I. — Cystites non tuberculeuses

Indications. — Les cystites non tuberculeuses sont d’origines très variées; les microbes qui les déterminent sont le colibacille le plus souvent, le staphylocoque, le streptocoque, le gonocoque et d’autres microbes divers ptus rarement, ces microbes pouvant aborder la vessie soit par l’urètre, soit par l’uretère, lorsqu’ils proviennent d’une suppuration rénale, soit par les voies sanguine ou lymphatique, soit par une fistule vésicale quelconque.

Or aucune indication thérapeutique n’est à tirer de la connais- .sance du microbe, des conditions dans lesquelles s’est faite l’infection, de la connaissance de la cause de la cystite en un mot.

I^ai contre, il est de la plus liaute importance de savoir reconnaître. 1“ s il existe des lésions concoïnitcintes des voies uvinaives ou des onjanes voisins de la vessie, et, d’autre part, 2° de distinguer à quelle variété clinique de cystite l'on a affaire. C’est en eifet d’a[)rès ces deux notions que l’on instituera le traitement de la cystite susceptible d’élre modifié d'après les résultats qu'il fournira.

A. Existence de lésions concomitantes. — On devra tout d'abord se rendre compte si la cystite est sous la dépendance d’une lésion des voie.s urinaires ou d’un organe du voisinage : rétrécis- ■sernenlsde l’urètre, hypertroiibie de la prostate, tumeur, calcul ou .Maladies urinaires. iv

2îÜ

coi-p.s étranger vésical, listules vésicales, intestinales ou purulentes, alFeclion rénale, all'ection inflammatoire périvésicale, dont la plus fréquente est la salpingite.

Si une de ces lésions existe, on devra commencer par la traitei'. L’existence d’une cystite même aiguë n’est pas une contre-indication à une opération ([ui débarrassera le malade d’une afl'ection qui entretient la cystite. L'urétrotomie ou la dilatation pour un rétrécissement de l’urètre, une lilhotrilie, une prostatectomie, une ablation de tumeur seront souvent le meilleur moyen de faire céder des |)liénoniènes de cystite. 11 faut bien connaître également l’influence réflexe du rein sur la vessie, une affection rénale pouvant donnera une cystite une acuité de symptémes qu’elle n’aurait pas sans cela.

D’autre part, la cystite sera traitée comme il va être dit.

1). Variétés cliniques des cystites. — L’existence d’une lésion quelconque pouvant influer surla cystite étant écartée, on examinera à quelle variété clinique de cystite on a affaire. On peut se trouver en présence des vaiiétés suivantes :

•1° Cystite aiguë. — Elle se caractérise par la ti iade symptomatique classique, fréquence des mictions avec besoins impérieux, se renomclant suivant l’intensité de la cystite toutes les vingt, dix ou même cinq minutes, aboutissant quelquefois à la fausse incontinence, douleurs pendant toute la miction, mais surtout à la lin, pyurieplus marquée également à la fin de la miction, acccompagnée parfois d’hématurie légère. Dans ces cas, la capacité vésicale est fort réduite, et souvent en même temps la vessie s’évacue incomplètement.

Ces phénomènes, apparus brusquement, ont tendance à s’atténuer peu à peu sous l’influence d’un traitement approprié, et l’on peut dire que la cystite dans ce cas est aiguë non seulement dans sa symptomatologie, mais encore dans sa durée, qui n’est que passagère pour peu qu’elle soit traitée.

2° Cystite chronique tolérable. — Elle succède à la cystite aiguë ou bien a|tparaît d’emblée avec les caractèi-es (pii lui sont propres ; les symplùmcs sont les mêmes que dans la cystite aiguë, mais tirs atténués ; les besoins mictionnels se feronl sentir toutes les heures au plus, les douleurs seront très atténuées, et la capacité vésicale sera de 100, 1150 grammes.

Le pyurie, dans cette forme chroniipie, peut revêlirun aspectspécial ; les urines sont gluantes, filantes, visqueuses; c'est le catarrhe de la vessie résultant de la transformation . ammoniacale des urines ; souvent il y a |)iécipitation des phosphates qui augmente le dé|M’)t des urines. Enlin la rétention incomplète d’urine est la rt’gle.

