deux manières, soit qu'on conserve au lambeau un pédicule assurant sa nutrition jusqu'à sa soudure complète, soit qu'on détache un lambeau cutané el qu'on le greffe sans pédicule. Dans le premier cas, on peut avoir recours à deux méthodes différentes : la méthode indienne dans laquelle le lambeau est taillé au voisinage de la plaie à recouvrir, puis rabattu sur la plaie par torsion du pédicule ou par glissement (les méthodes de Celse, de Denonvilliers se rattachent à la méthode indienne) ; la méthode italienne qui emprunte le lambeau cutané au bras en le laissant adhérent par un pédicule jusqu'à la soudure du lambeau.

Dans la greffe sans pédicule, on emprunte les lambeaux à une partie couverte du corps et on greffe un seul grand lambeau recouvrant toute la plaie ou un certain nombre de petits lambeaux qui sont disposés les uns à côté des autres.

Lorsqu'on est en présence d'un cas d'ectropion

ECTROPION

cicatriciel, il importe tout d'abord de se rendre compte de l'étendue de la rétraction et de la destruction ou non du bord palpébral. Lorsque le bord 'palpébral existe encore, la première partie de l'intervention devra toujours consister dans la suture des bords palpébraux (blépharorrhaphie). On libère les bords par une incision parallèle au bord libre de la paupière et située à2 ou 3 millimètres de ce bord, on avive au moyen de ciseaux ou du couteau de De Graefe la partie muqueuse de ce bord que l'on fixe au bord correspondant de la paupière supérieure également avivée, par deux ou trois points de suture .

Les bords palpébraux suturés, on se rend facilement compte de la perte de substance à réparer. Il faut alors la combler par un ou plusieurs lambeaux et ici se pose la question de la méthode à adopter.

Nous ne nous arrêterons pas longtemps àla méthode italienne. Elle peut donner d'excellents résultats, mais elle est en somme d'une exécution compliquée et nous croyons qu'il est possible d'obtenir par des méthodes plus simples des résultats non moins parfaits. Nous réservons la méthode italienne aux cas de brûlure très étendue avec cicatrices rétractiles du front, de la tempe et des joues. Les indications en sont assez rares. Sans entrer dans la description complète du procédé opératoire, nous rappellerons que les points les plus importants consistent dans la disposition de l'appareil qui maintient le bras fixé audevant du front, dans la détermination de l'emplacement et de la disposition du lambeau. Le bras doit être maintenu pendant 6 à 7 jours, puis le pédicule est sectionné.

C'est àla méthode indienne et à la greffe cutanée

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sans pédicule que l'on aura recours le plus habituellement.

Lorsque la cicatrice est limitée à une paupière supérieure ou inférieure, que la peau de la région temporale est intacte, on fera de préférence une blépharoplastie en empruntant le lambeau à cette région et en ayant soin de laisser au pédicule autant de largeur que possible.

Si l'on n'apas un peul'habitude de ces interventions, on fera un patron en toile de la perte de substance à combler, et on le reportera sur la région temporale en ayant soin de donner un peu plus de largeur au lambeau.

L'incision du côté interne du lambeau doit aboutir à la partie la plus externe de l'incision libératrice de l'ectropion. Il suffit alors de faire pivoter le lambeau, de l'adapter par quelques points de suture au crin de Florence aux lèvres de la plaie palpébrale, et à réunir les lèvres de la plaie d'emprunt du lambeau.

Cette opération est fort simple etréussit très bien lorsqu'on a soin de la faire aseptiquement, de ne laisser adhérent au lambeau que le minimum de tissu cellulo-adipeux possible et de faire une hémostase soignée. Le procédé d'hémostase préconisé par Carnot consistant dans l'emploi de la gélatine (gélatine blanche en solution à 10 0/0) nous a semblé très utile dans ces interventions. La gélatine stérilisée est versée sur la plaie, ou appliquée au moyen de tampons qui en sont imprégnés. Le suintement sanguin en est considérablement diminué, ce qui est une condition favorable à la prise du lambeau. Le pansement aseptique nous paraît toujours préférable dans les plaies non infectées. Une simple compresse ou quelques doubles de gaze stérilisée

ECTROPION

sont appliqués sur les téguments. A l'aide de la ouate on fait par-dessus un pansement compressif. Le pansement sera laissé en place pendant 6 à 7 jours, s'il n'y a pas de réaction thermique. Au bout de ce temps on enlèvera les fils et on supprimera le pansement, ou on le remplacera par un pansement léger au collodion. Lorsque l'opération est faite aseptiquement et qu'il ne se produit pas de suppuration de la plaie, les cicatrices temporales ou palpébrales sont peu marquées et s'effacent partiellement dans le cours des années.

G'està cette méthode de blépharoplastie à lambeau pédiculé emprunté à la région temporale que l'on aura recours chaque fois qu'elle sera applicable. On modifiera la dimension, la disposition du lambeau et du pédicule suivant la réparation que l'on désirera faire.

Lorsque la rétraction cicatricielle atteint la partie interne de la paupière, on pourra dans quelques cas se servir d'un procédé analogue en empruntant le lambeau à la région frontale médiane et en le faisant pivoter de manière à l'amener en contact avec la plaie à recouvrir.

Lorsque la région temporo-frontale est le siège de lésions cicatricielles étendues, que le lambeau cutané ne peut lui être emprunté, on aura alors recours de préférence à la méthode de greffe sans pédicule.

Pour cela on fait une incision de la paupière ectropionnée parallèle au bord libre, de manière à mobiliser ce bord et à pouvoir faire la blépharoplastie ; puis on comble la perte de substance par un ou plusieurs lambeaux cutanés pris dans une région non visible du malade (face interne de l'avant-bras, région lombaire, face interne de la cuisse) ; le lam-

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beau transplanté est disséqué ou plus simplement encore enlevé à l'aide d'un rasoir. Que le lambeau soit disséqué ou détaché au rasoir, il est un point important pour que la greffe prenne : c'est d'enlever tout le tissu adipeux adhérent à la face profonde du derme.

Il nous a paru préférable de ne pas tailler de grands lambeaux, mais de disposer sur la perte de substance un certain nombre de petits lambeaux. La suture de ces lambeaux n'est pas nécessaire, mais il est très important de faire l'hémostase parfaite et d'attendre que la transsudation sanguine se soit arrêtée pour appliquer les lambeaux. L'hémostase à l'aide de la gélatine nous a semblé utile dans ces cas aussi. L'opération aura d'autant plus de chances de succès qu'elle aura été faite aseptiquement. Les antiseptiques agissent toujours sur la vitalité cellulaire, et il vaut mieux n'en pas abuser dans toutes ces interventions autoplastiques. On applique sur la greffe une rondelle de lint stérilisée qu'on laisse en place pendant six à sept jours, si la courbe thermique atteste l'évolution aseptique de la plaie. Le pansement sera renouvelé au bout de ce temps. On aura soin de mouiller la rondelle de lint avant de la retirer, pour ne pas entraîner les lambeaux dont l'adhérence est encore très relative. Quant à la plaie d'emprunt des lambeaux greffés, on cherchera autant que possible à en réunir les lèvres par la suture au crin de Florence.

mblépliaron .

On donne le nom de symblépharon à la soudure des paupières au globe oculaire. Cette déformation