EXTRACTION SIMPLE A LAMBEAU

Section cornéenne : l'introduction du couteau se fait de la même manière que dans la méthode précédente, avec cette différence que la ponction et la contre-ponction se font dans le limbe à la limite de la cornée transparente. La section doit comprendre le tiers supérieur de la cornée; on ne fait pas de lambeau conjonctival.

L'ouverture de la capsule et l'extraction du cristallin se font, comme nous l'avons dit, pour l'extraction combinée ; il faut veiller à ce que, dans le troisième temps, l'iris ne coiffe pas le cristallin au moment de sa déhiscence ; pour cela on refoulera avec la spatule la partie supérieure de la membrane irienne derrière le cristallin pendant son expulsion. Après l'extraction aussi complète que possible des masses corticales, on réduira avec soin l'iris et on instillera une goutte d'ésérine pour forcer la pupille à se contracter et prévenir ainsi dans une certaine mesure la hernie de l'iris.

Pansement. — Le pansement proprement dit est le même que dans l'opération précédente, mais il est nécessaire de le renouveler chaque jour pour pouvoir surveiller l'iris. En effet, s'il se produit une hernie de l'iris, on devra chercher à faire la réduction ou l'iridectomie si le prolapsus est récent. S'il date de quelques jours, le mieux sera de n'y pas toucher, mais il pourra entraîner des conséquences fâcheuses et c'est pour cette raison, qu'il y a danger à ne pas examiner chaque jour l'œil des malades opérés par la méthode de l'extraction simple sans iridectomie. Lorsque aucune complication ne se produit, la marche de la cicatrisation est plus rapide que dans l'extraction combinée et l'injection oculaire disparaît parfois dès le cinquième ou sixième jour.

MALADIES DU CRISTALLIN

Accidents et complications de l'opération de la cataracte.

Parmi les accidents qui peuvent survenir au cours de l'opération, les uns sont évitables et tiennent souvent à l'opérateur ou à l'indocilité de l'opéré.

L'issue du vitré survenant après l'extraction du cristallin est un accident bénin, lorsque la quantité de liquide expulsé n'est pas trop considérable. Sitôt que l'on verra le vitré s'écouler, ce qui se reconnaît à l'aspect filant et visqueux du liquide, on enlèvera le blépliarostat, on appliquera le pansement et on invitera le malade au repos le plus complet. Lorsque l'issue du vitré se produit avant l'extraction du cristallin, il peut en résulter des inconvénients plus graves; cet accident ne s'observe guère d'ailleurs que dans les cataractes compliquées, ou par suite d'une inhabileté opératoire grossière.

Il faudra, sans perdre de temps, introduire l'anse derrière le cristallin et extraire celui-ci en l'attirant dans la plaie.

Luxation du cristallin dans le vitré. — Cet accident rare est très grave et il s'observe aussi dans le cas où la cataracte est liée à des altérations pathologiques de l'œil. Le plus souvent on est obligé de renoncer à l'extraction du cristallin.

Hémorrhagie rétro-choroïdienne. — Cet accident, que rien ne permet de prévoir, est heureusement très rare, mais c'est le plus redoutable en raison de la perte immédiate et complète de la vision qu'il détermine le plus souvent. Il se produit aussitôt après l'extraction du cristallin ou dans les 48 premières heures et se manifeste tout d'abord par une issue

ACCIDENTS ET COMPLICATIONS DE l'OPÉRATLON 317

lente du corps vitré, qui ne s'arrête que lorsque la totalité de ce liquide est expulsée ; puis le corps ciliaire et les membranes oculaires apparaissent dans la plaie suivis d'un écoulement sanguin continu que J'énucléation seule réussit parfois à arrêter. Dufour a conseillé l'injection immédiate de morphine à la tempe pour arrêter l'hémorrhagie ; Darier a proposé de lui substituer l'apomorphine. On ne peut, en tous cas, compter sur ces moyens pour arrêter sûrement l'hémorrhagie. Il faudra néanmoins y recourir et engager le malade à ne faire aucune contraction palpébrale et aucun mouvement de la tête. Si l'hémorrhagie ne s'arrête pas, il sera de toute nécessité de recourir à l'énucléation.

Les complications sont devenues de plus en plus rares, depuis que l'on sait quelle en est la cause et que, par l'asepsie ou l'antisepsie chirurgicale, on est parvenu à en réduire considérablement la fréquence. Mais, en dehors de ces complications septiques, il en est qui ne relèvent pas d'une infection opératoire. Nous ne reviendrons pas sur la hernie de l'iris dont nous avons déjà parlé. Des phénomènes glaucomatenx se développent parfois chez les opérés de cataracte dans les premières semaines qui suivent l'opération; ils paraissent un peu plus fréquents après l'extraction simple. On les combattra par les myotiques {ésérine, pilocarpine) et on ne recourra à l'iridectomie ou aux sclérotomies que si les myotiques sont impuissants. ( n évitera souvent ces complications en évitant d'instiller de l'atropine chez des malades dont la tension oculaire est un peu suspecte.

