II. - La déchloruration

Rétention chlorurée. — Ün savait depuis longtemps que le rein malade remplit imparfaitement son rôle et permet l’accumulation dans l’organisme des produits toxiques qu’il n’élimine plus qu’incomplètement. Les nombreux travaux faits à une époque récente sur l’exploration des fonctions rénales par le bleu de méthylène, l’iodure de potassium, la phlorizine, la cryoscopie, etc., avaient précisé les circonstances, les formes cliniques des néphrites au coui'S desquelles se produisent les troubles de la perméabilité. Mais ce sont les travaux de l’un de nous (|ui, mettant en lumière l’importance toute spéciale d’une des substances retenues au cours des néphrites, le chlorure de sodium, ont conduit à montrer le rôle du sel dans la I)athogénie de l’œdème hrigh tique.

« Les substances non éliminées s’accumulent dans les tissus, en attirant l’eau nécessaire à leur dilution; car, en vertu des actes régulateurs, les substances retenues, en particulier les cIiIoiuihîs, ne |)euvent séjournei' dans l’oi^ganisme que diluées à un certain degré.»

Se fondant sur cidte conception de l’cedème, Widal et Lemierre ont mis hors (te doute le rôle (h; la rétention du chlorure de .sodium dans la néphrite parenchymateuse : ils ont montré (lu’on |)ouvait faire disparaîtie et reparaître à volonté l’anasarciue chez ces malades en les déchlorurant et en les chlorurant alternativement; ils ont en

NÉPHRITES. — DÉCHLORURATION.

outre tiré les conséquences pratiques de leur démonstration en introduisant dans la thérapeutique la cure de déchloruration, dont ils ont montré les ell’ets bienfaisants.

11 suffit, pour comprendre la signification réelle de la rétention chlorurée, d’interpréter les faits à la lumière de la théorie du mécanisme régulateur de la composition dusang(l) : les milieu.': intérieurs de l’organisme tendent incessamment vers une composition chimique et moléculaire, une concentration par conséquent, uniforme; le sang est le miroir fidèle de cette régulation humorale : on sait que sa composition, sa concentration, son alcalinité ne varient que dans d’étroites limites etqueles variations sontgénéralement temporaires. Le rein, à l’état normal, joue le rôle principal dans le maintien de cet équilibre. Mais, dès que son fonctionnement est troublé et qu’il ne suffit plus à sa tâche, les émonctoires vicariants entrent en jeu et s’efforcent de le suppléer; le sang déverse les substances retenues en e.xcès dans les tissus, où elles s’accumulent en attirant l’eau nécessaire à leur dilution, car, en vertu des actes régulateurs, elles ne j)euvent séjourner dans l’organisme qu’à un certain taux de dilution. Les molécules en excès qui pénètrent dans les liquides interstitiels provoquent un appel d’eau chlorurée qui augmimte le volume de ces derniers, et l’équilibre moléculaire se rétablit ainsi, au prix de 1 infilti'ation des tissus. C’est le préœdème, l'œdème histologique, l’œdème véritable ne semblant pouvoir se produire que grâce à l’intervention de certaines causes vasculaires, nerveuses, etc., encore mal déterminées.

On comprend ainsi la signification véritable de l’œdème, qui doit être considéré comme un acte de défense vitale.

Toutes les substances retenues n’ont naturellement pas un rôle équivalent; celui des chlorures est primordial ; ils doivent à la petitesse de leurs molécules, à leur abondance dans l’organisme, de constituer larnonnaiedc ses échanges, l’élémentessentiel du maintien de son équilibre osmotique, si bien que tout déplacement d’eau s'accompagne d’un déplacement de sel et réciproquement.

Nous n’avons envisagé jusque-là (|ue l’hypothèse d’une rétention chlorurée pai- défaut de perméabilité rénale : les chlorures (|uelerein ne lais.se plus filtrer sont, à mesui'e (lu’ils s’accumulent dans le sang, rejetés dans la circulation interstitielle, toujours à l’état de dilution suivant les lois de l’éciuilibre osmoti(iuo. Mais la i-étention par imperméabilité rénale n’est [)as la seule (|u’on puisse imaginer: on conçoit que, par des mécanismes divers, les chlorures i)uissent être primiti-

(1) Cit. Achaiid, (.0 mécnnisnio réguInlBUi' du l« coiiiijosition du gniiif (Pre.ise méd., 1901). — l.<KptR, Thèse do l'aris, 1903.

