AMBLYOPIE TOXIQUE

de strychine à la tempe, à la dose de 1 à 3 milligrammes; dans l'électrisation, mais l'efficacité de cette thérapeutique nous paraît très douteuse, l'amélioration s'observant en dehors de tout traitement.

Atrophie liérédLîtaîre du nerf optique.

Nous ne faisons que citer cette grave affection caractérisée, au début, du moins, par un double scotome central absolu. L'étiologie en est inconnue, et tous les essais thérapeutiques ont été inefficaces.

Amblyopie toxique (nicotino-alcoolique).

L'amblyopie toxique résulte d'une altération dégénérative du nerf optique limitée et systématisée aux fibres maculaires, causée par l'intoxication combinée du tabac et de l'alcool. Elle est d'observation assez fréquente et de diagnostic facile, car elle se traduit par des troubles fonctionnels le plus souvent symétriques et caractérisés par un affaiblissement visuel, un scotome central d'abord limité aux couleurs (rouge et vert) etqui ne devientabsolu qu'après plusieurs mois. Les troubles fonctionnels (réduction de l'acuitéjusqu'à 1/10) sont toujours plusaccusésqueles lésions ophtalmoscopiques ; celles-ci, dans les cas avancés, se manifestent par une décoloration atrophique limitée au segment temporaldela papille. Le début peut être assez rapide et très souvent c'est à une maladie intercurrente que succède chez un alcoolique les troubles visuels de l'amblyopie toxique. Parfois c'est l'apparition de symptômes diabétiques qui en provoquent le développement. Le plus souvent, cependant, l'évolution se fait en quelques se-

MALADIES DU NERF OPTIQUE

maines ou quelques mois et le malade ne vient consulter que lorsque la réduction de l'acuité visuelle empêche toute lecture.

Le pronostic est en général favorable en ce sens que la suppression de l'intoxication peut, dans la grande majorité des cas, être suivie après un temps plus ou moins long d'une guérison complète. Mais si l'affection optique est curable, il n'en est pas de même de l'alcoolisme en lui-même et le plus habituellepQent, malgré les avertissements les plus formels, le malade guéri ou amélioré reprend ses habitudes et alors l'affection récidive et s'accompagne souvent ultérieurement de troubles mentaux. 11 est d'observation courante que rambl3^opie toxique est fréquente chez les aliénés alcooliques, alors qu'au contraire elle est rarement constatée chez les alcooliques à localisations cardio-hépatiques.

Lorsque l'affection est au début, que l'affaiblissement visuel ne dépasse pas 1/7 et qu'il n'existe encore qu'un scotome relatif pour les couleurs, la guérison peut être complète en un ou deux mois si le malade supprime complètement le tabac et l'alcool (sous toutes ses formes).

Chez les malades dont la situation de fortune le permet, nous conseillons le séjour dans une maison de santé sous la surveillance médicale constante. L'alcool (vin, bière, cidre, liqueurs, apéritifs) sera suspendu complètement; il en sera de même du tabac. Le malade sera mis au régime lacté qui provoque une diurèse abondante et aux purgatifs répétés tous les 4 ou 5 jours. On prescrira en outre des exercices physiques modérés et une alimentation peu excitante. On permettra le café, le thé et les sirops non alcoolisés. Les injections sous-cutanées

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de strychnine ou l'ingestion de teinture de noix vomique sera indiqué pour exciter l'appétit. Une fois la guérison obtenue, il sera nécessaire de prévenir le malade des rechutes possibles sous l'influence du retour à l'intoxication et il sera utile de continuer la surveillance pendant longtemps.

Les injections sous-cutanées de sérum artificiel n'ont pas paru accélérer la guérison qui est variable suivant le stade plus ou moins avancé de la localisation optique. Dans la classe ouvrière, le pronostic est d'une manière générale beaucoup plus fâcheux en raison des préjugés absurdes qui régnent sur la nécessité de l'alcool pour l'accomplissement d'un effort de travail.

On observe chez les diabétiques des accidents en tous points semblables à ceux que nous venons de décrire. S'agit-il d'accidents liés à la glycosurie ou ne s'agit-il que d'une sensibilité plus grande du nerf optique à l'alcool et à la nicotine créée par la glycosurie? Nous serions tentés de pencher pour la seconde interprétation ; car, chez quelques malades observés par nous, la suppression de l'alcool et du tabac a amené la guérison sans que nous ayons institué un régime antidiabétique. Il sera cependant préférable, d'une manière générale et en l'absence d'indications précises sur la pathogénie de ces troubles amblyopiques, de combiner à l'hygiène antidiabétique la suppression du tabac et de l'alcool.

Xiimeurs du nerf optique.

Le nerf optique peut être le siège de néoplasies primitives dont le point de départ est le plus souvent sa gaine piale ou dure-mérienne. Le développe-

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ment d'une tumeur du nerf optique se traduit d'une part par une perte de la vision, le plus souvent accompagnée des symptômes ophtalmoscopiques de névrite optique et d'autre part par des signes de tumeur orbitaire, par l'exophtalmie. Cette exophtalmie a pour caractère d'être axile, c'est-à-dire que le refoulement du globe en avant se produit dans l'axe de l'orbite, contrairement à ce que l'on observe lorsque la tumeur orbitaire a pour point de départ le périoste, la paroi osseuse ou le tissu cellulaire de Torbite. L'afifection est indolore.