INDICATIONS, — VESSIK. — CYSTITJ2.S.

plus ou moins acccntucc suivant les cas. La macclie d(! cette cystite est esseutiellemout clu'onifjue, avec allecuative d amélioration et d aggravation sous riniluence d’écarts de régime ou d irn|)rudence.

3° Cystite chronique intolérable. — Elle l'ésulto de la prolongation d une cystite aiguë ou chronique non traitée et surtout mal traitée.

Les symptômes sont ceux de la cyslite aiguë, (luelquefois portés au maximum; mais, au lieu de tendre à s’améliorer sous t’influence des traitements, elle persiste. En somme, la cystite est aiguë par ses symptômes, chronique par sa marche. C’est dans cette variété de cystites que les douleurs sont les plus intenses, correspondant à des besoins d'urinei' subintrants.

4° Cystite membraneuse. — L’expulsion de membranes caractérise ces variétés; je dis ces variétés, car il en est deux formes; une forme dans lacjuelle re.xj)ulsion de membranes s'accompagne de phénomènes aigus et d’accidents infectieux quelquefois graves, correspondant à une mortitication septique de la paroi vésicale, une autre forme où les symptômes sont plutôt ceux de la cystite chronique et dans laquelle les membranes résultent d’une nécrose super^ ficielle de la muqueuse vésicale avec exsudats fibrineux.

Cystite hématuriqne. — Dans celle-ci l’hématurie constitue le symptôme capital. On peut la rencontrer soit dans la phase aiguë, et alors la thérapeutique est la même que celle des cystites aiguës ; soit dans les cystites chroniques, et alors il s’agit de la formation de petits fx>lypes donnant lieu à des hémorragies.

il est complètement inutile d’établir une distinction entre ce que l'on décrit sous le nom de cystite du col et cystite du corps. iNi l'anatornie pathologique, ni la symptomatologie, ni la thérapeutique n'autorisent une semblable division.

Traitement. — Ceci étant, voici les règles qui doivent présider aux traitements des cystites.

1" Cystites aiguës. — La thérapeutique de ces cystites doit chercher ; 1" à calmer les douleurs ; 2“ à diminuer la conge.stion du côté de la vessie ; 3o à modilier la composition des urines de façon a les rendre moins irritantes pour la ve.ssie ; 4” k modifier la vessie enllammée en tenant compte de ce l'ait(|ue son inflammation la met dans lin état de contracture que la moindre mise en tensicin réveillera en même (emps qu'elle accroîtra la congestion et l'iritlamrnation.

n. Lks i.oci.ei ms siaioxr cvcmées par les compresses chaudes laudanisees appliquées sur l’hypogastre, par des lavements laudanisés ■ et nnfipyrinés, ou avec du chloral :

Antipyrine Laucliinnm Eau

2 à 4 grainmcp.

X à XV gouües.

GO graimne.s.

(ililoral

Jaune d’œur.

Lait

Eau

5 grainines N» 1

50 grainines, 50 grannnes

par les supposiloires :

l'jxtraiL de belladone

Extrait d'opinin

Extrait de jnsquianie tieurre de cacao

par les injections de morphine.

D'autre part, tout ce qui peut diminuer la congestion vésicale agira favorablement sur la suppression des douleurs.

b. On décongestionnera i.e petit bassin par la mise au repos du malade, sans qu’il soit nécessaire de le garder au lit, ce qui augmente plutôt la congestion du bassin ; l’observation d’une hygiène sévère : éviter toute fatigue, tout refroidissement, toute excitation génésique; l’abstention des aliments et boissons e.xcitants : mets épicés, sauces, gibier, crustacés, thé, café, boissons alcoolisées, et surtout par les grands bains ou à leur défaut les bains de siège. Enfin la constipation sera soigneusement combattue.

