TRAITEMENT DE L'OPHTALMIE SYMPATHIQUE

cristallin s'opacifie par suite deslésions irido-ciliaires. Souvent aussi des accidents glaucomateux, résultant des synéchies iriennes étendues, viennent encore compliquer la situation. Dans d'autres cas, l'atrophie du globe se produit d'emblée. L'évolution de l'ophthalmie sympathique est le plus souvent chronique et il s'écoule des mois et des années avant que les phénomènes inflammatoires disparaissent complètement de l'œil sympathisé. Hàtons-nous d'ajouter que, lorsque l'affection est soignée dès le début, l'évolution en est souvent moins longue et que, dans un certain nombre de cas, on peut obtenir la conservation d'un certain degré de vision.

TRAITEMENT

Avant de nous occuper du traitement de l'ophtalmie sympathique déclarée, il nous faut envisager les moyens de la prévenir.

On est souvent consulté sur l'opportunité de la conservation d'un œil anciennement perdu et atrophié. Voici ce que nous avons l'habitude de conseiller : si l'œil est douloureux, que ce soit d'une manière légère ou intermittente ou à des intervalles éloignés, l'énucléation devra être pratiquée de préférence à toute autre intervention. Nous conseillons aussi l'énucléation de tout globe oculaire atrophié par suite d'irido-cyclite traumatique ou opératoire, même s'il n'est pas le siège de phénomènes douloureux. Par contre, l'atrophie du globe consécutive à une ulcération étendue de la cornée, à une panophtalmie n'engagera à recourir à l'énucléation que si d'autres raisons que la crainte de l'ophtalmie sympathique la rendent nécessaire.

MALADIES DU CORPS CILIAIRE

Il en est de même des yeux perdus par suite de glaucome absolu ou de staphylome cornéen qui ne déterminent jamais d'accidents sympathiques du congénère.

Chez les malades porteurs d'un œil atrophié susceptible de donner naissance à des accidents sympathiques, ceux-ci sont souvent précédés de phénomènes douloureux plus ou moins violents dans la région occipitale correspondant à l'œil malade, La constatation de ces phénomènes douloureux devront engager le médecin à pratiquer sans retard l'énucléation de l'œil atrophié.

Une mesure préventive importante consiste aussi à éviter l'infection dans toutes les interventions sur le globe oculaire.

Une fois que l'ophtalmie sympathique s'est déclarée, l'efficacité de l'énucléation est incertaine. Dans les cas légers, elle exerce encore une action favorable et il faudra y avoir recours d'emblée. Dans les cas graves, au contraire, son efficacité est nulle, et on conseille généralement d'attendre une détente des phénomènes inflammatoires du second œil avant d'exécuter l'énucléation. Le traitement de l'ophtalmie sympathique comprend, d'une part : le séjour dans une chambre obscure tant que durent les phénomènes irritatifs; les instillations d'atropine, à la condition d'en surveiller exactement Teff'et et de les suspendre à la première menace d'hypertonie ; les frictions mercurielles ou les injections sous-cutanées ou intramusculaires de sels de mercure (huile biiodurée, salicylate de mercure) et enfin les applications chaudes répétées plusieurs fois par jour. Lorsqu'il se produit des phénomènes glaucomateux au cours d'une période d'irritation sympathique, on

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aura recours aux myotiques d'abord, puis à la sclérotomie si l'efifet n'en était pas suffisant. Si l'opacité cristallinienne se produit, on pourra, dans certains cas, obtenir un résultat satisfaisant de son extraction. On attendra pour cela que les phénomènes irrilatifs aient complètement disparu.