10 ACIIARD ET PAISSEAU. — THÉRAPEUTIQUE RÉNALE.

veinent retenus clans rinlimilé des tissus et y déterminer un appel d’eau; c’est la théorie tissulaire de la rétention, théorie défendue par l’un de nous, et en faveur de laquelle on peut invoquer de nombreu.v arguments tirés de la physiologie pathologique des néphrites et les expériences de Castaigne. 11 est des cas d’ailleurs où cette rétention n’a plus rien à voir avec le fonctionnement du rein ; on ne doit pas oublier qu’elle est, dans tous les cas, le témoin obligé de toutes les rétentions d’eau cjui se font dans l’organisme et que toute hydropisie entraîne la rétention d’une quantité de sel proportionnée à son volume.

En résumé, lorsqu’il existe en un ou plusieurs points de l’économie une cause de rétention en vertu de laquelle la quantité de chlorures qui pénètre dans l’organisme excède celle qui en sort, l’état d’hyperchloruration est constitué, et il en résulte une pléthore hydrosaline, locale ou générale, cjui débute par l’imhibition histologique des tissus, décelable seulement par la balance, et aboutit à l’œdème quand il s’y joint une série de conditions vasculaires, circulatoires, interstitielles, qui sont encore le point obscur du mécanisme immédiat de sa production.

On a vu que l’œdème, envisagé du point de vue de la pathologie générale, devait être considéré comme un processus défensif : il immobilise hors de la circulation des substances nuisibles ; en outre, le chlorure de sodium qu’il renferme diminue peut-être les effets de certains poisons endogènes, en raison de son rôle antitoxique, et on a pu dire de lui, lorsqu’il se produit dans le tissu conjonctif périphérique, qu’il était providentiel.

Est-ce à dire qu’il n’ait que des avantages? En réalité, cette réaction de défense, comme bien d’autres en pathologie, peut dépasser son but et se retourner, et se relourne même le plus souvent, comme il airive, contre l’organisme. C’est même surtout par ses méfaits que l’œdème est connu.

Si les œdèmes périphéri(]ues ont des inconvénients moins immédiats, il est superflu d’insister sur les accidents (|ui incombent aux œdèmes viscéraux, ou même seulement à la pléthore hydrémiqne, dont l’hyiierchloruration générale esl la cause : hypertension artérielle, dys[tnée simple ou à ty|>e de Cheyne-Stokes, troubles cérébraux, digestifs, œdème du rein qui aggrave son imperméabilité, etc., sans com|)tei' les cas pai ticuliers de rétention chlorurée sans rétention corres|)ondanle d’eau, signalés pai‘ Ambard et Ileanjard sous le nom de rétention chlorurée sèche, et dont les effets sont encore tout à fait indéterminés.

C’est dire que l’état de rétention chlorurée et l’œdème qui en est

ISTÉPHRITES. — RÉTENTION CHLORURÉE.

la conséquence principale comportent l’indication primordiale de débarrasser l’organisme du sel et des autres produits de rétention lo.Kique qui l’encombrent.

C’est ce qu'on s’efforçait d’obtenir autrefois en évacuant ces œdèmes quand cela était possible, en diminuant l’apport des produits nuisibles par le régime lacté, en stimulant la fonction rénale à l’aide des diurétiques, en aidant aux évacuations intestinales par les purgatifs.

1- — l’oiyurie et décharges chlorurées provoquées parla déchloruration (néphrite chronique).

On sait comment la précision apportée dans l’étude des rétentions par la connaissance du rôle principal joué par les chlorures a permis à Widal dagir plus spécialement sur ceux-ci. On conçoit, en effet, qu en restreignant 1 introduction du sel chez les malades on restreint en même tenqis les accidents tjui se produisent par son iritcirriédiaire.

Restriction des chlorures. — Strauss avait pensé qu’il pour- I ail être utile de provoquer la chloruric par les diuréti(|ues et de jirescrire un régime pauvre en sel. .Mais ce sont surtout Widal et Lemierre fini ont introduit la déchloruration dans la théra[)cuti(|ue des néphrites. Ils ont en outre obtenu par la déchloruration un effet bien plus actif qu on n aurait pu le supposer et vu, sous son influence, se

produire de la polyurie, des débâcles chlorurées el la résorplion des œdèmes ; ils oui encore montré ([ue les diuréliques agissaient à la façon de médicaments déchloruranls et (pie le régime lacté devait une partie de ses ed'els à sa pauvreté relative en chlorures.