Le diagnostic de tumeur du nerf optique une fois posé et si l'hypothèse d'une gomme syphilitique peut être sûrement écartée, il faudra sans tarder recourir à une intervention radicale. Le traitement doit viser l'extirpation complète du nerf optique intraorbitaire. Pour cela, jusqu'à ces dernières années, on pratiquait simultanément l'énucléation et la résection delà tumeur avecle nerf optiquejusqu'au foramen opticurn. Dans un certain nombre de cas, encore peu nombreux, on a cherché à conserver le globe oculaire tout en réséquant le nerf optique. Deux procédés sont applicables suivant le volume de la tumeur. Lorsque celui-ci est peu considérable, on suivra le manuel opératoire indiqué par Lagrange : on détache le droit externe, puis on dissèque la tumeur jusqu'au trou optique ou l'on sectionne le nerf. Celui-ci est alors attiré à l'aide d'un fil dans la plaie et la tumeur bascule en avant tandis que le globe se dirige en arrière. Si la sclérotique n'est pas encore envahie par la tumeur, on peut alors réséquer le nerf optique au ras du globe et on termine l'opération par la suture du tendon sectionné du droit externe. Lorsque la tumeur a atteint un certain vo-

TUMEURS DU NERF OPTIQUE 265

lume et que l'on tient à conserverie globe oculaire, il faut alors recourir à V opération de Kroenlein^ opération qui peut d'ailleurs être indiquée pour certaines tumeurs bénignes de l'orbite, certains kystes ou corps étrangers. L'opération de Kroenlein consiste essentiellement dans laréseclion ostéoplastique temporaire de la paroi externe de l'orbite, ce qui permet de pénétrer plus facilement jusqu'au sommet de cette cavité. L'opération s'exécute de la manière suivante : la peau estincisée suivant une ligne courbe répondantdans sapins grandepartie au bord externe de l'orbite. On pénètre jusqu'à l'os et on en récline le contenu orbitaire avec un écarteur du côté du nez. Avec un ciseau tranchant droit on détache la paroi externe de l'orbite à l'aide de deux sections osseuses correspondant aux angles externes supérieur et inférieur de l'orbite et se rejoignant au niveau de la fissure orbitaire inférieure. On sectionne ainsi tout d'abordl'apophyse zygomatiquedu frontal, puis l'apophyse frontale de l'os malaire. Le fragment osseux triangulaire qui est ainsi réséqué a conservé ses adhérences avec le lambeau musculoculané, mais il peut être récliné en dehors et fournir ainsi un large accès de l'orbite. On cherchera autant que possible à mettre à nu la tumeur du nerf optique en se frayant un passage entre les muscles droits externes et droits inférieurs. Une fois l'extirpation de la tumeur faite, on suture la peau et la soudure osseuse se fait très rapidement. Malgré la conservation des muscles oculo-moteurs, le globe oculaire perd le plus souvent sa mobilité.

MALADIES DU NERF OPTIQUE

Névrite œdémateuse dans les tumeurs înti*a-ci*aniennes.

Les tumeurs qui se développent dans la cavité crânienne peuvent (en dehors des troubles directs de compression, lorsque la tumeur siège au voisinage du chiasma ou des bandelettes) déterminer du côté du nerf optique et de la papille des lésions œdémateuses dont la connaissance est très importante au point de vue du diagnostic de l'affection intra-cranienne. Cette névrite œdémateuse (stauungs papille) n'a pas de valeur diagnostique au point de vue de la localisation. Elle ne peut même pas, en l'absence de symptômes cérébraux de tumeur encéphalique, permettre un diagnostic certain. Un de ses caractères les plus remarquables consiste dans la disproportion relative entre les lésions papillaires constatées et les troubles fonctionnels accusés parle malade ; ces troubles fonctionnels sont bien souvent nuls ou très peu marqués. Cependant, à la longue, les fibres optiques peuvent s'altérer et l'atrophie peut succéder à l'œdème du nerf optique.

11 va sans dire que la thérapeutique doit s'adresser à l'affection causale, à la tumeur intra-cranienne (gomme, tubercule, néoplasme). Dans certaines tumeurs inaccessibles au traitement médical ou chirurgical, on a cherché à obtenir la disparition des lésions du nerf optique et on a préconisé la trépanation de la région occipitale dans l'espoir de réduire la pression intra-cranienne à laquelle on attribuait à tort la névrite œdémateuse. Horsley, puis Doyen sont intervenus dans ces conditions; mais les résultats obtenus jusqu'ici ne sont pas encore suffisam-

NÉVRITE OEDÉMATEUSE

ment probants pour que l'opération puisse être conseillée dans toute circonstance. (Nous n'avons pas en vue les cas où la tumeur intra-cranienne circonscrite et accessible peut être enlevée par l'intervention chirurgicale.)

MALADIES DU GLOBE OCULAIRE

l. — GLAUCOME

On dit qu'il y a glaucome lorsque, par suite d'un trouble dans l'équilibre des liquides intraoculaires, la pression augmente passagèrement ou d'une manière durable et qu'il en résulte des modifications dans la nutrition des tissus et membranes oculaires.

Le symptôme le plus constant du glaucome, c'est l'augmentation de la tension intraoculaire se traduisant par une dureté du globe facilement reconnaissable au toucher. De cet excès de tension et des troubles circulatoires qui en résultent paraissent découler tous les désordres oculaires, et c'est contre cet excès de tension qu'est dirigée la thérapeutique; en effet, dans l'ignorance des causes premières de cet excès de tension, nous sommes réduits à faire de la thérapeutique pathogénique et non plus étiologique.

Lorsque l'hypertonie se déclare sans que l'on constate d'affection oculaire antérieure dont les lésions actives ou cicatricielles puissent l'expliquer, on parle de glaucome primitif . Le glaucome secondaire comprend les cas où l'hypertonie se développe, soit au cours d'une affection oculaire aiguë ou chronique (iridocyclite,choroïdi te, thrombose de la veine centrale, enclavement irien, etc.), soit par suite de