V. — TROUBLES DE LA MOTILITÉ DES PAUPIÈRES

'Fîc coiivulsîf. Oléplieirospeisme clonîque.

La contraction brusque des paupières d'un ou de deux côtés accompagne souvent d'autres contractions

MALADIES DES PAUPIÈRES

musculaires dans la maladie des tics; elle peut constituer à elle seule toute la maladie. Ce blépharospasme clonique peut entraîner à lalongue un ectropion spasmodique de la paupière inférieure. Le traitement qui s'adresse, cela va sans dire, à l'état général n'est guère efficace. L'emploi des bromures, l'hydrothérapie ne provoquent que très rarement une amélioration.

Bléptiarospasme tonique.

Nous laissons de côté le blépharospasme léger qui accompagne les manifestations oculaires douloureuses et qui s'observe fréquemment chez les enfanls atteints de lésions cornéennes. Ce blépharospasme ne constitue pas à lui seul une maladie, et il disparaît par le traitement de la maladie oculaire qui le provoque.

Il n'en est pas de même du blépharospasme que nous avons en vue et qui constitue toujours une manifestation de l'hystérie. Il débute souvent à la suite d'un trouble oculaire ; mais ici l'intensité du spasme n'est nullement en rapport avec le trouble qui lui a donné naissance et il persiste longtemps après la cause qui l'a fait éclore. Des zones d'anesthésie ou d'hypéresthésie cutanée correspondant à l'orbite, l'existence d'autres manifestations hystériques, les antécédents et les anamnestiques rendent le diagnostic aisé dans la plupart des cas.

Traitement. — Il est important de faire un diagnostic précoce, car l'affection est souvent d'autant plus difficile à guérir qu'elle dure depuis longtemps et qu'une thérapeutique variée a été mise en jeu. On recherchera avec soin la cause primitive du trouble

PTOSIS

oculaire qui a été le point de départ d'une autosuggestion. On agira surtout par la suggestion à l'état de veille, et pour cela tous les moyens locaux peuvent être bons ; mais il est préférable de s'abstenir des moyens chirurgicaux (névrotomie ou autres). Il est parfois nécessaire de recourir à la suggestion dans le sommeil hypnotique. Cela dépendra des sujets, et la conduite du médecin devra s'inspirer des conditions particulières de chaque cas. Elle ne peut être précisée autrement.

La^oplittialmos.

Le lagophthalmos résulte de la paralysie de Forbiculaire. C'est l'accompagnement habituel de la paralysie faciale par lésion périphérique, et nous n'avons pas à envisager les cas où le lagophthalmos guérit en même temps que la paralysie faciale dont il est un des symptômes.

Dans le cas où la paralysie faciale ne guérit pas, il est parfois nécessaire de remédier aux troubles provoqués par l'immobilité des paupières et Finocclusion de Fœil. Nous nous en sommes déjà occupés à propos de l'ectropion paralytique. Le traitement consiste à faire une blépharorrhaphie par avivement et suture de la partie externe des bords palpébraux.

ï*tosîs.

Le ptosis ou chute de la paupière supérieure est la conséquence de la paralysie du muscle releveur palpébral. On distingue au point de vue clinique et thérapeutique le ptosis congénital du ptosis acquis, plus spécialement désigné sous le nom de ptosis pa-

MALADIES DES PAUPIÈRES

ralylique. Il n'y a en somme qu'une différence de degré entre ces deux variétés de ptosis et le ptosis congénital peut être comparé au ptosis résultant d'une parésie dureleveur, avec cette différence que, dans le ptosis congénital, il n'y a pas à espérer une disparition ou une diminution du trouble neuromoteur qui lui a donné naissance.

Ptosis paralj'tiqiie.

Avant de procéder aux interventions chirurgicales qui ont pour but de remédier aux inconvénients résultant de la chute de la paupière, il faudra, s'il s'agit d'un trouble récent, chercher à en déterminer exactement l'étiologie pour établir le traitement médical s'il y a lieu. La paralysie du releveur résulte-t-elle d'une lésion du tronc de la troisième paire ou seulement du rameau du releveur palpébral ? S'agit-il d'une lésion périphérique ou centrale : traumatique, néoplasique, syphilitique ou autre? Le diagnostic exact permettra d'établir le pronostic. Si le ptosis ne doit pas se modi fier, on pourra sans trop tarder proposer l'intervention chirurgicale : c'est le cas dans le ptosis succédant à certaines fractures de la base du crâne. Dans les cas où l'on espère obtenir l'atténuation ou la disparition du ptosis par le traitement médical, on attendra aussi longtemps que possible avant d'intervenir. C'est dans l'attente de l'amélioration ou de l'intervention qu'il poura être utile au malade de se servir d'une pince à ptosis. Cet instrument, dont il existe différents modèles, est disposé sur la paupière supérieure de manière à pincer un pli cutané qui a pour effet de raccourcir la paupière supérieure

PÏOSIS PARALYTIQUE 95

et de maintenir l'ouverture de la fente palpébrale.