c. On agira sur les urines de façon a les rendre moins irritantes, d’une part en modifiant leur concentration, d’autre part en diminuant leur acidité. Dans les cas trèsaigus. Usera utile de mettre le malade au régimelacté absolu ; dans touslescas, on conseillerale laitcomme boisson. D’autre part, on fera prendre au malade des tisanes diurétiijues, chiendent, queues de cerises, réglisse, orge, graine de lin, lactose (.50 grammes par litre). On se trouvera bien de faire absorber des alcalins, si l’on constate ([ue les urines présentent de l’acidité : bicarbonate de soude, 5 à 8 grammes par jour ; benzoate de soude, Os’’,bO à 4 grammes; eau.x minérales alcalines. Vichy, Dougues, Vais. Si, au conti aire, les urines tendaient à l’alcalinité, on donnerait l’acide benzoïque à la dose de 05‘’,50 par jour, ou l’urotropine (IB^bO à 2 grammes).

Les anliseptiques urinaires, urotropine, salol, les eaux d’Evian, Vittel, Oontrexéville, sont plutôt contre-indiiiuésà cette période.

(1. Enfin ON CHERCHERA a modifier la vessie ENFLAMMEE et à lu désinfecter ; mais, point cajiilal, il faut aijir sur elle sans lui faire éprouver la moindre tension ; car, sous rinlluence de 1 intlammatioii, elle est en contracture, et tout ce qui agira jiour la distendre aug-

I aa Os'', 01

3 grammes.

INDICATIONS. — VESSIE, — CYSTITES.

nicntera la douleur, par suite la contracture, la congestion et rinllannnation. Les lavages doivent donc être proscrits d'une façon absolue. C’est par les instillations qu’il faut agir.

Ces instillations seront faites dans la vessie môme, non pas dans la région prostatique, car elles seraient beaucoup plus douloureuses, au moyen de l’instillaleur à boule suivant les règles ou au moyen de la sonde qui aura servi à évacuer la vessie.

La substance qui donne les résultats les meilleurs est le nitrate d'argent. On l'emploiera à un état de concentration variable suivant la réaction produite. Toute instillation est douloureuse ; mais, dans quelques cas, l'intensité, la prolongation de la douleur sont des indications à diminuer la concentration du liquide. On commencera en principe par la solution à 1 p. 100, dont on injectera XX à XX.X gouttes, et même davantage. Si elle est mal supportée, on emploiera une solution à 1 p. 200 ou t p. 300. De toute façon, à mesure que l’affection s’améliorera, on augmentera la concentration et progressivement on emploiera des solutions à 1 p. 50, 1 p. 30,

1 p. 25. Une injection de morphine, un grand bain pourront être utiles pour calmer les douleurs produites parles instillations.

D'autres sels pourront être utilisés soit parce que le nitrate d’argent ne paraît pas donner d’effet, soit parce qu’il est trop douloureu.\ ; on a conseillé le protargol (1 p. 10), le collargol (1 p. 100 ou 1 p. 50). Ce dernier sel aurait l’avantage d’être indolore.

Ces instillations seront fuites tous les deux jours seulement.

A I..V pÉnioDE DE DÉcaoiss.\NCE de la cystite, on pourra adjoindre aux prescriptions précédentes les balsamiques, absolument contreindiqués à la phase aiguë. On donnera le santal (1 gramme en capsules), la térébenthine (1 gramme en capsules), la terpine (50 centigrammes enpilulesde 10centigrammes),le goudron (eau de goudron 5 p. 100, ou bien 0s‘',50 en pilules), la tisane de buchu (60 grammes par litre en décoction), à'uva ursi (20 grammes par liti'e).

On pourra employer les balsamiques sous forme de sirop, sous forme de capsules, ou encore sous forme de pilules, par exemple :

Ti'i-i'hcnl liinc (le Venise J

E.xlrail de quinquina ( 0"'-'10.

Magnésie calcinée Q. S.

Pour une pilule ; 1 à G par jour.

ou bien :

lienzoate de soude

'l’i'Ti'dienIhine de V(udse Goudron de Norvège. . .

Pour une pilule ; G à 8 i)ar jour.

