ÉNUCLÉATION DU GLOBE OCULAIRE

Anesthésie. — L'aiiesthésie générale par le chloroforme ou l'étlier est presque toujours nécessaire, surtout lorsqu'il s'agit d'un œil enflammé ou irrité. Dans certains cas, cependant, l'opération peut se faire sans trop de douleur avec l'anesthésie locale. Pour cela on instillera quelques gouttes de cocaïne à deux minutes d'intervalle, on injectera sous la conjonctive, et dans la direction des muscles droits, une solution de cocaïne au 1 % , en injectant un quart de seringue dans chaque méridien. On commence alors l'opération, puis après avoir détaché l'insertion tendineuse des muscles au globe oculaire, on injecte dans le voisinage du nerf optique et des nerfs ciliaires postérieurs, une demi-seringue de la même solution de cocaïne au 1 % . Deux minutes après on pourra sectionner le pédicule de l'œil, sans provoquer des douleurs insupportables, mais il persiste toujours cependant une certaine sensibilité dans ce temps de l'opération, qui doit être exécutée ave habileté.

Technique opératoire. — Les paupières écartée, soit avec le blépharostat, soit avec les écarteurs de Desmarres, on soulève avec la pince à grifî*e un pli de laconjonctive à la partie externe du globe, et on l'incise parallèlement au bord de la cornée ; on continue l'incision de manière à dégager complètement le globe de ses insertions conjonctivales. On dégage ensuite le tendon du muscle ^roit externe, dont on soulève le bord avec la pince, et que l'on incise d'un coup de ciseaux, de manière à pouvoir introduire le crochet à strabisme sous le tendon. On sectionne alors celui-ci entre le crochet et son point d'insertion au globe oculaire, et en continuant à glisser le crochet sous les différents tendons, on libère ainsi le globe

MALADIES DU GLOBE OCULAIRE

de ses attaches musculaires antérieures. Saisissant solidement alors le globe avec la pince à fixation, au niveau de l'insertion tendineuse du droit externe, on l'attire du côté nasal, et l'on pénètre avec les ciseaux légèrement entr'ouverts, en suivant la face externe du globe oculaire. Lorsqu'on est arrêté par le nerf optique, on ouvre les ciseaux de manière à pouvoir le sectionner d'un seul coup. On retire le blépharostat ou les écarteurs, et le globe se laisse alors luxer au-devant des paupières ; il ne reste plus qu'à sectionner les adhérences des muscles obliques aussi près que possible de la sclérotique. L'opération est alors terminée, et il n'est nullement nécessaire de suturer la plaie conjonctivale. On tamponne la plaie pour arrêter l'hémorrhagie légère qui se produit toujours après la section du pédicule, et l'on attend qu'elle soit arrêtée pour appliquer le pansement.

On a décrit et conseillé un grand nombre de modifications à la technique de l'énucléation, mais il nous paraît inutile de les énumérer, puisque leur exécution n'offre aucun avantage spécial.

On s'est préoccupé cependant, en ces derniers temps surtout, de conserver à l'excavation résultant de l'énucléation, une certaine mobilité, ou même à créer par différents procédés (insertion d'un frag ment d'éponge, d'une pelote de fil, d'un morceau d'os décalcifié, dans la capsule de Tenon) une proéminence artificielle des tissus orbilaires permettant une certaine mobilité de l'œil artificiel.

Nous croyons qu'il faut absolument renoncer à ces procédés, lorsque l'œil est le siège d'accidents inflammatoires, et que l'opération ne peut être faite dans des conditions d'asepsie absolue. La présence

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d'un corps étranger pourrait, en effet, être dangereuse, et en tous cas on devrait craindre son expulsion à bref délai. On ne sera autorisé à essayer de ces méthodes que lorsqu'il s'agit d'un œil non infecté. Mais, malgré cela, on ne saurait compter sur un succès définitif, et on ne peut pour l'instant conseiller ces procédés dont les résultats éloignés ne sont pas encore bien connus. La conservation des adhérences des tendons des muscles droits à la conjonctive aurait, d'après quelques confrères, une influence très manifeste sur la mobilité de l'œil artificiel. Pour de Wecker, ce résultat serait aussi obtenu par l'application d'une suture en bourse comprenant les chefs des quatre muscles droits.

