TRAITEMENT DE LA CHOROÏDITE SYPHILITIQUE

à six semaines. Ce n'est guère, en effet, qu'après ce laps de temps que l'on peut se rendre compte de l'efficacité ou non de la thérapeutique. L'inefficacité ne sera cependant pas une raison pour la discontinuer; mais, comme l'absorption d'iodure et de mercure peut n'être pas sans influence sur l'état général, il sera prudent de laisser au malade quelques intervalles de repos après le premier mois de traitement.

JiCS différents procédés d'introduction du mercure dans l'organisme : absorption par les voies digestives, absorption cutanée, injections sous-cutanées, intramusculaires ou intravasculaires, peuvent être utilisés et ont leurs indications spéciales.

Nous donnons la préférence aux injections; mais, lorsque la malade ne se trouve pas à proximité du médecin, on pourra lui prescrire les frictions à la lanoline hydrargyrique ou à l'onguent napolitain.

Voici quelles seront les indications qu'on donnera au malade : tous les soirs, pendant un mois, faire, avec gros comme un pois de lanoline hydrargyrique (ou mieux avec 4 grammes), une friction sur une des régions suivantes : aisselle, aine ou mollet. Frictionner doucement pendant 5 minutes. Recouvrir la surface frictionnée d'une flanelle pour ne pas tacher son linge et pour que l'absorption se continue pendant la nuit. Au réveil, savonner la région pour enlever le restant de pommade. 11 est nécessaire que le malade prenne un ou deux bains par semaine, et si, sur une des régions frictionnées, il se produisait de l'éry thème, il faudrait suspendre les frictions dans cette région; c'est pour cela aussi qu'il y a avantage à changer chaque soir le siège de la friction.

Il est préférable, lorsqu'on le peut, de faire des injections, et parmi les sels mercuriels les plus di-

THÉRAPEUTJQDE OCULAIRE 14

MALADIES DE LA CHOROÏDE

vers qui ont été préconisés, nous n'en retiendrons que deux, le salicylate de mercure et le biiodure.

Les injections de salicylate (sel insoluble) ont des avantages marqués sur les injections de calomel qu'elles remplacent parfaitement. Elles ne sont pas douloureuses et ne laissent pas habituellement d'indurations.

La formule est la suivante :

Huile de vaseline 30 gr.

Salicylate de mercure 4 —

Stériliser pendant 20 minutes à 100^. Il suffit d'injecter une demi-seringue (i/2 centimètre cube) de cette émulsion deux fois par semaine dans les muscles de la fesse. Il va sans dire que la seringue sera stérilisée àl'ébullition avant chaque injection, et la surface cutanée nettoyée avec un tampon imbibé d'une solution antiseptique.

L'aiguille sera enfoncée profondément dans le tissu musculaire de la région sus-trochantérienne.

L'huile biiodurée donne de bons résultats, mais il faut répéter les injections tous les jours ou tous les deux jours. La formule de Panas est :

Biiodure de mercure 0,15 centigr.

Huile d'olives stérilisée 30 cent. cub.

Chaque seringue de 1 centimètre cube renferme 5 milligrammes de biiodure.

Quant aux injections intra-veineuses de sel solublo de mercure, elles ne présentent pas d'avantages marqués sur les autres et elles peuvent exposer à de petits accidents : aussi leur préférons-nous les injections intra-musculaires.

Mais, dans certains cas, il peut être utile de revenir à une des méthodes d'administration interne des sels

TRAITEMENT DE LA CïïOROÏDITE SYPHILITIQUE 243

mercurieis, quelquefois même de combiner l'ingestion aux injections : le calomel à petites doses joint à son action mercurielle une action purgative légère qui peut être fort utile dans certains cas. On prescrira les paquets de :

Calomel 0,05 centigr.

Sucre pulvérisé 0,20 —

dont le malade absorbera, chaque jour, un le matin et un le soir.

Nous ne dirons rien des autres sels qui, sous forme de solution, de pilules ou de sirops, peuvent trouver leurs indications, et nous rappellerons seulement que, quel que soit le traitement suivi, il faudra surveiller soigneusement le malade, le prévenir des symptômes de saturation qui peuvent toujours apparaître (salivation, gingivite, puis stomatite) et lui recommander les soins de la bouche et des dents. En cas de salivation, on suspendra le traitement et on prescrira des pastilles ou un gargarisme au chlorate de potasse. Quant àl'iodure de potassium, on le prescrira en solution dont chaque cuillerée représente 1 gramme. Le malade commencera par 3 ou 4 grammes par jour la première semaine, en augmentant progressivement jusqu'à 6, 7 ou 8 grammes par jour.

Si l'ingestion provoque des troubles digestifs et si le dégoût se produit, on aura recours aux lavements médicamenteux d'iodure de potassium. On aura soin d'ajouter à chaque lavement de trois à 4 cuillerées de la solution d'iodure, 4 ou o gouttes de laudanum pour éviter l'irritation de la muqueuse rectale.

