DILATATION SIMPLE DU SAG LACRYMAL

isolant. Une fois la sonde en place, on applique l'électrode positive dans la narine correspondante et on met la sonde en rapport avec le conducteur du pôle négatif.

Il est utile d'avoir un galvanomètre et d'élever progressivement l'intensité du courant jusqu'à 4 à

Fig. 32, — Sonde de Lagrange pour l'électrolyse des voies lacrymales.

5 millampères que l'on ne doit pas dépasser. La séance d'électrol} se durera 5 minutes et ne sera répétée qu'à quelques jours d'intervalle si on le juge nécessaire. Dans ces conditions, l'opération n'est pas douloureuse.

Complications de la sténose des voies lacrymales

Dilatation simple du sac lacrymal.

La distension simple du sac lacrymal est une com])lication bénigne en rapport avec le dégré de la sténose, sa durée et surtout son siège (rétrécissement inférieur). La pression sur le sac fait refluer un peu de liquide muqueux ou non par les points lacrymaux. Cette dilatation disparaîtra le plus souvent sans autre traitement que celui du rétrécissement qui lui a donné naissance.

110 MALADIES DE l'aPPAREIL LACRYMAL

Dacry ©cystite aigaë.

Dans un sac lacrymal antérieurement distendu ou non encore dilaté, il se produit parfois une infec tion aiguë, un véritable abcès qu'il ne faut pas confondre avec la péricystite qui se développe au contraire dans le tissu cellulaire qui entoure le sac lacrymal. Ces suppurations aiguës développées dans l'intérieur du sac lacrymal sont moins fréquentes que les précédentes et ne reconnaissent pas toujours les mêmes causes étiologiques. Tandis que les péricystites sont toujours le résultat d'une infection streptococcique, la suppuration du sac peut être causée par le pneumocoque, le pneumo-bacille de Friedlsender, le streptocoque ou d'autres microorganismes, non encore étudiés.

La première indication, si la pression sur le sac ne fait pas refluer le pus par le point lacrymal, sera d'inciser le point et le canalicule lacrymal inférieur pour permettre à la sonde de pénétrer dans le sac. De cette manière, on pourra donner issue au pus sans créer de fistule cutanée. On fera ensuite une injection dans le sac avec une solution antiseptique : nitrate d'argent ou oxycyanure de mercure; et si l'introduction de la sonde n'est pas trop douloureuse, on achèvera de faire le cathétérisme pour rétablir, en partie du moins, la perméabilité du canal nasal. Si l'on a de la peine à trouver l'orifice du canal nasal dans le sac dilaté, mieux vaudra s'abstenir, car une fausse route eff"ectuée dan^ces conditions pourrait avoir des conséquences graves.

Si l'on soupçonne, ou mieux si l'on constate la présence du streptocoque dans le pus du sac lacry-

PÉRIGYSTITE LACRYMALE 111

mal, on sera autorisé à faire une injection de 10 centimètres cubes de sérum de Marmorek dans les tissus de la paroi abdominale.

La plupart de ces infections ayant une origine nasale, on prescrira les douches nasales avec le siphon de Weber : le liquide employé sera la solution physiologique de chlorure de sodium ou l'eau boriquée à 4 % . On aura recours aussi aux inhalations de menthol. S'il existe des lésions nasales nécessitant un traitement spécial, on prendra l'avis d'un rhinologiste.

Péricystîte lacrymale.

L'abcès développé autour du sac (Parinaud) est toujours l'indice d'une sténose des voies lacrymales; mais cette sténose peut être très peu accusée et ne se traduire que par un peu de larmoiement. La formation de l'abcès est accompagnée des phénomènes généraux habituels. Son évolution est rapide. Il est toujours causé par une infection streptococcique et l'on pourra avec avantage essayer de l'injection de sérum antistreptococcique avant même que l'abcès soit formé alors qu'il n'existe que de la rougeur et une vive sensibilité. Sous l'influence du sérum, les phénomènes inflammatoires peuvent s'amender et l'on peut, dans certains cas, empêcher la formation de l'abcès. Lorsque celui-ci est formé, l'injection de sérum sera encore utile ; mais elle ne dispensera pas de l'incision cutanée de l'abcès que l'on fera aussi précoce que possible pour diminuer les phénomènes douloureux. L'anesthésie locale avec le chlorure d'éthyle rendra la ponction moins pénible.