MALADIES DE LA CHOROÏDE

Pour la facilité de l'exposition, nous avons été forcés de conserver la division anatomique des maladies oculaires et nous avons décrit tour à tour les affections d'étiologie variée, qui atteignent les différentes membranes du globe oculaire. Mais nous avons eu souvent déjà l'occasion d'attirer l'attention sur les inconvénients de cette classification. Pour les maladies de la choroïde la chose est tout particulièrement frappante, car il n'y a, pour ainsi dire, pas une maladie de la choroïde où le processus morbide soit strictement limité à cette membrane et n'atteigne simultanément ou secondairement la rétine et le corps vitré. Les manifestations syphilitiques, qui sont parmi les plus fréquentes des maladies de la choroïde, lèsent presque toujours à la fois la rétine, la choroïde, l'iris, le nerf optique. Les inflammations oculaires survenant au cours des infections générales (streptococcies, pneumococcies, gonococcies, etc.) ne se limitent que d'une manière éphémère à l'une ou l'autre des membranes oculaires profondes, de telle sorte que, pour grouper ces faits d'après les données cliniques et étiologiques, nous sommes forcés de prendre une désignation plus vague que la désignation anatomique et de réunir ces inflammations sous le nom « d'ophtalmies métastatiques » (Axenfeld). Cela ne veut pas dire que le

CHOROÏDITE SYPHILITIQUE

diagnostic anatomique précis ne puisse et ne doive être fait. Nous croyons, au contraire, que l'on doit s'y attacher avec soin, mais en se rappelant que l'on n'aura pas fait un diagnostic, parce que l'on aura conclu à une choroïdite ou à une rétinite.

Tant que l'étiologie n'est pas précisée, le diagnostic n'a aucune valeur, et nous préférons le diagnostic de syphilis oculaire à celui de choroïdite circonscrite ou de choriorétinite pigmentaire.

Pour éviter des répétitions, nous décrirons une fois pour toutes ces différentes maladies qui, si l'on s'en tenait à la lettre de la classification anatomique, devraient être aussi envisagées à propos des maladies de la rétine ou du corps vitré. Nous ferons de même pour la choroïdite myopique que l'on trouvera dans le chapitre consacré à la myopie.

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Les localisations du virus syphilitique dans la choroïde sont presque aussi fréquentes que ses localisations dans la membrane irienne.

On en distingue plusieurs formes au point de vue clinique : c'est tout d'abord une choroïdite diffuse caractérisée par un affaiblissement de la vision, un trouble léger du corps vitré donnant à l'image ophtalmoscopique un aspect flou. Ce trouble peut aller jusqu'à masquer presque entièrement les détails du fond de l'œil. Après sa guérison, cette forme de choroïdite laisse habituellement des lésions atrophiques de la choroïde et de la rétine et une réduction de l'acuité visuelle.

Une autre forme non moins rare de choroïdite spécifique est celle où, sans trouble manifeste du

MALADIES DE LA CHOROÏDE

vitré OU avec quelques opacités flottantes dans ce milieu, on constate des lésions exsudatives circonscrites, laissant à leur suite des plaques atrophiques avec accumulation ou non de pigment.

A côté de ces deux types de choroïdite spécifique on pourrait en décrire une foule d'autres résultant soit de la localisation des lésions à une région périphérique ou centrale de la choroïde, soit à une prédominance des lésions choroïdiennes ou rétiniennes, soit à une systématisation plus marquée des lésions aux vaisseaux choroïdiens ou rétiniens.

En somme, il n'est pas une maladie générale qui se localise plus fréquemment dans les membranes profondes de l'œil, et en présence d'une choriorétinite on devra penser à la syphilis si les antécédents et les commémoratifs ne donnent pas d'indications précises sur une autre étiologie. La choroïdite syphilitique récidive fréquemment. On peut l'observer dès le début de la période secondaire.

Traitement de la choroïdite syphilitique.

Le traitement antisyphilitique donne dans un assez grand nombre de cas d'excellents résultats; mais assez souvent aussi son efficacité est nulle ou médiocre, non seulement contre révolution du processus inflammatoire, mais aussi contre son apparition.

Quoi qu'il en soit, c'est encore à ce traitement que l'on doit avoir recours, tant que nous n'aurons pas une médication véritablement spécifique. Nous pensons qu'il est préférable, dans la majorité des cas, d'avoir d'emblée recours à, un traitement mixte intensif et suivi sans discontinuité, pendant un mois