Ainsi, grâce à la déchloruration, phénomène inverse de l’hyperchloruration, el ([ui se trouve réalisée cpiand le bilan des chlorures, dosés à l’entrée et à la sortie, se solde par une déperdition, et que ralimentalion déchlorurée est un des meilleurs moyens d’obtenir, on peut voir le volume des urines augmenter dans des projiortions considérables, les œdèmes se résorber et s’évacuer, ce qui se traduit parleur disparition el la chute du poids. En même temps s’atténuent ou disparaissent la dyspnée, certains troubles nerveu.x dépendant peut-être de l’imprégnation chlorurée. Widal a également considéré la diminution de l’albuminurie comme une conséquence de la déchloruration. Mais il semble que son action à cet égard doive être regardée comme inconstante el même douteuse, car elle paraît dé[)endre bien plus de l’amélioration générale du fonctionnement du rein.

Inconvénients de la déchloruration. — Malgré ces elfets si remar(|uables, on a opposé au régime déchloruré un certain nombre de critiques.

On lui a reproché tout d’abord son action inconstante : il n’est pas douteu.x qu’il existe un certain nombre de cas négatifs où, malgré la suppression du sel, l’œ'dème persiste et reste stationnaire ; il semble qu’alors la déchloruration ne se produise pas. Mais on comprend très bien que la cause qui retient les chlorures soit assez puissante j)our empêcher ceux qui se trouvent déjà dans l'organisme d’en sortir; la perte n’excède pas suflisaniment la recette, et les hydropisies persistent. Même dans ces conditions où le régime n’a |)as d’elfet curatif, son action est encore utile, car il empêche les accidents de s’aggraver et maintient les œdèmes à l'état stationnaire, ou du moins il ralentit leurs progrès, ce qui démontre seulement ([u’il peut ne pas suffire de (hîchlorurer les aliments ]tour déchloriirer le malade et (pi’il est alors nécessaire d’accélérer la sortie du sel d’une fa(;on |)lus active par d’autres moyens d('‘jù depuis longtemps usités.

Il sendde, d’ailleurs, en (‘e ([ui concerne les né|»hrites, (]ue les causes rénales n’enlrainent i>as les rélenlions les plus durables ni les |ilus intenses ; on voil le |ilus souvent, dans les né|»hrit('s, les hydro|)isies s(; résorber c.omplètemenl sous la seule influence de la [u ivation du sel alimenlaiia! ; les réhmlions rénales paraissent ainsi moins .serrées (|ikî les réhmlions d’ordre mécani(pie el circulatoire, contre les(|ii(dles le régime déchloruré échout! bien |)his souvent.

On |)eut donc admettre (jne, si ralimentalion déchlorurée n’arrive

NÉPHRITES. — INCONVÉNIENTS DE LA DÉCHLORURATION. 13

pas toujours à déterminer la résorption complète des hydropisies, elleapour ell'et minimum d’en arrêter les progrès, quels qu’en soient le mécanisme et le siège initial.

On s’est encore demandé, et cet argument est plus sérieux, si la privation prolongée de sel ne pourrait à la longue, par une déchloruration trop profonde de l’organisme, provoquer des accidents.

11 n'est pas douteux, en effet, que le chlorure de sodium ne soit une substance indispensable à l’organisme, un élément important de la plupart des humeurs et des tissus, régulateur par excellence de l’équilibre physico-chimique, protecteur des cellules contre l’action des poisons.

Cependant les inconvénients attribués à la suppression prolongée du sel sont bien moins sérieux qu’on n’aurait pu le supposer, et la généralisation dans la pratique des méthodes de déchloruration n’a point fait apparaître plus nettement l’albuminurie, la diminution de la résistance aux maladies, les troubles de l’état général dus à la déminéralisation de l’organisme et les autres griefs qu’on avait imputés au régime sans set.

C’est qu’en effet, si le sel est bien uil produit nécessaire à l’organisme et un élément physiologique de l’alimentation, il semble, d’après les physiologistes, qu’il n’est pas indispensable d’augmenter artificiellement la quantilé contenue dans les aliments naturels. 11 se pourrait fort bien que le besoin de sel fût non pas naturel, mais factice, et que te supplément habituel ne fût recherché par l’homme (fu’au même titre que le tabac et l’alcool par certains sujets. Condiment agréable, le sel ne serait plusqu’un objet de luxe alimentaire et ferait partie de ce .superflu dont l’habitude crée la nécessité.