112 MALADIES DE l'APPAREIL LACRYMAL

Un pansement humide, renouvelé une ou deux fois par jour, sera maintenu pendant la période aiguë seulement.

Dès que les phénomènes inflammatoires auront disparu, il faudra entreprendre le traitement de la sténose lacrymale de manière à prévenir de nouvelles poussées de péricystite.

Dacpyocystite chronique.

La suppuration chronique du sac lacrymal s'observe chez des personnes dont l'affection lacrymale a été négligée ou mal soignée; mais elle tient surtout à la nature de l'inflammation des voies lacrymales. Beaucoup de ces cas de distension du sac, avec végétations de la muqueuse ou suppuration chronique sont probablement des cas de lupus des voies lacrymales, ou des cas de propagation, à la muqueuse du sac, de cette inflammation ozéneuse de la pituitaire, dont la nature ne nous est encore que très incomplètement connue. Gourfeina démontré récemment la nature morveuse d'un cas de dacryocystite chronique. C'est, nous le répétons, un chapitre de pathologie à refaire complètement au point de vue étiologique.

Le traitement de la dacryocystite chronique est encore mal défini. Telle intervention, qui réus^sit dans un cas, ne donnera qu'une aggravation dans un autre. Il ne faudra pas se presser d'intervenir chirurgicalement et l'on n'aura recours au curettage, à la cautérisation ignée,, à l'ablation partielle ou totale du sac, que lorsque tous les autres.moyens employés dans le traitement de la sténose lacrymale auront échoué.

DACRYOCYSTITE CHRONIQUE

Aux injections de nitrate d'argent on pourra substituer, ainsi que le conseille Frœhlich, les injections de chlorure de zinc à 10 0/0.

Cette injection nécessite quelques précautions, car il faut, avant tout, limiter Faction caustique aux parois du sac et éviter qu'elle se produise sur la conjonctive. On instille de la cocaïne, puis de la vaseline dans le sac conjonctival , et on injectera quelques goutles de chlorure de zinc à 10 0/0 dans le sac lacrymal. On laisse agir pendant deux ou trois minutes, et on exprime le sac par pression, en neutralisant avec une solution de carbonate de soude à 4 0/0 le liquide qui refluera dans le sac conjonctival.

Ces injections sont suivies de quelques douleurs qui seront calmées par des applications chaudes. On fait les jours suivants les injections dans les voies lacrymales.

La guérison peut être obtenue après un seule injection de chlorure de zinc. Quelquefois il faut pratiquer une deuxième injection de chlorure de zinc; si celle-ci échoue, on essayera d'un autre procédé thérapeutique.

En cas d'insuccès, on aura recours au curettage du sac fait par les voies naturelles ou plus complètement par une incision

Fig. 33. — Curette de Terson pour les voies lacrymales.

MALADIES DE l'aPPARETL LACRYMAL

cutanée. Pour faire le curettage sans incision cutanée, Terson anesthésie la conjonctive avec la cocaïne, sectionne le point lacrymal supérieur et introduit dans le sac et dans le canal nasal une curette étroite et fenêtrée. On pratique le curettage sans trop de violence, on fait une injection pour chasser les produits du curettage et le sang, et on applique un pansement compressif.

La cautérisation ignée du sac se fait avec le galvanocautère. Il sera préférable de pratiquer l'anesthésie générale. L'application de la pointe du galvanocautère sur la muqueuse du sac se fera après incision préalable au bistouri des téguments.

L'ablation du sac, partielle ou totale, nous semble être une mauvaise opération, car elle amène presque fatalement l'oblitération complète des voies lacrymales. Or, même dans des cas anciens de dacryocystite, on peut obtenir sinon la guérison complète, du moins un état préférable à l'obstruction complète des voies d'écoulement de la sécrétion lacrymale.

Voici comment on procède à cette opération : on exerce une légère traction sur la commissure externe, de manière à faire saillir le tendon direct de l'orbiculaire. On incise la peau au bistouri suivant une ligne verticale de 10 à 12 millim. même immédiatement au-dessus du tendon dans le sillon orbitonasal. On cherche le sac en arrière et au-dessous du tendon. Son extrémité supérieure est saisie avec un crochet, attirée en bas et disséquée aux ciseaux, puis sectionnée aussi bas que possible dans la gouttière lacrymo-nasale. Après l'extirpation du sac on réunit la plaie cutanée avec deux ou trois sutures au crin de Florence. Le dressage par une mèche de gaze est rarement nécessaire.