Pansement. — Après l'énucléation, on applique sur les paupières un pansement aseptique et légèrement compressif, que l'on renouvellera dans les vingtquatre heures , si l'épanchement séro-sanguin le rend nécessaire. Puis on laissera le pansement trois ou quatre jours, et on le retirera définitivement après ce laps de temps. On continuera les lotions avec de l'eau salée bouillie, matin et soir, tant qu'il se produit un peu de sécrétion. Il faudra attendre quinze jours, au moins, avant de placer la pièce artificielle.

m. — CORPS ÉTRANGERS INTRAOCULAIRES

Nous réunissons dans un même chapitre tous les cas qui peuvent se présenter de corps étrangers intraoculaires, quel que soit le siège du corps étranger ou son point de pénétration. Il y a avantage, en effet, au point de vue thérapeutique à ne pas compliquer la question par une casuistique spécieuse et sans intérêt.

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La nature du corps étranger, par contre, a une grande importance sur l'évolution des accidents auxquels sa pénétration, son séjour dans l'œil peuvent donner lieu. Certains métaux (l'or, le plomb , etc.), des substances comme le verre, la pierre, doivent être considérés comme indifférents^ en ce sens que les dangers qu'ils font courir à l'œil ne dépendent, d'une part, que des complications immédiates inhérentes au traumatisme telles que l'hémorragie intraoculaire, la blessure du cristallin entraînant une cataracte traumatique et, d'autre part, des agents infectieux qu'ils ont entraînés avec eux et qui déterminent alors une infection intraoculaire. Si aucune de ces complications ne s'est produite, le corps étranger pourra être toléré pendant fort longtemps.

Il n'en est pas de même des corps étrangers de cuivre, de fer ou d'acier. En dehors des complications que nous venons d'indiquer et qui sont communes à tous les corps étrangers, quelle qu'en soit la nature, les éclats de cuivre ont une action chimique particulière. Lorsqu'ils sont en contact avec des tissus vasculaires, l'iris, la choroïde, ou qu'ils siègent dans le corps vitré, ils provoquent habituellement, même s'ils sont aseptiques, une réaction inflammatoire vive. Lorsque, au contraire, ils siègent dans le cristallin, ils peuvent être bien supportés.

Les éclats de fer ou d'acier^ quel que soit leur siège intraoculaire, agissent lentement sur les tissus oculaires et produisent des lésions spéciales, une véritable intoxication des membranes oculaires à laquelle on a donné le nom de sidérosis et qui résulte d'une dissolution lente par oxydation du corps étranger.

Il y a donc lieu d'établir une distinction absolue

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entre ces deux catégories de corps étrangers intraoculaires, d'autant plus que, pour les derniers, nous avons à notre disposition des procédés d'extraction, basés sur les propriétés magnétiques du fer et de l'acier.

Nous envisagerons donc tout d'abord d'une manière générale les accidents liés à la pénétration de corps étrangers et les moyens dont nous disposons pour les combattre, puis nous indiquerons dans un chapitre spécial les complications et les indications thérapeutiques spéciales aux corps étrangers de fer ou d'acier.

TRAITEMENT

A. — Corps étrangers intraoculaires, à l'exception dn fer et de l'acier.

Lorsqu'on est appelé à donner son avis aussitôt après la pénétration d'un corps étranger dans le globe oculaire, deux cas sont à envisager : le corps étranger est visible ou il ne l'est pas.

a) Le corps étranger est visible. — Dans le cas qui se présente le plus habituellement, lorsque le corps étranger siège dans la chambre antérieure, l'indication est de chercher à en faire l'extraction, en s'entourant, cela va sans dire, des précautions nécessaires pour toute intervention chirurgicale.

On cherchera à l'extraire avec la pince, s'il ne s'agit pas de fer ou d'acier.

b) Le corps étranger n'est pas visible. — Dans ce cas, les tentatives d'extraction ne sont guère indiquées et nous pensons que la seule conduite à tenir consiste à faire la désinfection des sacs conjonctivaux à l'aide d'une solution salée stérile, l'occlusion des

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paupières au moyen du bandeau et de prescrire le repos au lit. Le pansement pourra être retiré après quarante-huit heures si la plaie de pénétration est fermée. On instillera de l'atropine si l'iris ou la cornée ont été lésés.

L'évolution ultérieure des symptômes pathologiques dépend de la présence ou de l'absence des produits infectieux entraînés par le corps étranger.

Lorsqu'on est consulté quelque temps après le traumcitisme^ deux cas sont généralement à envisager : l infection existe ou n'existe pas.

Si l'infection primitive ne s'est pas produite, l'expectation sera tout indiquée, à moins que le corps étranger ne soit facile à atteindre. On attendra pour intervenir que toute irritation oculaire ait disparu.

Lorsque l'infection s'est développée, on pourra tenter de l'enrayer par l'ablation du corps étranger s'il est visible, ou^encore par des injections sous-conjonctivales de sublimé ou d'oxycyanure de mercure. Mais on ne s'y attardera pas longtemps et si l'amélioration ne se produit pas d'une manière évidente, on aura recours à l'énuclation du globe oculaire. On évitera au malade des souffrances inutiles en ne retardant pas trop cette intervention nécessaire.

