TRAITEMENT DES ULCÈRES SERPIGINEUX

propage au corps ciliaire et au vitré et la fonte purulente du globe peut être la conséquence ultime de cette affection redoutable.

Traitement de l'ulcère serpîgîneux.

Lorsqu'on aura reconnu dans une ulcération su- . perlîcielle circonscrite, soit par l'examen microscopique, soit par ses caractères cliniques, un ulcère serpigineux au début, on interviendra sans retard par une cautérisation des bords de l'ulcère.

Cette cautérisation se fait le mieux avec la pointe du galvanocautère maintenue au rouge sombre. On cautérisera superficiellement au niveau des bords en promenant rapidement la pointe de l'instrument après avoir anesthésié Toeil au moyen de la cocaïne. On fait précéder cette cautérisation par la toilette des culs-de-sac conjonctivaux au moyen d'une solution boriquée tiède et l'instillation de deux gouttes de solution d'oxycyanure de mercure au millième. S'il existe une affection lacrymale, ce qui est le cas le plus fréquent, on en commencera le traitement par des injections antiseptiques dansles voies lacrymales et le cathétérisme, s'il y a lieu. On fera en outre des instillations de collyre d'atropine et l'œil sera recouvert d'un pansement sec (lint et ouate). Chaque jour l'état de l'œil sera surveillé et l'on continuera les lavages et le traitement de l'affection lacrymale, Si après quelques jours l'ulcère ne s'est pas étendu, on s'abstiendra de toute autre cautérisation, mais on continuera jusqu'à guérison complète le traitement de l'affection lacrymale, les instillations d'atropine et les lavages conjonctivaux.

Lorsque l'ulcère a déjà une certaine étendue, les

MALADIES DE LA CORNÉE

cautérisations au galvanocautère sont moins efficaces, on essayera des injections sous-conjonctivales d'oxycyanure de mercure (1/4 de seringue d'une solution au 1/2000) ; ces injections très douloureuses seront précédées d'une injection sous-cutanée de morphine. Elles sontsouvent très efficaces dans l'ulcère serpigineux et l'amélioration peut se produire avec une surprenante rapidité. Si malgré cela l'ulcère s'étend, on aura recours aux lavages, aux instillations de nitrate d'argent en collyre au 1/40 ou d'oxycyanure de mercure au millième. Si l'hypopion est abondant et si l'ulcération cornéenne a une étendue assez considérable , l'on sera autorisé à pratiquer une kératotomie (Saemisch). Le couteau de De Graefe doit pénétrer dans la cornée à 1 ou 2 millimètres du limbe et autant que possible en dehors des limites de l'ulcération, ressortir au point correspondant du côté opposé, le tranchant étant dirigé en dehors. On achève la section en poussant le couteau délicatement et lentementde manière que l'issue du contenu de la chambre antérieure se fasse peu à peu. La section est horizontale. Elle doit passer par les points de la cornée où l'infiltration purulente est le plus marquée. En déprimant légèrement une des lèvres de la plaie avec la spalule, on arrive assez facilement à évacuer la plus grande partie du contenu purulentde la chambreantérieure. L'opération est suivie de douleurs assez violentes qui se prolongent pendant une heure. Le malade garderaient et l'œil sera recouvert d'un pansement occlusif. Le pansementserarenouvelé tous les jours. Le lendemain, si le pus s'est reformé dans la chambre antérieure, on introduira à nouveau la spatule entre les lèvres de la plaie de manière à faire une nou-

KÉBATOMYCOSE

velle évacuation. On peut recommencer le troisième jour et les jours suivants; mais en général une ou deux évacuations sont suffisantes pour arrêter la marche de l'infection.

Très souvent le processus inflammatoire s'arrête; le sommeil et l'appétit reviennent et la réparation des lésions cornéennes commence. La cicatrisation en est plus ou moins longue et il reste toujours, à la suite de l'ulcère serpigineux, un leucome très étendu. Cependant les bords de la cornée sont souvent ménagés et rendent une iridectomie optique possible et utile. Celle-ci ne sera faite qu'un ou deux moisaprès la disparition de toute trace de réaction inflammatoire.

Contre les symptômes douloureux qui accompagnent l'inflammation oculaire lorsqu'elle s'est propagée à l'iris, on prescrira Fantipyrine, la pliénacétine ou le sulfonal en cachets de 50 centigrammes. Si ces moyens ne réussissent pas, on aura recours aux injections de morphine.

Nous n'avons jamais vu aucun soulagement se produire à la suite de l'application des révulsifs (ventouses Heurteloup , sangsues, mouches) dont l'ancienne thérapeutique faisait un si large et si inutile usage.

Kératomycose.

La kératomycose résulte du développement à la surface de la cornée du mycélium d'un aspergillus (ordinairement l'aspergillus fumigatus). A la suite d'un traumatisme ou de l'implantation d'un petit corps étranger végétal, on voit se produire un trouble de la cornée, d'aspect grisâtre, dont les con-

MALADIES DE LA CORNÉE

tours sont assez nettement limités. Ce trouble cornéen s'accompagne, en général, d'un peu d'iritis et d'hypopion; mais les troubles subjectifs sont beaucoup moins marqués que dans les abcès cornéens avec lesquels on pourrait confondre cette infection.

