IRIDECTOMIE

Après toilette de l'œil, on place le blépharostat et on fixe l'œil avec la pince à fixation placée au -dessous de la cornée, en saisissant un pli de la conjonctive avec le tissu épiscléral sous-jacent. On fait alors basculer légèrement la cornée vers le bas; ou si le malade est anesthésié à la cocaïne, on l'engage à regarder légèrement enbas. On enfonce alorsle couteau lancéolaire aussi loin que possible du bord transparent de la cornée (2 millimètres) de manière que la pointe ressorte au-devant de la face antérieure de l'iris. On redresse un peu le manche de l'instrument pour rendre la lame parallèle au plan de l'iris et on la fait avancer jusqu'à ce que la largeur de la plaie soit suffisante. Dans l'iridectomieantiglaucomateuse, il est de toute nécessité que la plaie soit aussi large que possible. C'est pour cette raison que certains opérateurs pratiquent systématiquement l'incision cornéenne avec le couteau de De Graefe. Cette pratique est quelquefois nécessaire lorsque la chambre antérieure est très effacée et que l'on craint de blesser le cristallin en se servant de la lance. Pendant fincision faite à la lance ou avec le couteau de De Graefe, il faudra veiller à ce qu'il ne se produise pas une brusque issue de l'humeur aqueuse, la décompression brusque pouvant provoquer une hémorrhagie intraoculaire. On introduit alors la pince à iris les deux branches fermées dans la chambre antérieure et l'on pince le bord pupillaire de l'iris que l'on attire hors de la plaie jusqu'à ce qu'on voie la face postérieure noire. On confie à un aide la pince à fixation qui doit être maintenue très légèrement et sans exercer sur le globe la moindre pression ou traction. On saisit le prolapsus irien avec la pince droite par son milieu

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et on le sectionne par deux coups de pince-ciseaux. De la sorte on résèque un assez grand triangle de tissu irien. Il ne reste plus qu'à réduire l'iris dans les angles de la plaie à l'aide du stylet mousse.

11 arrive assez souvent, au cours de l'opération, qu'il se produise une hémorrhagie dans la chambre antérieure. On retirera le blépharostat. On attendra quelques minutes et on cherchera à faire sortir le sang épanché par une légère pression sur la cornée et par l'ouverture de la plaie sclérale avec le stylet mousse. Mais on ne s'attardera pas à ces manœuvres ; et si l'hémorrhagie se reproduisait, on se contentera d'instiller une ou deux gouttes d'une solution stérilisée d'ésérine.

Pflueger se contente de faire une iridectomie marginale, en respectant la portion sphinctèrienne de l'iris. Il ne paraît pas démontré que cette modification ait des avantages très considérables, mais elle ne donne pas de résultats inférieurs à l'iridectomie classique.

Sclérotomie antérieure.

Instruments nécessaires : blépharostat et pince à fixation. Sclérotome ou couteau de De Graefe. L'anesthésie cocaïnique est presque toujours suffisante et on n'aura recours au chloroforme que chez les enfants [\q\y H y dr ophtalmie).

Voici comment on procède d'après de Wecker. On instille une goutte d'un collyre à l'ésérine quelques minutes avant l'opération. On place l'écarteur et on fixe l'œil en dedans, un peu au-dessous du diamètre horizontal de la cornée. On fait la ponction avec le couteau à cataracte de De Graefe à une distance de

SCLÉROTOMIE ANTÉRIEURE

1 millimètre du bord cornéen de la même façon que si l'on voulait faire un lambeau sclérotical. La section est pratiquée comme pour un lambeau de

2 millimètres de hauteur, en évitant de léser l'iris. Par des mouvements de scie, on achève l'opération et on retire le couteau délicatement sans compléter la section du lambeau. On conserve ainsi à la partie

Fig. 40. — Figure schématique montrant le siège de la ponction et de la contre-ponction dans la sclérotomie antérieure et le point de ponction dans la sclérotomie postérieure.

supérieure de la cornée une languette de sclérotique qui empêche la plaie de bâiller et le prolapsus irien de se produire. L'opération peut se pratiquer en haut ou en bas.

On a apporté de nombreuses modifications techniques à cette intervention. Galezoswki se sert d'un sclérotome droit ou à lame légèrement recourbée ; on pénètre à l'extrémité d'un des diamètres cornéens et dans la région scléroticale ; on pousse l'instrument, de manière à faire une plaie sclérale de 2 millimètres. On retire l'instrument par un petit mouvement sec, de telle sorte que l'humeur aqueuse ne s'écoule pas par la plaie ainsi produite, ce qui permet de répéter la ponction aux quatre points

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cardinaux. On ne laisse l'humeur aqueuse s'écouler qu'après avoir fait la quatrième ponction. Il suffit pour cela de retirer le sclérotome lentement en appuyant sur une des lèvres de la plaie. Enfin, de Vincentis débride le tissu de l'angle irien avec un sclérotome spécial introduit dans la chambre antérieure. Il n'est pas encore possible de se prononcer sur les avantages de cette sclérotomie modifiée, car la question est encore à l'étude.

Sclérotomie postérieure.

Nous avons dit que, dans certains cas où l'iridectomie est techniquement impossible par suite de l'effacement de la chambre antérieure, on peut recourir à la sclérotomie postérieure.

Elle se pratique avec le couteau de De Graefe et, dans la majorité des cas, il n'est pas nécessaire d'avoir d'autres instruments. On fait une ponction de la sclérotique à 6 millimètres en arrière du bord de la cornée et autant que possible entre les insertions des muscles droits. Puis on fait subir, au contraire, un léger mouvement de rotation de manière à faire bâiller la plaie et à donner issue à un peu de corps vitré.

Sous l'influence de cette sclérotomie postérieure, la chambre antérieure peut se rétablir, rendant possible l'exécution de l'iridectomie.