Les complications septiques sont des plus variées: elles peuvent se limiter à la plaie, à l'iris ou au corps ciliaire, ou atteindre la totalité du contenu intraocu-

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laire. Quelle que soit son extension, l'inflammation microbienne se traduit toujours par des phénomènes douloureux plus ou moins violents; la panophtalraie,ou suppuration totale du globe, débute dans les deux ou trois premiers jours qui suivent l'opération. Au contraire, l'infection limitée à l'iris qui constitue une infection atténuée peut s'observer jusqu'au dixième ou douzième jour, tant que la cicatrisation de la plaie cornéenne n'est pas complète. Nous avons insisté sur les précautions à prendre pour éviter ces complications septiques. Dans le plus grand nombre des cas, ils devront être attribués à une faute de l'opérateur; mais il y a cependant quelques cas qui ne peuvent lui être imputés. Le traitement de l'infection au début consistera dans les lavages avec une solution antiseptique faible et dans l'injection sous-conjonctivale de sublimé au 1/2000. S'il existe un point d'infection cornéenne ou sclérale, on le cautérisera superficiellement avec le galvano-cautère. On instillera de l'atropine et on fora le pansement deux fois par jour. On peut de cette manière enrayer des infections légères ; mais lorsque la suppuration a déjà atteint le vitré, on ne peut avoir qu'un bien faible espoir délimiter l'infection et de conserver l'œil. La panophtalmie étant le plus souvent causée par une infection streptococcique, on pourra essayer de l'injection sous-cutanée de sérum de Marmorek. Boucheron a proposé l'injection de sérum antistreptococcique pour prévenir les complications ; mais la démonstration pratique de l'efficacité préventive ou thérapeutique de cette injection, dans le cas de panophtalmie, reste à faire. Comme elle est sans danger et qu'elle ne présente que les petits inconvénients de toute injection de

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sérum (urticaire, arthralgies, etc.), nous n'hésiterions pas à y recourir dans le cas d'infection commençante. Lorsque la panophtalmie a éclaté, Ténucléation en est le seul traitement rationnel.

Occlusion pupillaire- — Certaines infections iriennes, consécutives à l'opération de la cataracte, déterminent une occlusion pupillaire par suite des exsudations fibrineuses qui se produisent dans la pupille. Lorsque, après un temps variable, mais en général assez prolongé, les phénomènes réactionnels ont complètement disparu, on peut chercher à créer un orifice dans la membrane opaque formée par l'iris et les exsudais. C'est plus particulièrement dans ces conditions que l'on applique Viridotomie ou Virito-edomie de De Wecker.

Les instruments nécessaires pour les deux opérations sont le blépharostat, la pince à fixation, un couteau triangulaire, un couteau de De Graefe, une pince à iridectomie, les pinces-ciseaux de De Wecker et la spatule.

Pour l'iridotomie, on fait une incision linéaire de 5 à 6 millimètres au niveau du limbe ; on enfonce la branche aiguë de la pince-ciseaux de De Wecker à la périphérie et en arrière de l'iris, tandis que l'autre branche pénètre dans la chambre antérieure audevant de l'iris. On ferme alors d'un coup sec les deux branches de la pince-ciseaux, et on retire l'instrument.

Si l'on craint que cette simple incision ne soit pas suffisante, on a recours à l'irito-ectomie. Après avoir fait la kératotomie avec le couteau triangulaire, on fait, avec le couteau de De Graefe, une incision irienne parallèle à la kératotomie; puis, avec les pinces-ciseaux, on fait deux incisions qui se rejoi-

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gnent par leur extrémité et qui, avec la première, circonscrivent un triangle de tissu irien que l'on enlève avec la pince.

opérations secondaîr^es.

Dans un très grand nombre de cas (30 à 40 0/0), et quelque parfaites qu'aient été les suites opératoires, il persiste, après l'extraction du cristallin, des opacités plus ou moins épaisses dans le champ pupillaire pouvant gêner, à un degré variable, la vision. Ces opacités, auxquelles on donnele nom de cataracte secondaire, se produisent au niveau de la capsule postérieure, souvent même dans son épaisseur. Quatre à cinq semaines après l'extraction du cristallin, on peut déjà se rendre compte de l'obstacle qu'elles apporteront à la vision, et c'est à ce mo ment que certains auteurs (Knapp , Gama Pinto); conseillent, à juste raison, d'intervenir. Dans quel ques cas plus rares, la capsule cristallinienne posté rieure s'opacifie tardivement, et la vision, très satis faisante aussitôt après l'opération, devient, après quelques mois, de jour en jour, moins parfaite. '

C'est pour prévenir cette cataracte secondaire tardive que l'on a proposé de faire systématiquement, chez tous les opérés de cataracte, la discission préventive de la capsule postérieure. Nous pensons qu'il y a là quelque exagération, et qu'il sera toujours possible de faire la discission capsulaire lorsque l'opacité se sera développée.

L'avantage qui résulte de ces opérations secondaires au point de vue de l'acuité visuelle est si considérable dans le plus grand nombre des cas, les chances d'insuccès sont si minimes si l'opération est