Cette intervention est encore indiquée en l'absence d'infection si, par suite de la présence de corps étrangers dans le globe oculaire, on voit se développer des phénomènes glaucomateux.

B. — Corps étrangers de fer ou d'acier.

Ici l'extraction du corps étranger doit être la règle dans tous les cas, même si le malade se présente après le début de l'infection ; car dans quelques

CORPS ÉTRANGERS DE FER OU d' ACIER 295

cas, exceptionnels, il est vrai, l'ablation du corps étranger a pu déterminer l'arrêt de phénomènes infectieux.

Le mode d'intervention variera suivant le siège du corps étranger.

a). Le corps étranger siège dans la chambre antélieure. — Il suffît le plus souvent de faire une plaie cornéenne dans un plan horizontal correspondant au siège du corps étranger. La pointe du couteau de De Graefe est introduite dans la cornée à 1 ou 2 millimètres du bord cornéen et ressort à quelques millimètres delà, le tranchant tourné en avant. On terminela section de la cornée enpoussantdélicatement le couteau. Le corps étranger, après l'évacuation de l'humeur aqueuse, doit venir se placer au niveau de la plaie cornéenne, et il est facile de l'enlever avec une pince ou mieux avec l'électro-aimant de Hirschl^erg.

Lorsque le corps étranger a séjourné quelque temps déjà, qu'il est plus ou moins enkysté audevant de l'iris, il est quelquefois nécessaire de faire une petite iridectomie de la partie de l'iris àlaquelle il est fixé.

h) Le corps étranger siège dans le cristallin. — Lorsque le fragment de fer ou d'acier a pénétré dans le cristallin, il se produit assez rapidement une cataracte traumatique.

Lorsque le corps étranger siège dans les couches superficielles, on pourra chercher à l'extraire avec l'électro-aimant sans se préoccuper de la cataracte qui sera opérée plus tard. Si l'opacification du crislallin est assez avancée, on en feral'extraction. Quelques précautionsparticulières sont àprendre lorsqu'il s'agit d'un jeune sujet dont le noyau n'est pas scié-

MALADIES DU GLOBE OCULAIRE

roséetoù la cataracte est toujours molle. Usera préférable de faire Fincision cornéenne en bas ainsi que l'iridectomie et détacher d'extraire le corps étranger avec l'électro-aimant aussitôt après avoir fait la discission de la capsule antérieure. Si le corps étranger ne sort pas, on évacuera le plus possible des masses corticales et on introduira l'électro-aimantjusqu'à ce que le corps étranger soit attiré au dehors.

o] Le corps étranger siège dans le segment postérieur du globe. — Ici le diagnostic de la pénétration des corps étrangers est souvent très délicat. De petits corps étrangers peuvent passer inaperçus et on peut n'être averti de leur présence que par l'apparition des symptômes du sidérosis. Le diagnostic du siège du corps étranger est souvent aussi très difficile. Si l'examen ophtalmoscopique est possible, on parviendra dans un grand nombre de cas à délimiter le siège exact; on se basera en outre sur le point de pénétration, sur la direction probable de la pénétration. Lorsqu'il s'est produit une hémorrhagie diffuse dans le vitré, on devra recourir au galvanomètre, ou bien encore on fera l'exploralion du vitré avec l'électro-aimant.

Pour l'extraction des corps étrangers dans le vitré au moyen de l'électro-aimant, deux procédés ont été décrits : dans l'un, on se sert d'un petit électroaimant relié à une ou deux piles au bichromate de potasse ou mieux encore à un accumulateur : c'est le procédé préconisé par Hirschberg; dans le second, mis en pratique par Haab, Mayweg, etc., on se sert d'un électro-aimant volumineux et d'une grande puissance nécessitant un courant électrique très fort fourni par des accumulateurs ou par des dynamos.

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Que] que soit le procédé choisi, il est nécessaire d'opérer dans le sommeil chloroformique. Le malade endormi, on fait la toilette des culs-de-sac conjonctivaux et des paupières ; puis, avec le couteau de De Graefe, on incise la sclérotique et les membranes oculaires en ponctionnant dans le méridien correspondant au siège présumé du corps étranger : on agrandit l'incision méridienne par quelques mouvements perpendiculaires au globe de l'œil, de manière à pouvoir introduire l'extrémité effilée de l'électro-aimant.