Pour assurer le renouvellement des chlorui’es, il suffit que la ration quotidienne en introduise une dose très faible ; cette quantité néce.ssaire et suffisante n’excéderait pas, |)our Ch. Richet, 2 à 4 gi'ammes par vingt-(iuatre heures et jjourrait sans doute être encore abaissée; elle constitue une ration d’entretien ; tout le reste du sel ingéré, qui monte vers 10 à 12 grammes par jour avec nos habitudes alimentaires, est une ration do lu.xe, (jui, sans inconvénient pour un sujet sain, peut n’ètre pas sans danger pour un organisme malade.

Il no faut pas croire, en outre, (pie, sous l’iniluenco do la restriction du sel alimentaire, l’organisme puisseabandonncrfacilemcnt les chlonii'os qui lui sont nécessaii'os ; on sait (lue certains animaux d’eau douce conservent une chloruration bien supérieui'e à celle du milieu

dans lequel ils vivent(Uuinton) ; or, il eu estde même |)our l’oi-gauisme

humain, qui, .s’il reçoit pende chlorures, limite .sa peiic : des sujels e.xernpts de rétention et déchlorurés n’c.xcrètent plus (uiotidieiuiement

14 ACllARD ET PAISSEAU. — THÉRAPEUTIQUE RÉNALE.

que quelques cenligrammes de chlorures et n’en éprouvent aucun trouble appréciable, line dose minime de sel suftit donc, en pratique, pour assurer le renouvellement des chlorures indispensables, et elle est, dans les régimes décblorurés, représentée par la teneur naturelle des aliments en chlore au-dessous de laquelle il serait d’ailleurs bien dil'ticile de descendre. C’est cette dose qu’il suftit de ne pas accroître artificiellement pour satisfaire au.v besoins immédiats de l’organisme et au.x nécessités de la déchloruration.

Le seul effet qui ait été nettement constaté, à la suite d’une diète achlorurée stricte et prolongée, est la diminution de l’acidité chlorhydrique du suc gastrique, qui peut se traduire par des troubles sur lesquels nous reviendrons; mais, en réalité, les nécessités de la cure déchloruration n’exigent généralement pas une restriction de sel assez absolue et assez prolongée pour ne pas se concilier avec les nécessités physiologiques.

En résumé, la cure de déchloruration doit être considérée comme un traitement symptomatique qui ne supprime pas la cause de la rétention, mais en atténue les effets. Dans certains cas, son action est purement suspensive; dans d’autres, plus fréquents, elle suffit à débarrasser l’organisme de son excès de chlorures et lui permet de s’accommoder d’une façon plus ou moins durable à un certain degré de rétention chlorurée.

Cependant, on doit encore se demander si, pour obtenir la déchloruration de l’organisme, il est inditlërenl d’user de n’importe quelle catégorie d’aliments, en ne considérant que leur teneur en sel. Widal et , laval avaient préconisé comme un des grands avantages de leur régime celui de faire tolérer aux malades une alimentation plus substantielle, grâce à l’introduclion, en particulier, des aliments carnés. S’il en est ainsi dans certains cas et dans certaines conditions, il serait excessif de n’envisager ([ue la chloruration des divers éléments du régime des brightiques. La rétention des chlorures n’est j)as, il s’en faut, runique facteur des ti'oubles moi'bides occasionnés par les néphrites. Nous avons attiré l’attention sur l'importance et les conséquences de la rétention de l’urée (1), considérée en elle-même et comme le témoin d’autres rétentions azotées plus nuisibles encoi’e, et nous avons montré les résultats q>i’ou pouvait obtenii' de la diète d’azote : elle peut déterminer des débâcles d'urée, comparables iiux débâcles de sel (|ue détermine la restriction des chlorures. L’est à ces indications (pie correspond le régime glycoamylacé.

(I) Cil. Aciuiiii cl ü. I’aisskaii, KiHciilimi de l’urée dans l’organisnie malade (A’cm. iiiéil. 6 juillet l'JOi). — I’aisskau, Tlièse de l’aris, lOüC,

NÉPHRITES.