Si, après anesthésie à la cocaïne, on gratte avec l'aiguille à corps étranger, cette surface grisâtre, on arrive assez facilement à l'enlever dans sa totalité. L'examen microscopique montrera que cette masse est formée par un mycélium ramifié très facile à reconnaître.

Traitement de la kératomycose.

Le traitement consiste tout d'abord à enlever l'amas formé par la végétation du parasite; on prescrira des instillations d'atropine et des lavages. La guérison se produit très rapidement sans autre intervention.

Kératite à liypopion atypique.

A côté de l'ulcère serpigineux et de la kératomycose, on réunit dans un groupe commun les cas d'infection cornéenne qui s'écartent par leurs caractères cliniques ou évolutifs de la description que nous avons donnée de ces affections.

Ces infections sont presque toujours consécutives aune lésion traumatique, que ce soit une plaie pénétrante, un corps étranger de la cornée ou l'érosion produite par un cil dévié, l'ulcération n'a pas de tendance à gagner en surface. Par contre, les phénomènes iriens apparaissent très rapidement,

TRAITEMENT DE LA KÉRATITE A HYPOPION 187

ainsi que le pus dans la chambre antérieure. Les troubles subjectifs sont liés à la réaction inflammatoire, et, dans certains cas, ils peuvent être très faibles ou, ou contraire, atteindre une acuité effrayante.

Ce groupe correspond à des infections de nature diverse : streptocoques, staphylocoques, bacilles, ou même pneumocoques (dans ce cas, il s'agit d'une plaie assez profonde de la cornée).

L'évolution n'a rien de fixe. On voit souvent des cas d'apparence très graves guérir sans autre traitement que l'instillation de sulfate d'atropine en collyre et les lotions boriquées ; d'autres s'améliorent rapidement sous la seule inOuence de l'application d'un pansement occlusif. Par contre, il est des cas où, malgré une thérapeutique énergique, on ne parvient pas à enrayer le processus destructeur.

Traitement de la kératite à hypopion alypiqne.

Après ce que nous venons de dire, on comprendra facilement qu'il n'est pas possible d'appliquer à ces cas de kératite à hypopion atypique une thérapeutique toujours identique à elle-même.

On se guidera, d'une part, sur l'étendue des lésions. Si la lésion cornéenne, qui est le point de départ de Finfection, n'est pas très étendue, on ne recourra pas d'emblée à la cautérisation par le galvanocautère qui laisse après elle des leucomes intenses. La première indication est de faire une instillation d'atropine ( 0, 05 centigrammes pour 10 grammes). On fera ensuite un lavage du cul-desac et des paupières avec de l'eau bouillie ou de l'eau boriquée tiède, on instillera une goutte de collyre

MALADIES DE LA CORNÉE

à l'oxycyanure de mercure au millième ou une goutte de solution de nitrate d'argent au 1/40; et lorsque les phénomènes irritatifs produits par cette instillation seront passés (15 à 20 minutes après), on appliquera un pansement occlusif, que l'on renouvellera tous les jours, ainsi que les instillations de collyre d'atropine et d'oxycyanure ou de nitrate d'argent.

Au lieu d'instiller la goutte de nitrate d'argent dans les culs-de-sac, on peut faire un simple attouchement de la partie ulcérée. Si, après vingtquatre heures, l'ulcération et l'infiltration cornéenne ne se sont pas étendues, on continue jusqu'à disparition complète de l'hypopion.

Si, au contraire, l'ulcération aune marche envahissante, on pourra recourir à la cautérisation des bords avec le galvanocautère, en se souvenant que cette cautérisation laissera une opacité cornéenne indélébile au point où elle a été pratiquée.

Il va sans dire que s'il existe un corps étranger, la première indication consiste à l'enlever. Lorsqu'après l'ablation du corps étranger, et sans qu'on observe d'extension de l'infiltration cornéenne, l'hypopion ne se résorbe pas, on pratiquera une paracentèse évacuatrice avec le couteau lancéolaire et après anesthésie de l'œil à la cocaïne. L'incision sera placée à la partie inférieure de la cornée et un peu au-dessus du limbe, de manière à éviter l'enclavement irien.

Si l'infiltration cornéenne s'étend en profondeur ou si elle se développe en nappe dans l'épaisseur du tissu cornéen, formant ainsi un petit abcès entre les lames de la cornée, on pratiquera alors la kératotomie, d'après Saemisch, en faisant passer l'incision

KÉRATOMALACIE 189

par le point le plus infiltré de la cornée (voir Ulcère serpigineux).

Nous ne sommes pas très partisans de l'insufflation de poudre iodoformée dans l'œil. Cependant, il est des cas où les phénomènes douloureux sont assez violents et où l'application de poudre d'iodoforme procure du soulagement et enraye le processus inflammatoire. On peut remplacer l'iodoforme par l'orthoforme en poudre qui est inodore et dont l'action analgésique est très marquée. L'introduction de la poudre d'orthoforme provoque une cuisson assez vive qui fait place à l'anesthésie 4 à 5 minutes après. Dans le cas où les autres moyens auront échoué, on sera autorisé à essayer de ce traitement.