A cette thérapeutique générale, il est parfois

-AA MALADIES DE LA CHOROÏDE

utile d'adjoindre une thérapeutique locale. Les injections sous- conjonctivales de sublimé ou de cyanure de mercure ont été très fortement préconisées et n'étaient la douleur et la réaction conjonctivales qu'elles provoquent, iJ n'y aurait aucun inconvénient à les appliquer dans chaque cas. On sera toujours autorisé à y recourir dans les cas graves, lorsqu'il y a une lésion maculaire ou lorsque le traitement général se montre inefficace. — Les verres fumés, le repos visuel seront également utiles. Le séjour dans l'obscurité auquel on attachait une grande influence ne nous semble pas très utile, car son action faible sur l'appareil visuel est malheureusement compensée par une action dépressive très marquée sur l'état général. On cherchera en outre, par une bonne hygiène, à mettre le syphilitique dans les meilleures conditions possibles.

Nous avons cru devoir rappeler une fois pour toutes ces indications générales du traitement antisyphilitique, qui s'appliquent aussi bien aux affections profondes qu'aux autres lésions oculaires syphilitiques. Ce dont il faudra toujours se souvenir, c'est que ces lésions oculaires profondes sont presque toujours des manifestations graves, surtout lorsqu'elles se développent chez des adultes ou chez des vieillards. Chez ces derniers surtout, on voit souvent le traitement antisyphilitique le plus régulièrement appliqué échouer complètement.

Quant à la durée du traitement, elle est fort difficile à préciser, et on se basera en somme sur les résultats obtenus, sur l'absence ou la présence de récidives. Il faudra surveiller avec soin le malade, l'avertir des rechutes possibles et, si cela est nécessaire, continuer le traitement pendant des mois et

OPHTALMIE MÉTASTATIQUE

des années en le suspendant de temps à autre pour ne pas fatiguer le malade.

Ophtalmie métastatique.

Nous avons dit que l'on comprenait sous le nom d'ophthalmie métastatique la localisation dans une des membranes oculaires profondes de microbes pyogènes dans le cours d'une infection générale.

Toute infection générale d'origine externe ou interne peut donner lieu à ces localisations septiques oculaires, mais ce sont surtout les septicémies streptococciques d'origine puerpérale ou chirurgicale qui donnentlieu à ces accidents. La streptococcie secondaire à une pyrexie : fièvre typhoïde, influenza, scarlatine, peut aussi la provoquer. Ces ophtalmies métastatiques streptococciques sont les plus graves, et lorsque le processus septique s'est développé dans l'œil, la seule thérapeuthique applicable est l'énucléation. Tout à fait au début, on pourra encore essayer de l'injection sous-cutanée de sérum de Marmorek ; mais, si le corps vitré est déjà infiltré de pus, il faudra aussitôt que possible, etpour raccourcir d'autant la période douloureuse de cette infection, procéder à l'énucléation pure et simple. Nous pensons que, dans un œil infecté, il serait imprudent de vouloir conserver un moignon susceptible de donner lieu à des accidents sympathiques et si l'éviscération, l'énucléation avec insertion d'épongés ou autres appareils, peut être essayée lorsque l'œil à enlever n'est pas sous le coup d'accidents inflammatoires, il n'en est pas de même pour l'œil infecté. L'énucléation pratiquée aseptiquement n'est pas contre-indiquée, et nous pensons que les accidents méningés.

MALADIES DE LA CHOROÏDE

observés dans quelques cas à la suite de Fénucléation du globe en plein phlegmon, peuvent tenir soit à une localisation cérébrale de l'infection générale qui a donné naissance à la suppuration oculaire, soit àune infection surajoutée par le chirurgien : il serait donc inutile de prolonger le supplice du malade en attendant que les phénomènes inflammatoires aigus soient terminés.

L'ophtalmie métastatique peut aussi être causée par la localisation du pneumocoque dans les membranes profondes de l'œil. L'ophtalmie métastatique à pneumocoques peut ne pas différer sensiblement, dans son évolution et ses symptômes, de l'ophtalmie streptococcique. Cependant il peut arriver, ce qu'on n'observe pas dans l'ophtalmie streptococcique, que le processus inflammatoire tourne court après quelques jours, laissant après lui des lésions plus ou moins graves des membranes oculaires, mais compatiblescependantavec la conservation du globe oculaire.

En dehors de ces infections, on a encore observé des irido-choroïdites au cours de l'infection blennorrhagique. Il faut savoir que ces inflammations d'apparence grave sontsusceptibles de guérison parfaite, avec rétablissement complet de la vision, sans qu'il soit nécessaire de recourir à une thérapeutique spéciale. Il faudra cependant surveillerla tension oculaire et prescrire l'atropine oul'ésérine suivant le cas. Le malade se trouvera bien du repos au lit, des dérivations sur le tube digestif, mais, nous le répétons, la guérison se produit spontanément par l'évolution naturelle du processus infectieux.

TUMEURS DE LA CHOROÏDE

Xumeurs de la choroïde.