Quand l'intervention est devenue nécessaire, l'opérateur a le choix entre de nombreux procédés.

On s'assurera tout d'abord de l'intégrité du droit supérieur : 'si ce muscle n'est pas paralysé, on donnera lapréférenceaux procédés récemment indiqués par M. MotaiSjpuis par M. Parinaud, et qui sont basés

Fig. 24. — I^ince à ptosis.

sur le principe de la suppléance du releveur par le droit supérieur. Si le droit supérieur est paralysé (comme cela se voitsouvent dans les paralysies de la troisième paire avec ptosis), il faudra alors établir une suppléance du releveur par le muscle frontal (opération de Pagenstecher, Dransart, Panas, ou encore diminuer la hauteur de la paupière par la résection d'une portion plus ou moins étendue des parties résistantes de la paupière (plan musculaire et cartilage).

Nous nous contenterons d'indiquer les procédés opératoires qui nous semblent les plus faciles à exécuter sans entrer dans le détail des modifications multiples que l'on a imaginées.

Opération de Parinaud. — L'opération consiste à passer une anse de fil sous le muscle droit supérieur du globe mis à nu et à faire sortir les extrémités du fil au niveau des cils, l'aiguille glissant entre le cartilage et la peau. Instruments nécessaires : deux pinces à fixation, une pince à grifïes

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sans verrou, une paire de ciseaux, un porte-aiguille, un fil assez fort, armé de deux aiguilles demi-courbes. On procède de la manière suivante : avec une pince à fixation, on saisit la conjonctive

Fig. 25. — Opération du ptosis d'après Parinaud.

au-dessus de la cornée, et l'on abaisse fortement le globe oculaire. On retourne la paupière supérieure et, avec la seconde pince, on saisit le bord supérieur du cartilage. Avec la pince sans verrou, on saisit la conjonctive au niveau du bord du cartilage, on pratique avec les ciseaux, parallèlement à ce bord, une incision de 15 millim. ; on libère la conjonctive de ses adhérences, de manière à

PTOSIS PARALYTIQUE

découvrir le globe oculaire et le muscle droit supérieur ; on saisit celui-ci avec la pince, et l'on passe l'une des aiguilles au-dessous du muscle en comprenant la capsule avoisinante. Dans un troisième temps, chacune des aiguilles est passée d'abord dans le bord du lambeau conjonctiA^al, puis traversant le tendon du muscle releveur de la paupière, glisse entre le cartilage et la peau pour venir sortir au niveau des cils. Les deux aiguilles doivent sortir à 7 ou 8 millimètres de distance l'une de l'autre. On noue les fils sur un bourrelet de coton et en serrant suffisamment, on découvre non seulement la pupille, mais toute la cornée.

Le fil est enlevé du au 6° jour suivant l'effet que l'on veut obtenir. L'opération peut se faire sans chloroforme et avec l'anesthésie par instillation de cocaïne.

Fig. 26. — Opération du ptosis de Pagenstecher.

Opération de Pagenstecher. — Suppléance du releveur par le muscle frontal. On enfonce l'une des aiguilles d'un fil doublement armé, au-dessus du bord libre de la paupière supérieure, puis on le pousse en haut entre la peau et les tissus sousjacents, jusqu'au-dessus du sourcil où on le fait

MALADIES DES PAUPIÈRES

sortir. On procède de même pour l'autre aiguille. Les deux fils sont noués au niveau de la région frontale sur un bourrelet de coton. On enlève les fils après 8 jours lorsqu'il s'est produit au niveau

Fig. 21. — Opération du ptosis de De Wecker.

de leur trajet une légère réaction qui entraînera à sa suite, la formation d'une bride cicatricielle. On peut encore compléter l'effet des brides cicatricielles en excisant, ainsi que le faitdeDeWecker, un lambeau ovalaire de peau et de muscle orbiculaire à la paupière supérieure.

Dans le ptosis congénital, on s'adressera de préférence au procédé de Parinaud. On attendra que l'enfant ait 4 ou 5 ans pour intervenir.

Ptosis congénital.