Il va sans dire que lorsque la plaie produite parla pénétration du corps étranger est suffisante et non encore oblitérée, on introduira l'extrémité de l'électro-aimant par cette solution de continuité. Si l'on opère avecl'électro-aimantde Hirschberg, l'extrémité de la tige en fer doux sera aseptisée par immersion dans l'eau bouillante, puisintroduite entre leslèvres de la plaie scléroticale. On attend que l'extrémité de l'électro-aimant soit introduite dans le vitré pour faire passer le courant. Il paraît préférable d'interrompre le courant et d'établir des contacts successifs jusqu'à ce que le fragment métallique soit attiré. La force attractive produite au moment de la fermeture du courant paraît un peu plus énergique que celle qui résulte du passage continu du cou-

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rant. Lorsque le corps étranger est attiré, il se produit un bruit sec caractéristique. Il ne reste plus alors qu'à retirer l'électro-aimant doucement et à faire un pansement occlusif. La quantité de corps vitré qui s'écoule par laplaie peut être très minime. Il n'est pas nécessaire de faire des points de suture scléroticaux lorsque la plaie est petite. Dans les cas de plaie étendue, il sera préférable de faire une ou deux sutures au catgut comprenant Tépisclère et la conjonctive.

Lorsqu'on opère avec des électro-aimants puissants, on peut se dispenser de faire une incision scléroticale. Le malade est placé de telle sorte que l'œil se trouve aussi près que possible de la surface aimantée. Mayweg se sert d'un électro- aimant volumineux qui est suspendu au-dessus de la table d'opération et peut être mobilisé au moyen d'un mécanisme de poulies. La tige de fer doux est conique, on peut l'approcher de la plaie ou se servir d'une pièce intermédiaire entre l'aimant et le globe oculaire. Malgré la puissance de l'aimant, il préfère inciser la sclérotique commedans l'opération deHirschberg.

MxVLADIES DU CRISTALLIN

L'opacifîcation du cristallin est Taffection la plus fréquente de cet organe. Elle peut survenir en l'absence de toute lésion apparente des membranes oculaires : c'est la cataracte simple^ qui se développe en général après 45 ans et qui, pour ce fait, est appelée cataracte sénile : l'étiologie de cette forme de cataracte nous est encore complètement inconnue. -Une autre forme de cataracte, dénommée cataracte compliquée^ apparaît sur des yeux atteints de lésions choroïdiennes ou choriorétiniennes (choroïdite myopique, choriorétinite syphilitique, ophtalmie sympathique, décollement delà rétine, etc.). Enfin il faut faire une place à part tant au point de vue étiologique qu'au point de vue thérapeutique aux cataractes dites co7igènitales qui existent à la naissance ou se développent dans les premières années. La syphilis joue un rôle très considérable dans l'étiologie de ces cataractes, et plus on recherche les causes premières des affections oculaires congénitales, plus on voit l'importance qu'y prend cette infection. Il serait cependant inexact de vouloir rattacher tous les cas à cette unique étiologie et il faut reconnaître que trop souvent encore nous sommes forcés de nous en tenir à des hypothèses.

Enfin, l'opacifîcation du cristallin peut encore se produire à la suite d'un traumatisme : contusion du globe oculaire, ou plaie pénétrante intéressant le

MALADIES DU CRISTALLIN

cristallin ou sa capsule avec ou sans corps étranger : ce sont les cataractes traumatiqiies.

En dehors de l'opacification du cristallin, nous aurons aussi à envisager certains troubles qui s'en rapprochent et qui les précèdent parfois : ce sont les faits de lenticône ou de myopie cristallinienne. Eafinla luxation du cristallin fera l'objet d'un dernier chapitre.

Cataracte sénîle.

L'opacification cristallinienne dans la cataracte sénile peut débuter sous forme d'opacités centrales ou périphériques, limitées, formant à l'ophtalmoscope des stries noires plus ou moins nettes sur le fond rouge de la pupille; dans d'autres cas, l'opalescence est diffuse, circonscrite au noyau ou étendue à la totalité du cristallin. Suivant la disposition des opacités, les troubles subjectifs au début sont variables : c'est un affaiblissement de la vision pour les uns, une gêne visuelle surtout accusée à la lumière du jour pour les autres; ce peut être aussi de la diplopie monoculaire. Le diagnostic est toujours facile au moyen de l'ophtalmoscope ou de l'éclairage oblique. L'opacification suit en général une marche progressive, mais il est impossible de fixer d'avance la durée d'évolution du processus; parfois très rapide, l'opacification peut être complète en un ou deux mois, mais il n'est pas rare aussi de voir s'écouler plusieurs années entre le moment d'apparition des premières opacités et l'époque où la lecture devient impossible. Lorsque l'opacification est avancée, elle se traduit le plus souvent par une coloration grise ou blanche de la pupille que la