La tumeur de la choroïde que l'on observe le plus souvent est le sarcome, mélanique ou non. C'est habituellement une néoplasie primitive contrairement à l'épilhélioma beaucoup plus rare et qui, dans le plus grand nombre des faits, est secondaire à une néoplasie viscérale. Dès que l'on aura fait le diagnostic de néoplasie de la choroïde, par le décollement de la rétine, par l'apparition de phénomènes glaucomateux, on devra sans tarder faire l'énucléation du globe.

Lorsque la tumeur a franchi la sclérotique, on devra pratiquer l'éviscération de l'orbite; mais, malgré elle, la récidive locale est presque certaine. Lorsque l'œil atteint de sarcome est énucléé de bonne heure, on peut obtenir parfois une guérison définitive ; mais on observera plus fréquemment des récidives locales ou la généralisation viscérale, après uù nombre plus ou moins grand d'années.

MALADIES DE LA RÉTINE

Nous avons vu, à propos des maladies de la choroïde, que la plupartdes affections qui intéressent la choroïde peuvent s'étendre à la rétine ou s'y localiser même primitivement. Nous n'y reviendrons pas ; mais, en dehors de ces affections, certaines maladies générales donnent lieu à des lésions rétiniennes : ce sont l'albuminurie, le diabète et la leucémie. Des lésions vasculaires dont l'étiologie nous est inconnue, et que l'on groupe sous le nom d'artériosclérose, affectent fréquemment le système vasculaire de la rétine. Entre la rétinite diabétique et la rétinite albuminurique, il n'y a en somme aucune différence essentielle et sans l'examen des urines le diagnostic en serait presque toujours impossible. L'affection est bilatérale. La rétine présente des altérations variables dans leur disposition et leur localisation ; ce sont des foyers exsudatifs blanchâtres, parfois limités à la région maculaire, ils peuvent au contraire être irrégulièrement disséminés. Les hémorrhagies capillaires sont fréquentes, mais on ne les rencontre pas dans tous les cas. Souvent aussi ce sontles lésions vasculaires qui prédominent sous forme d'artérites oblitérantes. Ces rétinites- sont importantes à reconnaître, parce qu'elles sont souvent le signe révélateur de l'alFection générale qui leur a donné naissance.

RÉTINITE LEUCÉMIQUE

Rétinîte albuminiirique.

Le traitement de la rétinite albumiiiurique s'adresse à l'état général et ne diffère pas du traitement des affections rénales : régime lacté absolu, usage fréquent des eaux laxatives, émissions sanguines au moyen de ventouses scarifiées, repos, tel est dans ses grandes lignes le traitement à appliquer. Le pronostic est grave et, d'après les statistiques, la mort arrive fréquemment dans les deux années qui suivent l'apparition de la rétinite albuminurique. Il faut faire une exception pour la rétinite albuminurique de la grossesse et celle de la néphrite scarlatineuse.

nétinite diabétique.

Ici aussi, c'est au traitement du diabète que l'on s'adressera et l'on soumettra le malade à l'un des nombreux régimes qui ont été préconisés et dont la supériorité respective est difficile à établir (régime de Cantani, Bouchardat ou Robin).

Rétinite leucémique.

La leucémie détermine parfois des lésions rétiniennes caractérisées par une coloration orangée pâle du fond de l'œil, des taches blanches en général disposées autour de la papille et enfin des hémorragies non constantes. Quant au traitement, il ne peut s'adresser qu'à l'état général: c'est dire que son efficacité est très aléatoire.

MALADIES DE LA RÉTINE

Artériosclérose rétinienne.

Ces lésions assez fréquentes chez les vieillards et qui souvent précèdent ou accompagnent des lésions analogues de l'encéphale peuvent présenter une grande variété dans leur siège et dans leur disposition. Elles peuvent s'accompagner ou non de phénomènes glaucomateux, d'hémorrhagies intraoculaires. Elles comportent un pronostic très grave tant au point de vue oculaire qu'au point de vue général et la thérapeutique est impuissante. On se contentera des prescriptions générales hygiéniques qui s'adressent aux artérioscléreux, goutteux ou arthritiques : iodures de sodium, eaux laxatives. On surveillera attentivement la tension oculaire.

liétinite pigmentaire.

L'étiologie de la rétinite pigmentaire est loin d'être établie. On s'est contenté longtemps d'en expliquer la genèse en disant qu'il s'agissait d'une affection congénitale.

Mais ce n'est pas une explication, caries affections congénitales ont une cause comme les affections acquises. S'il est probable et vraisemblable que la syphilis héréditaire joue un rôle important dans l'étiologie de cette affection, il n'en est pas moins vrai que le traitement antisyphilitique ne donne le plus souvent aucun résultat et n'arrête pas l'évolution du processus pigmentaire, mais ce n'est pas la seule lésion syphilitique sur laquelle le mercure et l'iodure soient sans influence, et, pour ne citer que les plus fréquentes, nous rappellerons qu'il en est de même dans le tabès et la paralysie générale. On sera