MARION. — ÏIIÉHAPEUTIQÜE URINAIRE,

OU bié» ;

Tei'pini)

Poiiilri' (le l■('•f'lissc

Pour une j)ilule : 6 à 8 par jour.

I âa OK'', 10.

D'autre part, à ceUo [>6riodo, les instillations pourront être supprimées et remplacées par des lavages semblables à ceu.v que l’on emploie dans la cystite chronique; il s’agit alors d’arriver à la désinfection comi>lèto et progressive de la vessie, qui est encore infectée, mais qui n’est plus enflammée.

20 Cystites chroniques tolérables. — Dans cette forme, la médication calmante n’a plus sa raison d’être, car les douleurs sont en somme très modérées. Par contre, les règles de l'hygiène formulées à propos des cystites aiguës conservent toute leur importance, et c'est souvent à la suite d'une infi'action à ces règles que l’on verra une cystite chronique en décroissance reiu’endre de l'acuité, ün n’obligera pas les malades au régime lacté, mais leur nourriture sera soigneusement surveillée et, comme boisson, le lait aura toutes les préférences.

On s’attachera surtout à modifier les urines et à désinfecter la vessie; en même temps il sera bon de chercher à relever l'état géné-

ral souvent très déprimé.

On modifiera les urines d’une part en les diluant au moyen de boissons diurétiques, et pour cela on conseillera plutôt les tisanes que les eaux minérales. Ces tisanes sont celles déjà énumérées a propos des cystites chroniques. C.ependant les eaux de Vittel, (’iOntrexéville, Evian, Martigny, Capvei’n, employées d une façon modérée, peuvent ne pas être nuisibles pour la vessie. D’autre part, on modifiera également les urines dans leur réaction ; elles sont le plus souvent alcalines, et c’est pouniuoi dans ces cas les alcalins et les eau.x alcalinisées sont tout à fait contre-indiqués ; on donnera l’acide benzoïque (50 centigrammes par jour), ou 1 urolropine (1 gramme à 3 grammes). Enfin on s’elTorcera de modifier encore les urines en les charg(!ant de substances médicamenteuses pouvant agir sur les parois vésicales, — tous les balsamiques énuméré.s plus haut trouveront leur emploi . — ou de substances antiscpticpies, salol (2 à 4 gi'ammes par joui’), urolropine.

La désinfection de la vessie se lera, en cas de cystite chronique, au moyen d'injections; celles-ci sont bien supportées parce que la vessie n’est [»as en état de contracture, et elles ont l’avantage d agii sur toute l’étendue de la mu(|ueuse vésicale. Ces injections réalis(‘l'ont un véiilabb! lavage de la vessie qui la débairasst'ra des glaii’cs

INDICATIONS. — VESSIE. — CYSTITES. :2:)I

el (lu pus quelle contient et agira également suc ses parois comme aniiseplique.

Pour bien pratiquer un lavage, on emploiera une sonde en gomme de calibre assez fort, afin que le courant à l'aller et au retour soit assez vif, de façon à entraîner le pus vésical. Le lavage sans sonde doit idre proscrit ; il faligue pluüU la vessie sans mieu.v la débarrasser rpi une miction. L'injection sera pratiquée de préférence à la seringue, qui permettra de produire un courant violent et de percevoir le moment où la vessie remplie suflisaminent va entrer en distension. Lue .seringue de 100 ou loO grammes d’un modèle quelconque, pourvu qu’elle soit stérilisable, peut être employée. Est particulièrement àrecommander la seringue deOentile, contenant 100 grammes, et dont les dimensions permettent à l’opérateur delà remplir d’une seule main. En bock laveur peut également être utilisé; il sera même ]ilus commode -lorsque ce sera le malade lui-même qui pratiquera ses lavages ; on adoptera alors au caoutchouc de ce bock un robinet à trois voies de Ducbastelet, qui facilitera beaucoup les manœuvres.

Quand on utilise la seringue, voici comment il faut procéder pour réaliser un bon lavage de vessie. On pousse dans la sonde, d'un coup de piston brusque, une petite quantité de liquide, eu égard à la capacité vésicale, 50 ou 80 grammes pour une capacité de tOO à 150 grammes, et aussitôt on enlève la seringue pour laisser écouler le liquide ; on aura soin de ne pas le laisser écouler complètement, afin d'éviter à la vessie la contraction finale, qui la faligue toujours. Aussi, avant que le liquide soit ressorti complètement, on injectera de la même manière une nouvelle quantité de liquide, et ainsi de suite. On a pour but, en procédant ainsi, de ne pas mettre la vessie en tension, de produire dans sa cavité un remous qui détacbe et entraîne les mucosités et le pus. Le lavage sera continué jusqu à ce ([ue le liquide ressorte clair et, lorsque la vessie sera nettoyée, on pourra laisser un peu de li(pndo en contact avec les parois pendant quebiues instants; la vessie sera ensuite évacuée, puis la sonde retirée.

Si 1 intection est considérable, on pratiquci-a plusieurs lavages par jour, surtout si en môme temps il existe delà rétention incomplète. Dans les cas ordinaires, un lavage tous les jours ou tous les deux jours suffit. La réaction vésicale, l’effet du traitement indi([uemnt s’il faut augmentei- ou diminuer la fréquence des lavages.

Les liquides (pie l’on ijout employer seront trfîs variés :

Le nitrate d’argent est encore, pour les cystites cbroniipies, une des meilbiures substances; on l’emploiera on .solution à 1 p. 2000, I p. I 000, 1 p. 500, suivant la lolérance du malade; et même, lor.s(pi(>

l'on aura cm|)loyé pour nolloyer la vessie une anire solulion, on pourra laisser pendant quelques instants un peu d’une solution de nitrate d’argent au contact de la vessie ; pour cela, on pourra alors élever le litre de la solulion à 1 p. 200. Cerlaines vessies supportent mal le ni I rate d’argent, qui doit être rem])lacé par une autre substance.

L’eau boriquée boratée suivant la formule :

Acide borique i() graiiiiiies.

Biborate fie soude 5 grammes.

Eau 1 litre.

est une des solutions les mieu.v supportées et les plus employées.

L’injection d’une solution de permanganate de potasse à 1 p. 5000 donnera des résultats dans certains cas ; on pourra élever progressivement le titre à 1 p. 2 000 et même à 1 p. 1 000.

Comme autres solutions, on pourra aussi utiliser le protargol à 1 p. 500, l’oxycyanure de mercure à 1 p. 4000.

Tous les lavages seront faits avec des liquides tièdes, jamais très cbauds, ces derniers excitant la contractilité vésicale.

Quelquefois, après guérison apparente d’une cystite, les urines étant devenues absolument claires, le malade ne souffrant plus, il pei'siste de la fréquence des mictions; cette fréquence est le fait soit d'un état nerveux qu’il faudra soigner, soit d’une altération persistante de la muqueuse vésicale que l’on modiliera par les instillations de nitrate d’argent.

D’autres substances peuvent être encore employées, non plus en lavages, mais en injections abandonnées dans la vessie, après que celle-ci aura été préalablement nettoyée : le goménol en solulion huileuse à 20 p. 100, l’iodoforme en solution dans la vaseline liquide à 4 p. 100, l’iodoforme associé au gaïacol suivant la formule :

lodolorme 1 graimno.

Gaïacol liquirle 5 grammes.

Huile do vasf.dino stérilisée 100 grammes.

Ce sont en même temps des injections antiseptiques et calmantes. 11 sera bon de modifier de tempsen temps les solutions employées en utilisant celles ([ui sont le mieux supportées par les malades, dont la susceptibilité est assez variable.

l'in terminant, ajoutons que dans ceidains cas on j)ourra se trouver bien de l’ii'rigalion conlinueau moyen desondes à doubles courants. Dans (juel(|iies cas, elle réussit là où ont échoué les injections.

5® Cystites chroniques intolérables. — Dans ces cas, tous les li-ailementsonl échoué; les soulfrances du malade .sont continuelles ;